Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 319/2017

Miðvikudaginn 18. apríl 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 29. ágúst 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. maí 2017 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 28. nóvember 2015, vegna rangrar lyfjaávísunar og skorts á eftirliti með lyfjameðferð hjá geðlækni hans. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi greinst með geðhvarfasýki seint á X. áratug 20. aldar. Í framhaldinu hafi hann ítrekað verið lagður inn á geðdeild og ljóst að hann þyrfti á ævilangri meðferð með geðlyfjum að halda. Hann hafi fyrst verið undir eftirliti C geðlæknis, síðan D geðlæknis og þá E geðlæknis. Þar sem hann hafi verið á lyfinu Lithium hafi hann þurft að fara reglulega í blóðrannsóknir, enda þekkt að lyfið geti meðal annars valdið vefjaskemmdum í nýrum með langvarandi meðferð. Frá árinu X hafi kærandi verið undir eftirliti F, geðlæknis á göngudeild geðdeildar Landspítala [...], allt þar til F hafi hætt störfum vegna [...]. Aðeins í upphafi meðferðar hafi F látið gera blóðrannsókn en frá árinu X hafi hann ekki fylgst með þéttni lyfsins í blóði kæranda. Áður en F hafi hætt störfum árið X hafi hann ávísað tveggja ára birgðum af lyfinu Lithium til kæranda. Geðlyfin hafi kærandi tekið samviskusamlega samkvæmt fyrirmælum þar um. Seint á árinu X og í ársbyrjun X hafi hann verið orðinn mjög slappur af líkamlegum einkennum og leitað til heimilislæknis síns, G, sem hafi greint hann með Lithium eitrun. Þá hafi komið í ljós að skammturinn sem kæranda hafi verið ávísað af F allt frá árinu X hafi verið of stór. Kærandi hafi um sex ára tímabil tekið lyfið eftirlitslaust. Hann hafi hlotið af þessu varanlegar og mjög alvarlegar nýrnaskemmdir, þannig að hann sé nú með nýrnabilun á lokastigi. 

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um bætur með ákvörðun, dags. 29. maí 2017, á þeim grundvelli að skilyrði 2. og 3. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. ágúst 2017. Með bréfi, dags. 26. september 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. nóvember 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 10. janúar 2018, bárust athugasemdir lögmanns kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Þá bárust viðbótarathugasemdir frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 14. janúar 2018, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. janúar 2018. Með bréfi, dags. 20. febrúar 2018, barst viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 6. mars 2018, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. mars 2018. Viðbótargreinargerð, dags. 21. mars 2018, barst frá stofnuninni og var hún send lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. mars 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir aðallega kröfu um að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og viðurkenndur verði réttur hans til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna alvarlegs nýrnaskaða sem hafi leitt af ófullnægjandi eftirliti með lyfjameðferð hans við tvíhverfum lyndisröskunarsjúkdómi (e. bipolar aff. disorder). Til vara er gerð krafa um að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og lagt fyrir Sjúkratryggingar Íslands að taka nýja ákvörðun í málinu.

Í kæru segir að kærandi hafi veikst af bipolar sjúkdómi árið X og þurft innlagnir á geðdeild Landspítala til ársins X þegar jafnvægi hafi náðst í sjúkdómsástandi hans og lyfjameðferð. Eins og fram komi í greinargerð Landspítala hafi kærandi verið í eftirliti hjá E geðlækni frá árinu X–X en hjá G geðlækni frá árinu X–X. Eftirliti hans hafi hins vegar lokið með starfslokum G hjá Landspítala og ekki verði ráðið af gögnum málsins að með neinum hætti hafi verið tryggt að kærandi yrði undir eftirliti eftir þann tíma.

Kærandi hafi verið í reglulegum blóðrannsóknum þar sem fylgst hafi verið með blóðþéttni Lithium og gaukulsíunarhraða nýrna hans til X. Engin slík mæling hafi verið gerð frá þeim tíma til X en þá hafi kærandi leitað til heimilislæknis með ýmis líkamleg einkenni sem á endanum hafi verið rakin til eitrunaráhrifa af Lithium meðferð.

Kærandi hafi í kjölfarið greinst með svæsna skerðingu á nýrnastarfsemi, sem sé rakin til langtíma Lithium meðferðar, en um sé að ræða þekktan fylgikvilla slíkrar meðferðar. Ljóst sé að kærandi muni sæta mikilli skerðingu á líkamlegri getu og lífsgæðum vegna þessa.

Kærandi telji að skerðingu á nýrnastarfsemi hans megi rekja til þess að ekkert eftirlit hafi verið með blóðþéttni Lithium eða nýrnastarfsemi hans frá X til X þegar hann hafi greinst með einkenni Lithium eitrunar og alvarlegrar nýrnabilunar. Skerðing á nýrnastarfsemi sé þekktur fylgikvilli Lithium meðferðar sem öllum læknum hafi verið ljóst um árabil. Beri samkvæmt klínískum leiðbeiningum og tilmælum landlæknis að mæla nýrnastarfsemi sjúklinga á slíkri meðferð á 6–12 mánaða fresti.

Í ljósi framangreindra málsatvika séu alvarlegir annmarkar á rannsóknum og niðurstöðum hinnar kærðu ákvörðunar. Ekkert sérfræðiálit eða fræðiumfjöllun sé til staðar um mögulegar afleiðingar þess að Lithium meðferð með sjúklingi hafi ekki verið sinnt í fimm ár. Engin umfjöllun sé um mögulegar afleiðingar þess að sjúklingar hafi þjáðst af einkennum Lithium eitrunar vegna skorts á eftirliti með lífsnauðsynlegri lyfjameðferð og að blóðþéttnigildi lyfsins hafi verið langt yfir meðferðarmarkmiðum. Þvert á móti hafi niðurstaða málsins virst byggja á vangaveltum um hvort viðbótarblóðrannsókn á árinu 2010 kynni að hafa breytt einhverju um líkamsástand kæranda. Því sé raunar hafnað, en í engu komi fram á hvaða forsendum eða gögnum sú ályktun sé byggð.

Af þessu leiði að stórfelldir annmarkar séu á stjórnsýslumeðferð málsins. Ekki hafi verið lagður fullnægjandi grundvöllur að því að hægt sé að taka ákvörðun í því. Beri því að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi og taka kröfur kæranda til greina.

Lögmaður kæranda hafi tekið við máli þessu í árslok 2016. Fyrir liggi að kærandi hafi ekki fengið tækifæri til að koma að sínum sjónarmiðum og andmælum frá þeim tíma. Engin tilkynning hafi heldur komið til kæranda frá fyrrnefndu tímamarki um hver staðan væri á rannsókn málsins. Svo virðist sem stofnunin hafi sent þáverandi lögmanni kæranda bréf, dags. 25. apríl 2016, þar sem veitt hafi verið færi á að koma að athugasemdum. Ekki liggi fyrir hvort bréfið hafi verið móttekið eða því verið svarað. Þó liggi fyrir að frekari gögn hafi borist, þar með talin sjúkraskrá Landspítala, dags.17. maí 2016.

Af þessu sé ljóst að lögbundinn andmælafrestur kæranda til að koma að sínum athugasemdum og tjá sig um öll gögn málsins hafi ekki verið virtur. Beri af þessari ástæðu einni að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi og fallast á kröfur kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun sé lagt til grundvallar að „eftirlit með lithiummeðferð hafi ekki verið ákjósanlegt frá X fram til X.“ Þessi ályktun sé beinlínis röng og fái með engu móti staðist með hliðsjón af gögnum málsins. Af þeim sé óumdeilt að ekkert eftirlit hafi verið með blóðþéttni Lithium eða gaukulsíunarhraða kæranda frá X til X. Þessi skortur á eftirliti með líkamsástandi kæranda, í andstöðu við klínískar leiðbeiningar og tilmæli landlæknis sem vísað sé til í hinni kærðu ákvörðun, séu stórfelld mistök í starfi viðkomandi heilbrigðisstarfsmanna sem hafi sett heilsu kæranda í mikla hættu með hörmulegum afleiðingum. 

Með hliðsjón af þessu fái ekki staðist þær ályktanir í hinni kærðu ákvörðun að tjón kæranda falli ekki undir ákvæði laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í hinni kærðu ákvörðun sé lagt til grundvallar að skerðingu á nýrnastarfsemi megi meðal annars rekja til ofstarfsemi kalkkirtla sem hafi greinst hjá kæranda á árinu X. Þessi ályktun sé röng að mati kæranda. Af þeim rannsóknarniðurstöðum sem liggi fyrir sé ljóst að kalsíum gildi í blóði kæranda hafi verið eðlileg á árinu X og ekki farið að hækka fyrr en á árinu X. Þekkt sé að alvarleg nýrnabilun geti valdið hækkun á kalsíum í blóði og ofstarfsemi kalkkirtla. Með engu móti sé vikið að þessu í hinni kærðu ákvörðun og málið algjörlega órannsakað með hliðsjón af framangreindum, þekktum staðreyndum í læknisfræði.

Að mati kæranda fái því með engu móti staðist að ofstarfsemi kalkkirtla hafi leitt til nýrnabilunar hans, heldur þvert á móti verði það ástand rakið til nýrnaskaðans sem aftur sé orsakað af háum Lithium gildum um langan tíma í blóði hans. Framangreint ástand verði rakið til skorts á eftirliti með lyfjameðferð. Í þessu sambandi verði einnig að árétta að sýnatökur úr nýrum hafi ekki staðfest kalkútfellingar í nýrum sem ótvírætt styðji þá ályktun að nýrnaskaði verði rakinn til Lithium meðferðar en ekki kalkkirtlaofstarfsemi.

Í þessu sambandi sé tekið fram að bótaskylda sé samkvæmt meginreglum íslensks skaðabótaréttar, jafnvel þótt tjónvaldur sé aðeins meðvaldur að tjóni. Jafnvel þótt þessi málsástæða stofnunarinnar væri rétt, sem kærandi hafni alfarið, væri engu að síður til staðar bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og beri því að fallast á kröfur kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun sé á því byggt að langtímameðferð Lithium sé líklegasta skýring nýrnaskemmda kæranda. Af þessu leiði að sönnunarbyrði hvíli á meðferðaraðila um að eftirlit hafi verið fullnægjandi til að forðast hinar þekktu afleiðingar meðferðarinnar. Eins og fram komi í forsendum hinnar kærðu ákvörðunar liggi fyrir að engin blóðprufa hafi verið tekin til að kanna þéttni Lithium eða gaukulsíunarhraða kæranda frá X til X. Hann hafi þó verið undir eftirliti heilbrigðisstarfsmanna á þeim tíma. Tjón kæranda verði rakið til þess að eftirlit með læknismeðferð hans á þessum tíma hafi verið alls kostar ófullnægjandi en ekki eiginleika lyfsins eins og gefið sé í skyn í hinni kærðu ákvörðun.

Raunar hafi eftirliti með lyfjameðferð kæranda verið svo ábótavant að hann hafi þjáðst af nokkrum eitrunareinkennum Lithium meðferðar þegar heimilislæknir hafi farið að athuga líkamsástand hans á árinu X.

Það sé ótvírætt meðal skyldna heilbrigðisstarfsmanna í starfi að „a) veita fullnægjandi eftirlitið með yfirstandandi lyfjameðferð sjúklinga sinna b) tryggja að fullnægjandi eftirliti verði sinnt séu viðkomandi heilbrigðisstarfsmaður ekki í stöðu til að fylgja slíku eftirliti sjálfum.“ Í greinargerð Landspítala komi fram að ekki hafi verið tryggt að kærandi yrði til eftirlits vegna meðferðar sinnar eftir að F geðlæknir hafi látið af störfum á árinu X. Óumdeilt sé einnig, að mati kæranda, að eftirlit hjá síðastnefndum lækni hafi verið ófullnægjandi, enda liðið þrjú ár án reglubundna blóðrannsókna sem gera átti að lágmarki á 6–12 mánaða fresti.

Nýrnabilun kæranda sé afleiðing ófullnægjandi eftirlits með lyfjameðferð hans og hvernig ekki hafi verið tryggt að meðferð hans og eftirliti yrði háttað með fullnægjandi hætti. Fyrir liggi að F geðlæknir hafi hitt kæranda á árinu X, en þá hafi verið liðin þrjú ár frá því að blóðþéttni Lithium og nýrnastarfsemi kæranda hafi verið rannsökuð, þrátt fyrir að klínískar leiðbeiningar og tilmæli landlæknis hafi gert ráð fyrir eftirliti á 6–12 mánaða fresti. F hafi hvorki látið gera nauðsynlegar blóðprufur til að fylgjast með líkamsástandi kæranda né komið því til leiðar að fylgst yrði með honum í framhaldinu. Hvort tveggja verði að teljast stórfelld mistök af hálfu viðkomandi læknis.

Í hinni kærðu ákvörðun sé á því byggt að langtímameðferð Lithium sé líklegasta skýringin á nýrnaskemmdum kæranda. Af þessu leiði að sönnunarbyrðin hvíli á meðferðaraðila að eftirlit hafi verið fullnægjandi til að forðast hinar þekktu afleiðingar meðferðarinnar. Í ljósi þess sem að framan greini verði að fella sönnunarbyrði á Sjúkratryggingar Íslands og Landspítalann um að nýrnabilun kæranda hefði allt að einu orðið, þrátt fyrir að eftirliti hefði verið hagað með fullnægjandi hætti. Slík sönnun sé ógerleg að mati kæranda.

Kærandi telur að tjón sitt falli bæði undir 1. tölul. 2. mgr. laga um sjúklingatryggingu og 4. tölul. sömu greinar þar sem meðferð hafi verið röng og varanlegar afleiðingar séu afleiðingar hinnar röngu meðferðar.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars að tilmæli landlæknis frá árinu 2010 kveði meðal annars á um eftirlit með Lithium meðferð. Þar sé mælt fyrir um að mæling á Lithium í sermi skuli fara fram að lágmarki á sex mánaða fresti. Mæling á kreatíni í sermi skuli fara fram að lágmarki á tólf mánaða fresti. Meðferð kæranda hafi mjög alvarlega vikið frá þessu, enda engin blóðmæling gerð á rúmlega fimm ára tímabili.

Fullyrða megi að bregðast hefði mátt við of háu gildi Lithium og mögulegum nýrnaskaða hefði eftirliti verið hagað eins og best verði á kosið og í samræmi við viðurkennda þekkingu á viðkomandi sviði, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Tjón kæranda verði þannig rakið til þessa skorts á eftirliti.

H, sem hafi setið á fundi fagteymis Sjúkratrygginga Íslands um málið, sé hvorki sérfræðingur í geðlækningum né nýrnalækningum. Þá liggi engin gögn fyrir frá fundinum. Eigi að leggja til grundvallar það sem farið hafi fram á fundinum beri að halda fundargerð og skrá niður upplýsingar, sbr. 27. gr. upplýsingalaga nr. 140/2012, og veita kæranda andmælarétt vegna slíkra upplýsinga, sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Málsmeðferðarreglur hafi gróflega verið brotnar. Þessu til viðbótar hefði kærandi þá gert athugasemdir við hæfi H, sbr. 3. gr. stjórnsýslulaga. Í ljósi fyrri samskipta lögmanns kæranda og H sé hafið yfir allan vafa að H sé vanhæfur til ákvarðanatöku í máli kæranda, sbr. 6. tölul. 3. gr. stjórnsýslulaga. Meðferð málsins hjá stofnuninni hafi í þessu ljósi verið haldin alvarlegum og veigamiklum annmörkum. Því beri að ógilda hana.

Ekki verði skýrlega ráðið af gögnum málsins hver hafi skrifað út lyfjameðferð kæranda. Stofnunin geri mikið úr því að upplýsingar kæranda í tilkynningu til hennar um lyfjaútskriftir langt fram í tímann án eftirlits fái ekki staðist í ljósi gildistíma lyfseðla. Þetta sé rangt. Hæglega megi skrifa út stærri skammta á styttri tíma og láta sjúklinga þannig ganga á uppsafnaðar birgðir af lyfjum. Engar sönnur liggi fyrir í málinu um það að frásögn kæranda í tilkynningu til stofnunarinnar sé röng. Þá liggi engar upplýsingar fyrir um það hver hafi ávísað meðferð kæranda hefðu atvik ekki verið með þeim hætti sem hann greini. Stofnuninni hefði borið að rannsaka þessi atriði með vísan til 10. gr. stjórnsýslulaga. Aðgengis að slíkum upplýsingum, til dæmis um lyfjagagnagrunn og útgefna lyfseðla, sé tiltölulega auðvelt að afla. Málið sé að þessu leyti órannsakað og fullyrðingar stofnunarinnar engum gögnum studdar.

Kærandi hafi greinst með Lithíum eitrun árið X. Gildi Lithíum í blóðstyrk hafi verið langt yfir meðferðarmörkum og valdið óafturkræfum nýrnaskaða. Meðferð hans hafi í kjölfarið verið breytt, enda ekki haldið áfram að meðhöndla með blóðstyrk í Lithíum eitrun. Hefðu reglulegar blóðmælingar verið til staðar á sex mánaða fresti hið minnsta á árunum X til X eins og klínískar leiðbeiningar landlæknis hafi kveðið á um, hefði verið hægt að bregðast við um leið og blóðstyrkur hafi farið að hækka og minnka skammtinn þannig að hinn alvarlegi nýrnaskaði hefði ekki orðið.

Í viðbótarathugasemdum kæranda segir að fyrir liggi að gróflega hafi verið brotið á andmælarétti hans þar sem hann hafi hvorki fengið að tjá sig um fyrirliggjandi gögn né bregðast við fyrirliggjandi gögnum með framlagningu annarra gagna eða eftir atvikum frekari gagnaöflun. Þessi alvarlegi annmarki á vinnslu málsins leiði til þess að fella beri hina kærðu ákvörðun úr gildi.

Í fyrsta lagi hafi stofnunin lagt fram tölvupóstsamskipti við núverandi lögmann kæranda. Slík framlagning gagna án samráðs við lögmann kæranda sé ekki í samræmi við venjur í samskiptum lögmanna við gagnaðila eða stjórnsýslu, sbr. til dæmis 21. gr. og 25. gr. siðareglna Lögmannafélags Íslands. Í framlögðum tölvupósti komi fram að núverandi lögmaður kæranda hafi ritað tjónstilkynningu sem stafi frá öðrum lögmanni í umboði kæranda. Hins vegar hafi núverandi lögmaður kæranda ekki verið starfsmaður nefnds lögmanns þegar áðurnefnd brot á andmælarétti hafi átt sér stað. Í bréfinu hafi því ekki falist að kærandi eða lögmaður hans hafi verið upplýstir um gagnaöflun stofnunarinnar eða veitt tækifæri til að bregðast við þeirri gagnaöflun með andmælum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála verði að meta hlutlægt hvort andmælaréttur kæranda hafi verið virtur. Birting skjala í gagnagátt stofnunarinnar geti að mati kæranda ekki jafngilt tilkynningu í skilningi 14. gr. stjórnsýslulaga eða birtingu í skilningi 20. gr. sömu laga. Til viðbótar sé ljóst að gagna hafi verið aflað eftir fyrrnefnt tímamark, þ.e. 25. apríl 2016, og óumdeilt sé að andmælaréttur hafi ekki verið virtur varðandi þau gögn. Því liggi ekkert fyrir um að lögmanni kæranda eða kæranda sjálfum hafi verið veittur andmælaréttur.

Rétt sé að vekja athygli á því að upplýsingum úr gagnagátt lögmannsstofu þeirrar, sem hafi annast hagsmunagæslu kæranda á fyrri stigum, sé óheimilt að dreifa án samþykkis viðkomandi lögmannsstofu og samkvæmt heimild í lögum.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem skilyrði 2. og 3. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt. Við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögunum sé litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta. Sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða grunnáverka og sé það því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem viðkomandi hafi gengist undir.

Þá hafi verið vísað í 3. mgr. 3. gr. laganna í ákvörðun, en þar komi fram að bætur samkvæmt lögunum greiðist ekki ef rekja megi tjón til eiginleika lyfs sem notað sé við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð. Bótaréttur teljist þó vera fyrir hendi hljótist heilsutjón af lyfi og því hefði mátt afstýra með annarri jafngildri meðferð, nema það hefði haft í för með sér sambærilega hættu á að sjúklingur hlyti tjón af lyfinu. Það geti einkum átt við þegar lyf gefi hættuleg aukaáhrif þótt það sé notað á réttan hátt.

Eftir vandlega yfirferð á sjúkraskrá kæranda hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að langtíma Litíummeðferð sé líklegasta skýringin á nýrnaskemmdum kæranda og ofstarfsemi kalkkirtla hans. Um sé að ræða þekkta fylgikvilla slíkrar meðferðar. Í þessu tilviki hafi nýrnafylgikvilli verið svæsinn og íþyngjandi. Talið sé að 15–20% sjúklinga, sem taki Litíum að staðaldri, fái hægt versnandi nýrnabilun, sem sjaldan verði þó svæsin, þ.e. gaukulsíunarhraði fari sjaldan niður fyrir 40–60 ml/mín. Gildi kæranda á árinu 2015 hafi verið um 20 ml/mín. Ekki hafi verið fundið að læknismeðferð F og ljóst sé að frásögn kæranda um tveggja ára lyfjaávísun eigi sér ekki stoð með vísan í gögn máls og gildistíma lyfseðla. Segja megi að eftirlit með Litíummeðferðinni hafi ekki verið ákjósanlegt frá árslokum X fram til X þegar nýrnabilun hafi greinst. Hér sé þó aðeins um rúmt ár að ræða og fari því nærri tilmælum landlæknis frá árinu 2010. Ekki hafi verið talið meiri líkur en minni á að viðbótarmæling á Litíum á árinu X hefði haft áhrif á það ástand sem kærandi búi við. Einnig hafi komið fram að kærandi hafi sjálfur ekki virst hafa leitað til heimilislæknis vegna geðvanda síns fyrr en í X.

Það hafi því verið niðurstaða fagteymis stofnunarinnar, með vísan til þess sem að ofan greini og fyrirliggjandi gagna málsins, að ekki hafi verið um að ræða bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. og 3. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Lögmaður kæranda telji að hin kærða ákvörðun sé röng og vísi til sjö nánar tilgreindra liða í erindi sínu. Verði nú leitast við að svara athugasemdum hans.

Niðurstaða stofnunarinnar hafi verið sú að langtímameðferð með Litíum væri líklegasta skýring nýrnaskemmda og ofstarfsemi kalkkirtla. Niðurstaðan hafi fengist á fundi fagteymis stofnunarinnar. Í teyminu eigi sæti lögfræðingar stofnunarinnar auk tryggingayfirlæknis. Á umræddum fundi hafi H verið ráðgefandi en hann sé fyrrum yfirlæknir og prófessor í hjartalækningum. Um sé að ræða þekkta fylgikvilla slíkrar meðferðar. Í þessu tilviki hafi nýrnafylgikvilli verið svæsinn og íþyngjandi. Talið sé að 15–20% sjúklinga, sem taki Litíum að staðaldri, fái hægt versnandi nýrnabilun sem sjaldan verði þó svæsin, þ.e. gaukulsíunarhraði fari sjaldan niður fyrir 40–60 ml/mín. Gildi kæranda árið X hafi verið um 20 ml/mín. Ekki hafi verið fundið að læknismeðferð F og ljóst að frásögn kæranda um tveggja ára lyfjaávísun eigi sér ekki stoð með vísan í gögn máls og gildistíma lyfseðla. Segja megi að eftirlit með Litíummeðferðinni hafi ekki verið ákjósanlegt frá árslokum X fram til febrúar X þegar nýrnabilun hafi greinst. Hér hafi þó aðeins verið um rúmt ár að ræða og fari því nærri tilmælum landlæknis frá árinu 2010. Ekki séu því meiri líkur en minni á að viðbótarmæling á Litíum árið X hefði haft áhrif á það ástand sem kærandi búi nú við.

Það hafi verið niðurstaða stofnunarinnar að eftir að heimilislæknir hafi greint nýrnabilun á árinu X hafi rannsókn og meðferð verið hagað eins vel og kostur hafi verið. Hann hafi leitað til sérfræðilækna í nýrnasjúkdómum, innkirtla- og efnaskiptasjúkdómum, háls- nef- og eyrnalækningum, hjartalækningum og geðlækningum. Niðurstaða þessa samráðs hafi fyrst verið að halda áfram Litíummeðferðinni í lengstu lög, enda slík meðferð jafnan uppistaða í meðferð þess geðsjúkdóms sem kærandi búi við. Að lokum hafi læknum þó fundist rétt að hætta Litíumgjöfinni og beita öðrum lyfjum. Svo sé að sjá af sjúkraskrám að andlegt ástand kæranda hafi orðið lakara við þær lyfjabreytingar. Ofstarfsemi kalkkirtla hafi gengið til baka við skurðaðgerð.

Rétt sé að fram komi að eituráhrif af völdum lyfsins geti komið fram þrátt fyrir að ekki sé um of háa skammta að ræða. Að mati stofnunarinnar hafi því meðferð sú, sem kærandi hafi hlotið, verið fullnægjandi og um sé að ræða aukaverkun lyfja sem ekki heyri undir lög um sjúklingatryggingu. Fyrir liggi að Litíum sé heppilegasta og áhrifaríkasta lyfið sem notað sé við geðhvarfasýki, þrátt fyrir þekktar aukaverkanir.

Þá sé rétt að fram komi að brot á reglum stjórnsýslulaga geti leitt til ógildingar á ákvörðun en brot á reglunum leiði sannarlega ekki sjálfkrafa til þess að taka eigi kröfur kæranda til greina líkt og skilja megi af umfjöllun í kæru.

Umfjöllun í kæru um brot á andmælareglu veki furðu, enda hafi lögmaður kæranda staðfest að hann hafi frá upphafi verið með málið á sinni könnu og að auki sjálfur fyllt út tilkynningu til stofnunarinnar. Þá liggi fyrir að fyrri lögmaður kæranda hafi lesið bréf stofnunarinnar um boð um að skila inn athugasemdum við greinargerð stofnunarinnar daginn eftir að það hafi verið sett í gagnagátt stofnunarinnar 25. apríl 2016. Liggi því sannarlega fyrir að bréfið hafi verið móttekið og lesið en umrætt bréf sé tímabundið boð um að koma að athugasemdum. Erindi bréfsins sé því ekki ítrekað. Fyrir liggi að núverandi lögmaður kæranda hafi starfað hjá/á sama stað og þáverandi lögmaður. Umboð núverandi lögmanns hafi borist stofnuninni með tölvupósti 2. febrúar 2017.

Því sé mótmælt af hálfu stofnunarinnar að andmælaregla stjórnsýslulaga hafi verið brotin í máli kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að af gögnum máls sé ljóst að allt frá árinu X hafi ætíð sama lyfjaskammti verið ávísað. Í þeim blóðmælingum sem hafi verið teknar frá upphafi til X hafi blóðgildi verið eðlileg. Síðasta ávísun sem F hafi gefið út sé frá X en þá hafi hann ávísað sama lyfjaskammti og venjulega, sjö töflum á dag og á lyfseðli séu 300 stykki (42 daga skammtur) og lyfseðill fjölnota, þ.e. gildi 4 sinnum á 40 daga fresti (160 dagar). Á þeim tveimur árum sem F og kærandi hafi hist hafi andlegt jafnvægi verið gott og engin merki um aukaverkanir og því ekki þótt ástæða til að breyta lyfjaskammti samkvæmt mati F.

Rannsóknarniðurstöður Landspítala sýni að kreatínín í sermi (mælikvarði á nýrnastarfsemi, efri mörk heilbrigðra 70–100 U/l til 2005, eftir það 60–100) hafi verið mælt nokkuð reglulega (árlega eða annað hvort ár) að minnsta kosti frá árinu X til X. Allan þann tíma hafi mæligildi kreatíníns og Litíums verið eðlileg. Næsta mæling hafi virst vera gerð á árinu X og þá hafi komið fram merki um nýrnaskaða sem hafi jafnt og þétt farið versnandi allt til ársins X. Síðasta Litíummæling sé frá X.

Af þessu megi sjá að eftirlit hafi sannarlega verið til staðar til loka árs X, eða til X, þegar kærandi leitaði til F. Nýrnabilun hafi verið greind á árinu X og niðurstaða samráðs sérfræðinga verið að halda áfram Litíummeðferðinni í lengstu lög. Á árinu X hafi læknum þó þótt rétt að hætta Litíumgjöfinni og beita öðrum lyfjum. Svo sé að sjá af sjúkraskrám að andlegt ástand kæranda hafi orðið lakara við þær lyfjabreytingar.

Af þessu sé ljóst að meintur skortur á rannsóknum frá árunum X til X hefði engu breytt um meðferð kæranda, enda lyfjagjöf haldið áfram í nokkur ár eftir að skerðing á nýrnastarfsemi hafi komið fram í mælingu.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að: „Niðurstaða SÍ er sú að langtíma litíummeðferð sé líklegasta skýringin á nýrnaskemmdum umsækjanda og ofstarfsemi kalkkirtla hans. Um er að ræða þekkta fylgikvilla slíkrar meðferðar.“

Ekki sé að sjá að fram hafi komið í ákvörðuninni að skerðingu á nýrnastarfsemi kæranda megi meðal annars rekja til ofstarfsemi í kalkkirtli líkt og lögmaður hans haldi fram. Raunar sé beinlínis tekið fram að starfsemi kalkkirtils sé þekktur fylgikvilli Litíummeðferðar.

Þrátt fyrir skort á mælingum með blóðprufum frá árinu X til X hafi kærandi sannarlega verið undir eftirliti þótt það eftirlit hafi ekki verið ákjósanlegt frá X fram til X þegar nýrnabilun hafi greinst. Eins og fram komi í hinni kærðu ákvörðun sé hér aðeins um rúmt ár að ræða og fari því nærri tilmælum landlæknis frá árinu 2010. Ekki hafi verið talið að meiri líkur en minni væru á að viðbótarmæling á Litíum á árinu X hefði haft áhrif á það ástand sem kærandi búi nú við.

Rétt sé að ítreka að eituráhrif af völdum lyfsins geti komið fram þrátt fyrir að ekki sé um of háa skammta að ræða.

Þá hafi það verið niðurstaða viðkomandi læknis í samráði við sérfræðinga á sviðinu að halda áfram Litíummeðferðinni í lengstu lög, enda sé slík meðferð jafnan uppistaða í meðferð þess geðsjúkdóms sem kærandi búi við. Hefði því meðferð með lyfinu að öllum líkindum ekki verið hætt fyrr hefðu blóðprufur verið teknar oftar en raun beri vitni.

Lögmaður kæranda fullyrði að sönnunarbyrði vegna atviks við veitingu heilbrigðisþjónustu, þ.e. að skortur á eftirliti hafi ekki valdið tjóni, hvíli á Sjúkratryggingum Íslands og Landspítala en ekki kæranda.

Fyrir liggi að tilgangur laga um sjúklingatryggingu sé að bæta tjón sem ekki fáist bætt á grundvelli skaðabótaréttar. Þannig sé gert ráð fyrir að bótaskylda stofnist á grundvelli laganna séu allar líkur á að tjón megi rekja til atvika sem falli undir 2. gr. laganna. Þrátt fyrir slökun á sönnunarkröfum í lögunum sé það alls ekki svo að viðkomandi heilbrigðisstofnun eða stofnunin verði að sanna að tjón sjúklings megi til dæmis ekki rekja til skorts á meðferð eða rannsóknum.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að telji úrskurðarnefnd velferðarmála þörf á frekari skýringum muni stofnunin verða við því. Fallast megi á að gögn hafi ekki verið birt lögmanni og kæranda um leið og þau hafi borist stofnuninni. Greinargerð meðferðaraðila hafi verið birt í gátt þáverandi lögmanns kæranda ásamt sérstöku erindi þar sem honum hafi verið gefinn kostur á að koma að athugasemdum. Erindi þetta sé dagsett 25. apríl 2016 og hafi verið lesið af þáverandi lögmanni kæranda næsta dag. Stofnunin hafi nýverið breytt verklagi með það fyrir augum að öll gögn verði birt í gagnagátt viðkomandi um leið og þau berist. Eftir standi að ekki sé deilt um gögn þau sem ekki hafi verið birt lögmanni kæranda samhliða öflun þeirra. Sannarlega sé deilt um þýðingu þeirra en ekki efni. Þá megi benda á að núverandi lögmaður hafi skilað inn umboði 2. febrúar 2017 og fyrst óskað eftir gögnum málsins þremur mánuðum eftir að hin kærða ákvörðun lá fyrir.

Ekki sé að sjá að vísun í siðareglur lögmanna eigi við. Eðlilegt sé að samskipti um tölvupóst við lögmann séu lögð fram svo að hægt sé að svara þeim athugasemdum sem viðkomandi lögmaður geri við meðferð málsins. Hér verði ekki bæði sleppt og haldið. Þá sé undirritaður starfsmaður stofnunarinnar ekki lögmaður.

Ekki sé fallist á athugasemdir sem fram séu komnar vegna birtingar á upplýsingum úr skjalakerfi stofnunarinnar. Eðlilegt sé að stofnunin geti birt upplýsingar úr kerfi sínu, sem haldi utan um skjöl og afrit af stöðluðu bréfi, til að svara athugasemdum sem fram komi. Einu upplýsingarnar sem teknar hafi verið úr kerfinu lúti að óumdeildum staðreyndum um hvenær viðkomandi lögmannsstofa hafi opnað umrætt skjal.

Fundir fagteymis Sjúkratrygginga Íslands séu umræðufundir og þau skjöl sem kunni að verða til þar séu vinnuskjöl. Allt það sem fram komi á umræddum fundum komi fram í erindum stofnunarinnar, þ.e. ákvörðunum.

Framlagðar leiðbeiningar Embættis landlæknis séu frá september 2010. Umrædd meðferð hafi farið fram fyrir þann tíma.

Sjúkratryggingar Íslands geti ekki fallist á að H sé vanhæfur til að koma að málinu vegna fyrri samskipta hans og lögmanns kæranda. Séu það vart málefnalegar ástæður til að halda því fram að umræddur læknir hafi látið kæranda líða fyrir fyrri samskipti við lögmann hans. Spyrja mætti að sama skapi hver aðstaða lögmanns sé við slíkar aðstæður. Þá sé bent á að tryggingayfirlæknir hafi einnig verið á umræddum fundi.

Það gildi þó einu hver niðurstaða af ofangreindu verði, enda hafi umboð núverandi lögmanns kæranda borist rúmlega tveimur mánuðum eftir að aðkomu H að málinu lauk. Fundur fagteymis hafi verið haldinn 22. september 2016 en umboð lögmanns borist 2. desember sama ár.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hann hafi hlotið heilsutjón vegna rangrar ávísunar á lyfinu Litíum og skorts á eftirliti geðlæknis með lyfjameðferðinni.

Kærandi krefst þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi þar sem annmarkar hafi verið á málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi byggir á því að stofnunin hafi hvorki gætt að rannsóknar- né andmælareglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993 við meðferð málsins.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Kærandi byggir á því að hvorki liggi fyrir sérfræðiálit né fræðiumfjöllun um mögulegar afleiðingar þess að eftirliti með Litíum meðferð hafi ekki verið sinnt í fimm ár.

Samkvæmt 1. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu skal sjúkratryggingastofnun afla gagna eftir því sem þurfa þykir og getur meðal annars aflað skýrslu fyrir héraðsdómi þar sem skýrslugjafi býr. Þá eru taldar upp í ákvæðinu ýmsar stofnanir sem stofnunin getur krafið um gögn sem hún telur máli skipta um meðferð málsins samkvæmt lögunum. Úrskurðarnefnd telur að nægilega skýr gögn hafi legið fyrir hjá stofnuninni til þess að unnt hafi verið að taka ákvörðun í málinu og þar af leiðandi ekki þörf á frekari gagnaöflun. Hin kærða ákvörðun verður því ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að rannsóknarregla hafi ekki verið virt.

Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga um andmælarétt skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Þá kveður 15. gr. laganna á um rétt aðila máls á aðgangi að skjölum og öðrum gögnum er mál varða. Í kæru segir að stofnunin hafi sent fyrrum lögmanni kæranda bréf, dags. 25. apríl 2016, þar sem gefinn var kostur til athugasemda. Hvorki liggi þó fyrir hvort bréfið hafi verið móttekið eða því svarað. Núverandi lögmaður kæranda hafi tekið við málinu í lok árs 2016, en frá þeim tíma hafi stofnunin ekki veitt tækifæri til að koma að sjónarmiðum eða andmælum. Sjúkratryggingar Íslands kveða umrætt bréf hafa verið merkt lesið af viðtakanda í gagnagátt stofnunarinnar daginn eftir að það var sett þar inn 25. apríl 2016, en engar athugasemdir borist. Þá hafi núverandi lögmaður kæranda skilað inn umboði til stofnunarinnar í febrúar 2016 og fyrst óskað eftir afriti af gögnum málsins þremur mánuðum eftir að hin kærða ákvörðun lá fyrir. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ráðið af framangreindu að kærandi hafi fengið tækifæri til að koma að athugasemdum vegna greinargerðar meðferðaraðila, sem kom fram sem nýtt gagn í málinu, og andmælaréttur því verið virtur af hálfu stofnunarinnar. Með hliðsjón af framangreindu verður hin kærða ákvörðun ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að andmælaréttur hafi ekki verið virtur. Samkvæmt gögnum málsins var rætt um mál kæranda á fundi fagteymis Sjúkratrygginga Íslands 22. september 2016 og á þeim fundi sat H sérfræðingur. Lögmaður kæranda telur H hafa verið vanhæfan til að koma að málinu vegna fyrri samskipta þeirra, sbr. 3. gr. stjórnsýslulaga. Í nefndri 3. gr. eru taldar upp í 6 töluliðum vanhæfisástæður en lögmaður kæranda vísar ekki til sérstaks töluliðs máli sínu til stuðnings. Úrskurðarnefndin telur ekkert benda til þess að töluliðir 1–5 komi til álita í málinu. Í 6. tölulið segir að starfsmaður eða nefndarmaður sé vanhæfur til meðferðar máls ef fyrir hendi séu þær aðstæður sem séu fallnar til þess að draga óhlutdrægni hans í efa með réttu. Að mati úrskurðarnefndarinnar liggur ekkert fyrir um að H hafi verið vanhæfur til að fjalla um mál kæranda vegna fyrri samskipta við lögmann kæranda.

Með vísan til þess sem að framan greinir verður hin kærða ákvörðun ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið í samræmi við ákvæði stjórnsýslulaga.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Í 3. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu segir að bætur samkvæmt lögunum greiðast ekki ef rekja má tjón til eiginleika lyfs sem notað er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð. Í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir í athugasemdum við ákvæðið að undanþegið bótaskyldu sé tjón af skaðlegum eiginleikum lyfja eftir því sem nánar er greint í ákvæðinu. Undantekningin nái ekki til tjóns sem sjúklingur verður fyrir vegna þess að læknir gefur röng eða ófullnægjandi fyrirmæli um töku lyfja eða starfsfólki verða á mistök við lyfjagjöf. Tjón af nefndum orsökum á sjúklingur rétt á að fá bætur fyrir samkvæmt 1. tölulið 2. gr. Bótaréttur er einnig fyrir hendi ef heilsutjón hlýst af lyfi og því hefði mátt afstýra með annarri jafngildri meðferð, nema það hefði haft í för með sér sambærilega hættu á að sjúklingur hlyti tjón af lyfinu, sbr. 3. tölul. 1. mgr. 2. gr. Hið síðastnefnda getur einkum átt við þegar lyf hefur hættuleg aukaáhrif þótt það sé notað á réttan hátt. 

Kærandi telur að fella beri hina kærðu ákvörðun úr gildi þar sem kærandi hafi orðið fyrir varanlegu líkamstjóni vegna þess að eftirlit við lyfjameðferð hans hafi verið ófullnægjandi og í engu samræmi við klínískar leiðbeiningar um lyfjameðferð hans. Að mati kæranda fellur tjón hans bæði undir 1. og 4. tölulið 2. gr. laga nr. 111/2000. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verða bætur ekki greiddar til kæranda, sbr. 3. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu, þar sem líklegast megi rekja nýrnaskemmdir kæranda til langtíma lyfjameðferðar.  

Samkvæmt gögnum málsins var kærandi greindur með tvíhverfa lyndisröskun (bipolar affective disorder) á árinu X. Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 5. apríl 2016, segir að meðferð með lyfinu Litíum hafi byrjað á árinu X. Kærandi hafi verið undir eftirliti E geðlæknis á tímabilinu X til X en frá þeim tíma hafi F geðlæknir tekið við meðferðinni en látið störfum vegna [...] í X. Í dagnótu F læknis, dags. X, kemur fram að kærandi hafi ekki farið í blóðrannsókn lengi og rétt væri að gera hana eftir áramót. Fram kemur í fyrrnefndri greinargerð að í X hafi öllum tengslum við meðferðaraðila á Landspítala verið lokið. Á árinu X séu skráðar tvær komur á Heilsugæsluna I og átta á árinu X. Í greinargerðinni kemur fram að blóðrannsóknir hafi farið fram á árinu X sem hafi sýnt eðlilegar niðurstöður. Næsta blóðrannsókn hafi verið gerð á árinu X og þá verið komin fram skerðing á gaukulsíunarhraða (53 ml/mín. og neðri mörk 60 ml/mín.) sem sé tæp 90%. Í gögnum málsins liggja fyrir upplýsingar um að byrjað hafi verið að trappa Litíum meðferð niður á árinu X og meðferð með lyfinu í framhaldinu hætt á því ári.

Kærandi telur að skerðingu á nýrnastarfsemi hans megi rekja til þess að ekkert eftirlit hafi verið með blóðþéttni Litíums eða nýrnastarfsemi hans á tímabilinu X til X þegar hann var greindur með einkenni Litíumeitrunar og alvarlega nýrnabilun.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að gögn málsins beri með sér að hvorki hafi verið tilhlýðilega fylgst með styrk Litíums í blóði kæranda né nýrnastarfsemi hans á tímabilinu X til X. Þótt bent hafi verið á að tilmæli um verklag hjá Landspítala, sem vitnað hafi verið í varðandi þetta mál, séu frá árinu X, hefur verið vitað miklu lengur að fylgjast þyrfti reglulega með áðurnefndum mælingum hjá sjúklingum sem taka Litíum að staðaldri. Þegar mælingar hófust á ný X kom í ljós skerðing á starfsgetu nýrna kæranda sem talin var stafa af notkun Litíums, enda er slíkt þekkt aukaverkun lyfsins. Á þessu stigi var þó ekki um að ræða alvarlega nýrnabilun. Hún var að því marki að minnka þurfti skammta Litíums en sérfræðingur í nýrnalækningum sem leitað var til taldi ekki nauðsyn á þeim tíma að hætta alveg meðferðinni. Það kom til þremur árum síðar eftir að nýrnastarfsemi hafði með tímanum látið töluvert meira undan. Úrskurðarnefnd fær þannig ráðið af gögnum málsins að orsök nýrnabilunar kæranda hafi verið langvarandi meðferð með Litíum. Þótt ekki væri fylgst sem skyldi með þéttni lyfsins í blóði eða mælingum nýrnastarfsemi á áðurnefndu árabili var það ekki orsök þess að nýrnabilun kom til hjá kæranda og fór síðar versnandi.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan og með vísan til 3. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson