Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 260/2018

Miðvikudaginn 31. október 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 19. júlí 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands frá 16. júní 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem kærandi varð fyrir X og Y.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar hann [...] og fékk við það slink á bakið. Þann Y varð kærandi fyrir slysi þegar hann féll í hálku og lenti á [...] hendinni. Tilkynningar um slys, dags. X og X, voru sendar til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfum, dags. 16. júní 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins árið X hefði verið metin 3% en að örorka vegna slyssins árið Y væri 0%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. júlí 2018. Með bréfi, dags. 23. júlí 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. ágúst 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. ágúst 2018. Þann 7. september 2018 lagði lögmaður kæranda fram læknisvottorð C bæklunarskurðlæknis, dags. 4. september 2018. Vottorðið var sent Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands verði felldar úr gildi og læknisfræðileg örorka kæranda verði ákvörðuð með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum og matsgerð D, dags. 22. janúar 2018, vegna slyssins Y.

Í kæru segir að varðandi slysið X, þá komi fram í matsgerð E, sem hafi framkvæmt matið fyrir Sjúkratryggingar Íslands, að kærandi sé slæmur af verkjum í mjóbaki eftir slysið, þoli illa að standa kyrr, þoli illa að bogra og finnist vont að sitja lengi. Þá sé tekið fram að kærandi fái stundum óþæginda verkjaleiðni niður í [...] ganglim. Ekki sé annað að sjá en að þessi einkenni séu staðfest í skoðun matsmannsins, sbr. bls. 3 í matsgerð hans. Matsmaðurinn komist að þeirri niðurstöðu að kærandi hafi hlotið mjóbakstognun í slysinu og meti einkenni hans til 3% varanlegrar örorku. Ekki sé vísað til miskataflna örorkunefndar í matsgerð matsmannsins en samkvæmt lið VI.c.2. í miskatöflunum sé mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli metinn til allt að 8 stiga miska. Þá sé samkvæmt lið VI.c.3. í miskatöflunum mjóbaksáverki eða tognun með rótarverk og taugaeinkennum metinn til allt að 10 stiga miska. Kærandi telji ljóst miðað við þau einkenni sem matsmaður lýsi í matsgerðinni að mat á varanlegum miska hans vegna slyssins eigi að taka mið af ofangreindum liðum miskataflnanna og því ætti varanleg læknisfræðileg örorka (miski) hans að vera umtalsvert hærri en þau 3% sem matsmaður Sjúkratrygginga Íslands hafi komist að niðurstöðu um í matsgerð sinni. Til rökstuðnings vísist til fyrirliggjandi læknisfræðilegra gagna og skoðunar matsmanns á matsfundi.

Varðandi slysið Y þá taki matsmaður fram að þeir verkir, sem kærandi tengi þessu slysi séu verkir í [...] olnboga, sem leiði niður í framhandlegg með dofa í tveimur fingrum. Þessi óþægindi séu verri við álag og honum finnist minni styrkur í hendinni. Við skoðun komi fram dofi í fingrum og verkir við þreifingu á upphandlegg sem matsmaður telji merki tennisolnboga. Matsmaður komist að þeirri niðurstöðu að kærandi búi ekki við nein varanleg einkenni eftir þetta slys og vísi óljóst til þess að hann hafi oft kvartað áður yfir verkjum í framhandlegg. Þá sé vísað til þess að áverkinn sé þess eðlis að ekki sé að vænta varanlegra einkenna og ekki handardofa. Kærandi mótmæli þessari niðurstöðu matslæknisins og telji hana alls órökstudda. Kærandi vísi til þess að fyrir liggi ítarleg og vel rökstudd matsgerð D bæklunarlæknis þar sem fjallað sé með greinargóðum hætti um sjúkrasögu kæranda fyrir slysið, sem hér um ræði, og þau einkenni sem hafi komið fram í kjölfar slyssins. Í niðurstöðu þeirrar matsgerðar sé komist að eftirfarandi niðurstöðu um áverka kæranda í slysinu: „Það er álit undirritaðs að megináverki hafi verið í slysinu Y og eftirstandandi einkenni sem samrýmast skoðun á matsfundi eru eftirstöðvar eftir vægan tognunaráverka á úlnlið og einnig vægum einkennum um klemmu á miðtaug sem gefur honum doðakennd út í fingur X. Þetta samræmist miskatöflun kafla um útlimaáverka nr. 7. A.c.“ Í niðurstöðu D sé tekið fram að áverkar frá olnboga séu vegna eldra slyss og því séu þau einkenni ekki metin í matsgerðinni. D komist að þeirri niðurstöðu að varanlegur miski vegna slyssins sé samtals 10 stig.

Þá segir að kærandi telji ljóst að fyrir liggi matsgerð þar sem einkenni hans séu rakin með greinargóðum hætti og niðurstaða um varanlega læknisfræðilega örorku sé ítarlega rökstudd. Með hliðsjón af ákvæðum stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um rannsóknarskyldu stjórnvalds og meginreglunni um málefnaleg sjónarmið, telji kærandi ótækt að Sjúkratryggingar Íslands byggi niðurstöðu sína eingöngu á matsgerð E í ljósi þess hversu illa rökstudd niðurstaða matsgerðarinnar sé og að þar sé ekki með skýrum hætti vísað til viðeigandi liða miskataflna örorkunefndar með tilheyrandi rökstuðningi. Kærandi telji því að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um metna örorku hans sé ekki á rökum reist og því eigi að fella ákvörðunina úr gildi og byggja niðurstöðuna um læknisfræðilega örorku á fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum og þeirri matsgerð sem liggi fyrir.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Örorka sú sem metin sé samkvæmt lögunum sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna. Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins X verið ákvörðuð 3% og vegna slyssins Y ákveðin 0%. Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem E læknir, CIME, sérfræðingur í bæklunarskurðlækningum og mati á líkamstjóni, hafi gert að beiðni Sjúkratrygginga Íslands.

Fram kemur að kærandi hafi lent í slysi þann X þegar hann hafi verið að [...]. Við að [...] hafi kærandi fengið verkjaskot í bakið og þurft að hverfa frá vinnu. Kærandi hafi leitað á Heilsugæsluna F þar sem hann hafi verið greindur með tognun á lendhrygg. Á matsfundi hafi kærandi kveðið afleiðingar slyssins vera slæma verki í mjóbaki. Hann þoli illa að standa kyrr, bogra og sitja lengi. Þá fái hann stundum verkjaleiðni niður í [...] ganglim. 

Slysið Y hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi [...]. Fyrir utan [...] hafi hann runnið í hálku, dottið [...] og slegið niður [...] olnboga, framhandlegg og handarbaki. Kærandi hafi verið greindur með tognun á [...] úlnlið og olnboga á bráðadeild Landspítalans í Fossvogi. Á matsfundi hafi kærandi kveðið afleiðingarnar vera verki í [...] olnboga sem leiði niður í framhandlegg og dofi sé í X fingrum. Þessi einkenni komi við álag auk þess að honum finnist hann hafa minni styrk í [...] hendi.    

Við skoðun hjá matslækni þann X 2018 hafi eftirfarandi komið fram: „Hann [kærandi] gengur óhaltur. Aðspurður um verkjasvæði bendir hann á mjóbak neðst og svo á svæðið frá olnboga niður í fingur [...] handar og er verkur meira handarbaksmegin. Hann getur gengið upp á tábergi og hæla, sest á hækjur sér og stendur upp en það tekur í bakið. Við frambeygju vantar um 15cm á að fingur nái gólfi. Styrkur handa er metinn jafn hægri og vinstri. Það er óljós dofi í fingrum [...] handar bæði lófamegin og handarbaksmegin. Hreyfiferlar um olnboga eru eðlilegir og jafnir hægri og vinstri. Réttan er yfir 5⁰ og beygja er 140⁰. Það eru verkir við þreyfingu yfir ytri upparmsleggjar hnúanum á festu réttivöðva framhandleggs (extensor communis sinin) sem merki um tennisolnboga. Það eru væg eymsli á innri upparmsleggjar kolli. Það eru merki um þrengsli að miðtaug í […] úlnliðnum þar er það framkallast dofi og óþægindi í fingrunum, við bank á miðtaug (pos tinel). Liggjandi á skoðunarbekk er SLR 60/60. Það er eðlilegt skyn ganglima og ganglimir metnir jafn sterkir. Sitjandi á skoðunarbekk eru taugaviðbrögð eins við hnéskeljarsinum. Liggjandi á maga taugaviðbrögð eðlileg í hásinum. Það eru þreifieymsli yfir neðsta hluta mjóbaks. Skoðun gefur því til kynna einkenni um tennisolnboga og þrengingu að miðtaug […] handlegg. Mjóbaksverki neðst í mjóbaki án brottfallseinkenna.“

Matslæknir hafi talið ljóst að afleiðing slyssins X hafi verið tognun á mjóbaki (S33,5) og við slysið Y, tognun á úlnlið (S63,5). Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið litið til þess að kærandi hafði fyrri sögu um verk í mjóbaki án þess að hafa verið í meðferð vegna þessa. Eftir slysið X voru einkenni hans þó meiri og var hann meðal annars frá vinnu í X mánuði og í meðferð hjá sjúkraþjálfara. Mat matslæknis hafi verið að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist 3%. 

Varðandi slys kæranda Y þá hafi einkennalýsingar kæranda verið þær sömu og við eldra slys sem átti sér stað árið Z á [...] handlegg. Það hafi verið mat matslæknis að utan tognunar á úlnlið hefðu engin ný einkenni komið fram í kjölfar slyssins. Þá væri áverki á úlnlið ekki þess eðlis að valda varanlegu meini né handardofa.  Með vísan til þessa hafi það verið niðurstaða matslæknis að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins Y teldist engin vera. 

Í kæru sé talið að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar og vísi kærandi máli sínu til stuðnings til matsgerðar D læknis, dags. X 2018. Kærandi telji niðurstöðu E læknis frá X 2018 ranga og að miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerð D læknis. 

Í matsgerð D læknis, dags. X 2018, sé farið fram á að matsmaður meti slys kæranda sem áttu sér stað Y og Æ en ekki slysið X.

Varðandi slysið X telji kærandi að með hliðsjón af mati og einkennalýsingu kæranda á matsfundi sé niðurstaða E læknis um 3% læknisfræðilega örorku of lág. Kærandi vísi til þess að í miskatöflum örorkunefndar komi fram í lið VI.c.2. um mjóbaksáverka eða tognun og mikil eymsli að hann sé metinn til allt að 8 stiga miska. 

Kærandi hafi lent í umferðarslysi í Q. Hann hafi leitað á slysadeild vegna verkja frá hnésbótum og mjóbaki. Í febrúar X hafi kærandi leitað til heimilislæknis vegna verkja frá [...] hné og viðkvæmni í mjóbaki. Kæranda hafi verið vísað til sjúkraþjálfara. Næsta koma til læknisins vegna einkenna frá mjóbaki hafi verið í kjölfar slyssins X. Við skoðun hafi komið fram: „verkjar við allar hreyfingar um lendhrygg, sérstaklega er hallar sér fram. Ekki teljandi þreyfieymsli yfir hryggjatindum eða paravertebral vöðvum lendhryggjar. Gefur aðeins eftir við flexion í […] mjöðm líkl. aðall. v. verkja í baki. Annars eru kraftar symmetriskir í fótum. Ekki skynbreytingar og reflexar symmetriskir og til staðar, bæði achilesar og patellar.“ Kærandi hafi verið greindur með tognun. Því næst hafi kærandi leitað til læknis X vegna einkenna frá baki. Fram hafi komið í nótu um skoðun: „Frísklegur. Stirður í baki við hliðarsvegju til […]. Aumur paravert í efri hluta lendhryggjar upp í thoracalhrygg. Ekki aumur centralt, ekki aumur við bank y. hryggjatindum og ekki leiðni niður í rasskinnar eða neðri útlimi.“ Svo hafi virst sem síðasta skráning um vandkvæði frá mjóbaki hafi verið X og hafi kærandi þá enn verið í sjúkraþjálfun. Skráningar í kjölfarið hafi verið vegna annarra slysa og einkenna frá [...] hendi og […] öxl. 

Í fyrirliggjandi matsgerð E læknis hafi komið fram um skoðun: „Hann getur gengið upp á tábergi og hæla, sest á hækjur sér og stendur upp en það tekur í bakið. Við frambeygju vantar um 15cm á að fingur nái gólfi.“ Þá segi jafnframt: „Það er eðlilegt skyn ganglima og ganglimir metnir jafn sterkir. Sitjandi á skoðunarbekk eru taugaviðbrögð eins við hnéskeljarsinum. Liggjandi á maga taugaviðbrögð eðlileg í hálsinum. Það eru þreifieymsli yfir neðsta hluta mjóbaks.“ 

Við mat á miska í lendhrygg samrýmast verkir kæranda lið VI.c.2. um mjóbaksáverka eða tognun, mikil eymsli, sem metið sé til allt að 8 stiga miska. Þá verði ekki litið fram hjá því að kærandi hafi haft fyrri sögu um verki frá mjóbaki eftir umferðarslys frá árinu Q. Þó hafi verið litið til þess að kærandi hafi verið frá vinnu og í meðferð hjá sjúkraþjálfara vegna þessa slyss en virðist hafa jafnað sig að einhverju leyti. Þá bendi skoðun til þess að kærandi sé hvorki með rótarverk né taugaeinkenni sem samrýmist lið VI.c.3. í miskatöflum örorkunefndar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar slyssins X hafi verið réttilega metnar af stofnuninni. Það sé mat stofnunarinnar að þau einkenni sem kærandi glími við í mjóbaki samrýmist lið VI.c.2. en þó ekki hærri en 3%. 

Varðandi slysið Y telji kærandi að með hliðsjón af mati og einkennalýsingu kæranda á matsfundi um afleiðingar slyssins Y sé niðurstaða E læknis um 0% læknisfræðilega örorku röng. Kærandi vísi til matsgerðar D læknis, dags. X 2018, þar sem hann hafi metið afleiðingar slyssins til samtals 10 stiga miska.  

Matsgerð sú er kærandi vísi til hafi verið gerð af D lækni og gerð að beiðni lögmannsstofunnar G. Matsmaður hafi verið beðinn um að leggja mat á afleiðingar vinnuslyssins frá Y og frítímaslyss kæranda frá Æ, sem bótaskylt sé hjá tryggingafélagi. 

Samkvæmt viðtali og skoðun D læknis þann X 2018 hafi kærandi enn sagst vera með doðakennd í [...] hendi og að dofinn geti farið út í alla fingur en mestan í fingrum X. Honum hafi fundist tilfinningin þar vera minnkuð. Þá hafi hann einnig sagst vera með eymsli í úlnliðnum við álag og að hann þreyttist í hendinni. Þá hafi kærandi stundum vaknað og þá þurft að hrista höndina hafi hann legið á hendinni á nóttunni. Þá hafi honum fundist hann finna fyrir verkjum í olnboga eftir álag. Þá ætti hann erfiðara með að vinna erfiðari heimilisverk vegna þreytuverkja í [...] hendinni og hann sé [...]. Um skoðun matslæknisins hafi komið fram: „í [...] olnboga er eðlileg hreyfing, bæði beygjuhreyfing og réttihreyfing, sem og snúningshreyfingar. Það eru eymsli yfir nærenda spíru við utanverðan olnboga. Við skoðun á úlnlið er aðeins væg hreyfiskerðing í [...] úlnlið miðað við [...]. Það er minnkaður kraftur, 2-3 af 5 mögulegum á móti 5 af 5 í [...] og hann er með minnkað tveggja punkta skyn í fingrum X á [...] hendi en finnur alveg fyrir grófu sársaukaskyni. Væg eymsli eru yfir miðtaug á úlnliðssvæði en ekki jákvæð klemmupróf.“

Í skoðun E læknis, þann X 2018, sem gerð hafi verið að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, hafi komið fram: „Styrkur handa er metinn jafn hægri og vinstri. Það er óljós dofi í fingrum X [...] handar bæði lófamegin og handarbaksmegin. Hreyfiferlar um olnboga eru eðlilegir og jafnir hægri og vinstri. Réttan er yfir 5⁰ og beygja er 140⁰. Það eru verkir við þreyfingu yfir ytri upparmsleggjar hnúanum á festu réttivöðva framhandleggs (extensor communis sinin) sem merki um tennisolnboga. Það eru væg eymsli á innri upparmsleggjar kolli. Það eru merki um þrengsli að miðtaug í hægri úlnliðnum þar er það framkallast dofi og óþægindi í fingrunum, við bank á miðtaug (pos tinel).“ Þá hafi enn fremur sagt í niðurstöðu um skoðun varðandi handaráverka í kjölfar slyssins: „Skoðun gefur því til kynna einkenni um tennisolnboga og þrengingu að miðtaug […] handlegg.“

Þá er tekið fram að kærandi hafi áður lent  í slysum þar sem hann hafi fengið áverka á [...] handlegg. Árið X hafi hann brotnað á nærenda spíru og verið meðhöndlaður með fatla. Á árunum X og X hafi hann tognað á [...] handlegg og fengið högg á [...] olnboga. Röntgenmyndir hafi ekki sýnt merki um ferska beináverka. Þann X hafi hann leitað til heilsugæslu þar sem hann hafi dottið og lent með [...] upphandlegg á steini. Tíu dögum síðar hafi kærandi svo aftur leitað á heilsugæslu vegna óþæginda frá [...] handlegg. Í sjúkranótu hafi komið fram: „Kvartaði undan verkjum á svæðinu sem leiða frá handlegg og dofa niður í framhandlegg og jafnvel fram í fingur. Enn sem fyrr talinn vera maráverki, hugsanlega á taug.“ Kærandi hafi svo aftur leitað til læknis í X sama ár vegna áframhaldandi verkja frá handleggnum. Það hafi verið mat læknisins að nervus radialis (sveifartaug) hefði marist við fallið X og hann þyrfti lengri tíma til að jafna sig. Þann X hafi kærandi síðan leitað til heilsugæslu þar sem hann hafi klemmt lauslega [...] höndina á hurð [...]. Hann hafi verið greindur með vægan klemmuáverka og verið ávísað bólgueyðandi lyfjum.  

Samkvæmt framansögðu sé ljóst að kærandi eigi að baki þónokkra áverkasögu á [...] hendi. Sé litið til þeirra einkenna kæranda frá [...] handlegg sé ljóst að hann hafi verið að glíma við verki og taugaeinkenni allt frá árinu Z og því hafni Sjúkratryggingar Íslands því sem fram komi í matsgerð D læknis að hvorki önnur slys né fyrri sjúkdómseinkenni eigi þátt í umkvörtunum kæranda nú. Þvert á móti verði að líta til fyrra ástands kæranda eins og venja sé áður en lagt sé mat á einkenni þeirra slysa sem til umfjöllunar séu. Við slysið Y hafi kærandi hlotið tognunaráverka á úlnlið [...] handar sem sé þess eðlis að ekki sé að vænta varanlegra meina. Þá verði ekki sagt að kærandi sé með daglegan áreynsluverk með vægri hreyfiskerðingu eins og áskilið sé samkvæmt lið VI.c.1. í miskatöflum örorkunefndar þar sem kærandi vísi til þess að vera með eymsli við álag en ekki dagleg einkenni. Þá mótmæli Sjúkratryggingar Íslands því að taugaeinkenni þau sem D læknir vísi til hafi komið til við slysið Y þar sem kærandi hafi verið að glíma við slík einkenni allt frá árinu Z. Þá vísi Sjúkratryggingar Íslands til þess að við slysið sem hér um ræði hafi kærandi hlotið tognunaráverka á úlnlið [...] handar sem sé þess eðlis að ekki sé að vænta varanlegra meina og því réttilega metið samkvæmt matsgerð E læknis um 0 stiga miska.

Þá segir að í kæru sé fullyrt að rökstuðningi sé ábótavant í matsgerð E læknis frá X 2018 og því sé ótækt að Sjúkratryggingar Íslands byggi niðurstöðu sína á því mati. Kærandi vísi til þess að matsgerð D læknis sé betur rökstudd og vísi til viðeigandi liða í miskatöflum örorkunefndar. Af því tilefni vilji Sjúkratryggingar Íslands benda á að matsgerð sú er kærandi vísi til taki eingöngu til slyssins frá Y og sé umfjöllun læknisins hvorki meiri né betur rökstudd en í matsgerð E læknis. Um sé að ræða læknisskoðanir sem fari fram á mismunandi tíma. Matslæknar lýsi því sem þeir sjái við skoðun hverju sinni og það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að skoðun E læknis í fyrirliggjandi matsgerð lýsi raunverulegu ástandi kæranda á sjálfum matsfundinum. Þá hafi fyrra heilsufar kæranda verið skoðað, enda matsmenn með afrit af öllum gögnum málsins er lúti að slysunum og um sé að ræða lýsingu á því sem þar hafi farið fram.

Sjúkratryggingar Íslands hafni því að afleiðingar slysanna hafi verið vanmetnar af stofnuninni. Það sé mat stofnunarinnar að þau einkenni sem kærandi glími við í mjóbaki eftir slysið X hafi verið réttilega metin til 3% læknisfræðilegrar örorku. Þá verði hvorki taugaeinkenni kæranda rakin til slyssins Y né heldur tennisolnbogi og klemmueinkenni frá miðtaug heldur séu það afleiðingar eldri áverka.

Þá er greint frá því að við gerð ákvörðunar hafi verið stuðst við mat óháðs matslæknis en umræddur læknir hafi sérhæft sig í matsfræðum og sé með mikla reynslu í matsmálum. Hann sé með CIME viðurkenningu þar sem hann hafi lokið prófi bandarísku læknasamtakanna (AMA) í örorkumati. 

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Að öllu virtu beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slysa sem kærandi varð fyrir X og Y. Með ákvörðunum, dags. 16. júní 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 3% vegna fyrra slyssins og 0% vegna síðara slyssins.

Í læknisvottorði H læknis, dags. X, segir meðal annars um slys kæranda:

„Þann X lendir síðan A í vinnuslysi og í nótu þann dag segir eftirfarandi: „[...]. Þurfti að [...] í vinnunni. Fékk við það tak í bakið og er slæmur af verk við allar hreyfingar. Verkur liggur yfir mjóbaki með leiðni upp [...] megin paravertebralt og stundum aðeins niður í fætur bilat.

Skoðun: Verkjar við allar hreyfingar um lendhrygg, sérstaklega er hallar sér fram. Ekki teljandi þreifieymsli yfir hryggjatindum eða paravertebral vöðvum lendhryggjar. Gefur aðeins eftir við flexion í [...] mjöðm líkl. aðall. v. verkja í baki. Annars eru kraftar symmetriskir í fótum. Ekki skynbreyting og reflexar symmetriskir og til staðar, bæði achilesar og patellar.

Álit: Tognun.

Plan: Íbufen, parkodin og er. pn ef lagast ekki. Gæti orðið erfitt að sitja lengi á morgun og því líkl. rétt að verði frá vinnu. Þarf að sögn ekki vottorð héðan.“

[…]

Lenti síðan í slysi þann Y og sótti á slysadeild og í slysadeildarnótu segir eftirfarandi: „A er X ára gamall [...] sem var [...] þegar hann rann á hálkubletti og sló um leið [...] handarbaki í götuna. Fékk líka slynk og högg á olnbogann. Hann kvartar aðallega um verk í handarbakinu. Við skoðun þá er ekki áberandi bólga eða mar. Það eru væg þreifieymsli miðlægt yfir handarbakinu. Hreyfir ágætlega í úlnliðnum. Það eru lítil hreyfieymsli í [...] olnboga og væg þreifieymsli yfir proximal radius. Ekki áberandi vökvi í lið. Það er eðl. hreyfing í axlarlið. Röntgenmynd er tekin af [...] olnboga og úlnlið sem sýnir ekki brotáverka.

Meðferð: A fær teygjusokk á olnbogan. Hann hlífir hendinni og ætti að jafna sig vel af þessum áverka yfir helgina. Annars eftirlit eftir þörfum.“

Samkvæmt bráðamóttökuskrá bráðadeildar Landspítala Y voru sjúkdómsgreiningar sem kærandi fékk þann dag tognun og ofreynsla á [...] úlnlið og tognun og ofreynsla á […] olnboga. Í áðurnefndu læknisvottorði H segir síðan um komu kæranda til læknisins X:

„Enn með einkenni e. klemmu á [...] hendi og þá einkum dofakennd í dig X. Hægur bati. Ekki lagaðist það við byltu og tognun/mar á [...] úlnlið og […] olnboga í sl. mán.“

Í læknisvottorði C bæklunarskurðlæknis, dags. X 2018, segir eftir að rakin hefur verið sjúkrasaga um slysið Y:

„A leitar síðan til undirritaðs X 2018 vegna einkenna frá [...] handlegg. Á nokkuð erfitt með að staðsetja þá nækvæmlega en lýsir leiðniverk frá öxl og niður hendina. Við skoðun er lítið að finna, eðlileg hreyfigeta í úlnlið, olnboga og öxl. Ekki merki um afgerandi taugaáverka og verkirnir fylgja ekki taugamynstri (dermatomum).“

Í samantekt og ályktun segir síðan:

„Um er að ræða afleiðingar eftir áverka sem varð fyrir X ári síðan eftir fall úr standandi stöðu. Virðist vera um tognunaráverka að ræða en fyrstu einkenni voru frá olnboga og úlnlið, en nú eru einkenni frá öxl og alveg niður í hendi. Undirritaður getur hvorki fullyrt eða tekið fyrir að einkenni A í [...] hendi séu bein afleiðing slyssins en samkvæmt sjúklingi voru þessi einkenni ekki til staðar áður en hann lenti í slysinu. Það sem flækir enn málið er að uppvinnsla á þessum einkennum [...] megin var aldrei kláruð vegna slyss á [...] öxl mánuði síðar. Undirritaður telur þó að einkenni A í dag geti vel passað við áverkann og eftirstöðvar eftir tognunaráverka geta lýst sér í deyfðum verkjum sem erfitt er að staðsetja nákvæmlega.“

Í matsgerð D bæklunarskurðlæknis, dags. X 2018, lagði hann mat á líkamstjón kæranda vegna slysa X og Æ að beiðni lögmanns kæranda. Við slysið Æ hlaut kærandi brot á […] upphandlegg sem meðal annars olli varanlegum einkennum frá axlarlið en það slys er annars ekki til umfjöllunar hér. Í matsgerðinni segir svo um skoðun á kæranda þann X 2018 eftir að lýst hefur verið skoðun á öxlum og [...] handlegg:

„Tilfinning, skyn og taugaviðbrögð eru eðlileg í [...] hendi. Í [...] olnboga er eðlileg hreyfing, bæði beygjuhreyfing og réttihreyfing, sem og snúningshreyfingar. Það eru eymsli yfir nærenda spíru við utanverðan olnboga. Við skoðun á úlnlið er aðeins væg hreyfiskerðing í [...] úlnlið miðað við [...]. Það er minnkaður kraftur, 2-3 af 5 mögulegum á móti 5 af 5 í [...] og hann er með minnkað tveggja punkta skyn í fingrum 2 og 3 á [...] hendi en finnur alveg fyrir grófu sársaukaskyni. Væg eymsli eru yfir miðtaug á úlnliðssvæði en ekki jákvæð klemmupróf.“

Í samantekt og áliti vegna slyssins Y segir:

„Við frítímaslysið Y varð tjónþoli einkennalaus frá [...] hendi, en var með sögu um brot á nærenda spíru við olnboga frá X. Við frítímaslysið Y fellur tjónþoli og og fær högg á úlnlið og olnboga. Skömmu áður hafði hann einnig meitt höndina þar sem hann klemmdi hana vægt. Eftir slysið Y leitaði hann á slysadeild og teknar röntgenmyndir, bæði af úlnlið og olnboga. Í kjölfarið á þessu slysi hefur hann verið með óþægindi í úlnliðnum og hendinni með doðakennd fyrst og fremst út í fingur X sem eru ítaugaðar af miðtaug. Það er álit undirritaðs að megináverki hafi verið í slysinu Y og eftirstandandi einkenni sem samrýmast skoðun á matsfundi eru eftirstöðvar eftir vægan tognunaráverka á úlnlið og einnig vægum einkennum um klemmu á miðtaug sem gefur honum doðakennd út í fingur X. Þetta samrýmist miskatöflum kafla um útlimaáverka nr. 7.A.c. Daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu í úlnlið, 5% miski vegna þess og kafli um taugaáverka þar sem að hluta til eru einkenni frá miðtaug, 5%, samtals 10%. Einkenni frá olnboga samsvara einkennunum yfir nærenda spíru á sama stað og eftir beináverkan X og er ekki að sjá nýjan áverka á olnboga í kjölfar þessa slyss.“

Niðurstaða matsgerðarinnar um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er:

„Varanleg læknisfræðileg örorka (miski) fyrir fyrra slysið: 5% + 5% = 10%.“

Í tillögu Guðna Arinbjarnar læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slysa kæranda X og Y, dags. X 2018, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„A kveðst vera X cm á hæð, X kg og [...]. Hann gengur óhaltur. Aðspurður um verkjasvæði bendir hann á mjóbak neðst og svo á svæðið frá olnboga niður í fingur [...] handar og er verkur meira handarbaksmegin. Hann getur gengið upp á tábergi og hæla, sest á hækjur sér og stendur upp en það tekur í bakið. Við frambeygju vantar um 15cm á að fingur nái gólfi. Styrkur handa er metinn jafn hægri og vinstri. Það er óljós dofi í fingrum [...] handar bæði lófamegin og handarbaksmegin. Hreyfiferlar um olnboga eru eðlilegir og jafnir hægri og vinstri. Réttan er yfir 5° og beygja er 140°. Það eru verkir við þreifingu yfir ytri upparmsleggjar hnúanum á festu réttivöðva framhandleggs (extensor communis sinin) sem merki um tennisolnboga. Það eru væg eymsli á innri upparmsleggjar kolli. Það eru merki um þrengsli að miðtaug í [...] úlnliðnum þar er það framkallast dofi og óþægindi í fingrunum, við bank á miðtaug (pos tinel). Liggjandi á skoðunarbekk er SLR 60/60. Það er eðlilegt skyn ganglima og ganglimir metnir jafn sterkir. Sitjandi á skoðunarbekk eru taugaviðbrögð eins í hnéskeljarsinum. Liggjandi á maga taugaviðbrögð eðlileg í hásinum. Það eru þreifieymsli yfir neðsta hluta mjóbaks.

Skoðun gefur því til kynna einkenni um tennisolnboga og þrengingu að miðtaug [...] handlegg, mjóbaksverki neðst í mjóbaki án brottfallseinkenna.“

Niðurstaða matsgerðarinnar er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna fyrra slyssins sé 3% og vegna síðara slyssins 0%. Í útskýringu matsgerðarinnar segir:

„Það er ekki litið hjá því að A leitar nokkuð oft og kvartar um mjóbaksverki eftir slysið þegar hann er að [...] og verður að teljast líklegt að hann hafi hlotið tognunareinkenni í mjóbaki sem ekki hafa gefið sig. Hann var frá vinnu í X mánuði og var í meðferð sjúkraþjálfara sem hann hafði ekki þurft á að halda áður þótt fram hafi áður komið kvartanir um mjóbaksverki. Hvað varðar slys II telur undirritaður ekki um að ræða neinar varanlegar afleiðingar. A hefur einkenni um klemmu á miðtaug (CTS), hann hefur einnig merki um tennisolnboga en það er um að ræða kvartanir frá þessum framhandlegg oft áður og áverkinn þess eðlis að ekki er að vænta varanlegra meina og alls ekki handardofa.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið X að með þeim hætti að kærandi [...] og fékk við það slink á bakið. Slys kæranda Y var þannig að hann féll í hálku og lenti á [...] hendinni og fékk högg á úlnlið og olnboga. Í matsgerð D bæklunarskurðlæknis, dags. X 2018, eru varanlegar afleiðingar slyssins Y taldar vera óþægindi í [...] úlnlið og hendi með doðakennd fyrst og fremst út í fingur X sem eru [...]. Samkvæmt örorkumatsgerð E læknis, dags. X 2018, eru afleiðingar slyssins X þær að kærandi er slæmur af verkjum í mjóbaki, þolir illa að standa kyrr lengi, bogra og sitja lengi auk þess sem hann fær stundum óþægindaverkjaleiðni niður í [...] ganglim. Í matsgerð E eru afleiðingar slyssins Y taldar vera verkir í [...] olnboga, sem leiða niður í framhandlegg, og dofi í X fingrum en óþægindin eru verri við álag og kæranda finnst hann hafa minni styrk í [...] hendinni.

Úrskurðarnefnd fær ráðið af gögnum málsins að við slysið X hafi kærandi hlotið tognun á lendrygg og varanleg einkenni vegna þess séu verkir í mjóbaki með leiðni í fótlegg en án brottfallseinkenna frá taugakerfi. Að mati úrskurðarnefndar er liður VI.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar, mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli, sá sem best á við um ástand kæranda. Hann er unnt að meta til allt að 8% læknisfræðilegrar örorku en þar sem kærandi hafði fyrri sögu um einkenni frá mjóbaki þykja 4% hæfilega metin sem afleiðing slyssins X.

Varðandi slysið Y telur úrskurðarnefnd að kærandi hafi þar hlotið tognun á úlnlið sem skilið hafi eftir væga verki. Samkvæmt lið VII.A.c.1. í töflum örorkunefndar er unnt að meta daglegan áreynsluverk með vægri hreyfiskerðingu til 5% læknisfræðilegrar örorku en einkenni kæranda þykja hæfilega metin til 3% og er þá meðal annars tekið tillit til þess að kærandi hafði fyrir sögu um langvinn einkenni frá handleggnum eftir slys á olnboga. Úrskurðarnefnd fær ráðið af gögnum málsins, meðal annars af fyrrgreindu læknisvottorði C bæklunarskurðlæknis, dags. X 2018, að ekki hafi verið um afmarkaðan taugaskaða að ræða við þetta slys og af færslu heimilislæknis X megi ráða að einkenni, sem hugsanlega voru talin frá miðtaug, hafi verið til komin fyrr.

Að öllu framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins X sé hæfilega ákvörðuð 4% með hliðsjón af lið VI.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar og vegna slyssins Y sé örorkan 3% með hliðsjón af lið VII.A.c.1. í miskatöflunum. Ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins X og 0% örorkumat vegna slyssins Y eru því felldar úr gildi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X og 0% örorkumat vegna slyss sem hann varð fyrir Y, eru felldar úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda telst hæfilega ákveðin 4% vegna slyssins X og 3% vegna slyssins Y.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir