Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 630/2020

Miðvikudaginn 3. mars 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 1. desember 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. september 2020, um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannréttingum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 11. ágúst 2020, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingum með umsókn, dags. 11. júlí 2013. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. september 2020, var umsókn kæranda synjað þar sem vandi hennar þótti ekki svo alvarlegur að hann yrði felldur undir IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. desember 2020. Með bréfi, dags. 7. desember 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. desember 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. desember 2020. Athugasemdir bárust með bréfi, dags. 29. desember 2020, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að synjun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og að stofnuninni verði gert að endurgreiða kostnað vegna tannréttinga kæranda samkvæmt umsókn kæranda, dags. 11. ágúst 2020.

Í kæru segir að málið snúist um hvort meðferð kæranda vegna tannréttinga falli undir skilyrði IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, einkum 3. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar sem hljóði svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

[...]

Annarra sambærilega alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Með hinni kærðu ákvörðun hafi verið lagt til grundvallar að tilvik kæranda félli ekki hér undir. Á það geti kærandi ekki fallist.

Í greinargerð C tannlæknis komi fram læknisfræðilegt mat hans á því að tilvik kæranda falli undir „mikið misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka“. Það sé einmitt í slíku misræmi sem ástand kæranda felist. Þannig sé afstaða efri og neðri kjálkans með þeim hætti að neðri kjálkinn sé aftar en sá efri með tilliti til höfuðkúpunnar sjálfrar. Það valdi því að aðlögun verði á stöðu framtanna sem lýsi sér á þann hátt að efri og neðri framtennur halli aftur og vaxi í djúpt bit (efri framtennur komi of langt niður og neðri framtennur hafi komið of langt upp) og hafi töluverðan bakhalla með tilliti til kjálkanna. Meðferð kæranda sé ætlað að ráða bót á þessu mikla misræmi. Því geti enginn vafi leikið á því að skilyrði fyrri málsliðar 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 sé uppfyllt.

Þá liggi fyrir að meðferð kæranda felist í skurðaðgerð á neðri kjálka sem framkvæmd yrði af D kjálkaskurðlækni. Kjálkinn yrði þá færður í rétta stöðu með tilliti til efri kjálka svo að tennur hefðu möguleika á að bíta rétt saman. Þannig felist einmitt í meðferðinni „tilfærsla á beinum annars ... kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð“, sbr. skilyrði síðari málsliðar 3. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Bæði C, tannlæknir kæranda, og D kjálkaskurðlæknir séu sammála um þá meðferð.

Þar sem fyrir liggi, samkvæmt framangreindu, að tilvik kæranda og fyrirhuguð meðferð uppfylli þannig skýrlega skilyrði 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 beri að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi og fallast á greiðsluþáttöku samkvæmt umsókn kæranda.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að rökstuðningur í greinargerðinni virðist ekki lúta að því hvort uppfyllt sé svohljóðandi skilyrði 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tann-lækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

[...]

Annarra sambærilega alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Það sé þannig ekki fortakslaust skilyrði samkvæmt skýru orðalagi ákvæðisins að tilvik sé sambærilegt við þau tilvik sem nefnd séu í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Þvert á móti nægi, sbr. orðalagið „eða“, að um sé að ræða misræmi sem ekki verði leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein séu bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð. Það sé einmitt tilfellið í tilviki kæranda.

Í greinargerð C tannlæknis komi fram það læknisfræðilega mat hans að tilvik kæranda falli undir „mikið misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka.“ Það sé einmitt í slíku misræmi sem ástand kæranda felist. Þannig sé afstaða efri og neðri kjálkans með þeim hætti að neðri kjálkinn sé aftar en sá efri með tilliti til höfuðkúpunnar sjálfrar. Það valdi því að aðlögun verði á stöðu framtanna sem lýsir sér á þann hátt að efri og neðri framtennur halli aftur og vaxi í djúpt bit (efri framtennur komi of langt niður og neðri framtennur hafi komið of langt upp) og hafi töluverðan bakhalla með tilliti til kjálkanna. Meðferð kæranda sé ætlað að ráða bót á þessu mikla misræmi. Því geti enginn vafi leikið á því að skilyrði fyrri málsliðar 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 sé uppfyllt.

Þá liggi fyrir að meðferð kæranda felist í skurðaðgerð á neðri kjálka sem framkvæmd yrði af D kjálkaskurðlækni. Kjálkinn yrði þá færður í rétta stöðu með tilliti til efri kjálka svo að tennur hefðu möguleika á að bíta rétt saman. Þannig felist einmitt í meðferðinni „tilfærsla á beinum annars ... kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð“, sbr. skilyrði síðari málsliðar 3. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Bæði C, tannlæknir kæranda, og D kjálkaskurðlæknir, séu sammála um þá meðferð. Að mati kæranda hnekki ekkert í umsögn Sjúkratrygginga Íslands framangreindum rökum. Skilyrði reglugerðarinnar séu uppfyllt þar sem misræmið sé svo alvarlegt að nauðsynlegt sé að leysa það með tilfærslu á beinum.

Kærandi hafi leitað á ný umsagnar C tannlæknis um greinargerð Sjúkratrygginga. Í umsögn C segi meðal annars:

„Slit á bitköntum framtanna er ekki alvarlegt“ er tekið fram í svari Fagnefndar SÍ! Ég mundi áætla að um 30-40% af hæð framtanna neðri góms sé farin vegna óeðlilegs slits. Það er alvarlegt slit! Sé til þess horft að hún er búinn að vera með þessar tennur í munni í ca 15-17 ár (þær koma í munn í kringum 5-7 ára aldur) og eru þetta mikið slitnar núna, þá má spyrja sig hvernig verða þær eftir 50 ár ef þær halda áfram að slitna jafn hratt?“

Með vísan til framangreinds geti, að mati kæranda, enginn vafi leikið á því að uppfyllt séu skilyrði 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 þess efnis að um sé að ræða misræmi sem ekki verði leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein séu bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð. Því beri að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla hennar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla og sambærilegra alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringarvenjum.

Til þess að aðstoða Sjúkratryggingar Íslands við að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar þeirra sérfræðingur í tannréttingum og hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sérfræðingur í tannlækningum.

Í fylgiskjali með umsókn segi:

„Sótt er um vegna bitskekkju sem hefur orsakað mikið slit á bitkönntum framtanna í efri og neðri gómi. Einnig hafa TMJ verið að plaga viðkomandi mikið s.l. u.þ.b. 6-7 ár. Gera má því skóna að djúpt og þétt framtannabit með bakhallandi framtönnum hafi áhrif á TMJ.“

Þá segir að fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands um tannlækningar hafi fjallað um umsókn kæranda á fundi og talið að framlögð gögn hafi ekki sýnt að vandinn væri svo alvarlegur að hann jafnaðist á við vanda þeirra sem eru með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við tólfárajaxla. Kærandi sé með eðlilega lagaða tannboga og ekki þrengsli á tönnum en bit sé vissulega aðeins djúpt en ekki svo að það særi tannhold og bitafstaða sé ekki alvarlega röng, þrátt fyrir minniháttar afturbit í hægri hlið. Þá sé slit á bitköntum framtanna ekki alvarlegt.

Loks er tekið fram að við úrlausn málsins hafi fagnefndin haft eftirfarandi gögn til hliðsjónar:

1.         Umsókn C réttingatannlæknis, dagsetta 11.08.2020.

2.         Fylgiskjal með umsókn, dagsett 11.08.2020.

3.         Hefðbundnar ljós- og röntgenmyndir af tönnum kæranda sem fylgdu umsókn.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannréttingum á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 14. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í ákveðnum tilvikum þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma. Ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í greinargerð C réttingatannlæknis, dags. 22. ágúst 2020, sem fylgdi umsókn kæranda um greiðsluþátttöku, er tannvanda hennar lýst svo:

„Sótt er um vegna bitskekkju sem hefur orsakað mikið slit á bitkönntum framtanna í efri og neðri gómi. Einnig hafa TMJ verið að plaga viðkomandi mikið s.l. u.þ.b. 6-7 ár. Gera má því skóna að djúpt og þétt framtannabit með bakhallandi framtönnum hafi áhrif á TMJ.

[…]

Módel greining:

• DS4 M2
• Distal bit á 6/6, hægri 5,0 og vinstri 1,0 mm
• HO 3,0 mm, VO 4,0 mm
• Rými efri: -3,0 mm, rými neðri: -2,0 mm
• Mikið slit incisalt
• Spékúrfa
• Miðlínur til hægri m.v. andlitsmiðlínu, neðri meira til hægri

  Rtg. greining:

• Class II div 2
  • Bimax skeletal retrognathic, neðri kjálki meira retrognathic
  • Witts 4,5 mm
• Aukin neðri andlitshæð
  • Supra erupteraðir jaxlar
• Bimaxillary dentally retroclineraðar framtennur (bakhallandi framtennur)
  • IMPA 85°
• Bimaxillary dentally retrusivar framtennur (bakstæðar framtennur)

  Mjúkvefja greining:

• Retrognathic convex mjúkvefjaprófíll
• Bitplan hallar niður til vinstri
• Haka til hægri við andlitsmiðlínu
• Gómbros
• Opin varastaða“

Í umsókninni er meðferðaráætlun fyrir kæranda eftirfarandi:

„●    Úrdráttur á 18, 28, 38 og 48

• Föst tannréttingatæki efri og neðri – pre. kir. ortho. meðferð. Vinda ofan af dental compenseringu:
  • Laga framtannahalla
  • Class III tog
  • Ortho skrúfa (TAD) í 2. fjórðung til að lyfta og rétta bitplan
• Kirurgisk leiðrétting: BSSO assymetrísk framfærsla á neðri kjálka.
• Post. kir. ortho.

Meðferðartími: 3 ár

Kostnaður við tannréttingameðferð er að hámarki 1.200 þús. kr.“

Kærandi hefur lagt fram álit D kjálkaskurðlæknis, dags. 30. nóvember 2020, þar sem segir meðal annars svo:

„Er með CI. II div 2. Sagittal afstaða á efri kjálka í góðu lagi, framtannahalli nánast vertical. Afturstæður neðri kjálki, djúpt traumatiskt bit. Mikið slit á tönnum. Miðlína í efri kjálka rétt en miðlína í neðri circa 3 mm til hægri. Profill sýnir örlitla posterior rotation. Mentolabial fold djúp og lengd frá subnasale niður að menton stytt vegna djúps bits. Læt sjúkling fara fram með neðri kjálkann þannig að hún er með rétt sagittal og vertikal afstöðu á framtönnum, þá sést eðlilegri afstaða á prófíl, betri afstaða á höku, mentolabial fold og stuðning við neðri vör. Geri því ráð fyrir einungis BSSO á neðri kjálka.

Fer yfir kjálkafærsluferlið, áhættu á dofa, blæðingu og sýkingu. Fær með leiðbeiningar um allt ferlið. Hún ræddi um að C ætlaði svo að sækja um til SÍ. Ég er sammála þar sem kjálkaafstaðan er að valda skaða á tönnum ásamt TMJ einkennum.

Það þarf svo að taka tennur 38,48 amk 6 mánuðum fyrir aðgerðina. Sama gildir um áhættu á dofa í tengslum við það.

Upplýsi hana að það sé ekki hægt að lofa því að meðhöndlun lagi kjálkaliðseinkenni eða höfuðverki.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1., 2. og 3. tölul. 15. gr. og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 4. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Í umsókn kæranda frá 11. ágúst 2019 kemur fram að tannvandi kæranda felist í bitskekkju sem hafi orsakað mikið slit á bitköntum framtanna í efri og neðri gómi og telur tannlæknirinn líklegt að djúpt og þétt framtannabit með bakhallandi framtönnum hafi áhrif á TMJ, sem hafi plagað kæranda mikið um það bil síðastliðin 6-7 ár.

Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir og ljósmyndir af tönnum kæranda. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi sé ekki með nein þrengsli á tönnum, eðlilega lagaða tannboga, bit sé aðeins djúpt en ekki þannig að það særi tannhold, bitafstaða sé ekki alvarlega röng, þrátt fyrir minniháttar afturbit í hægri hlið, og að slit á bitköntum framtanna sé ekki alvarlegt.

Ljóst er af 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 að greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 15. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannréttingum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson