Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 417/2021

Miðvikudaginn 1. desember 2021

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 16. ágúst 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. ágúst 2021 þar sem synjað var um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna sonar kæranda, B. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. maí 2021, var umönnun sonar kæranda felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. maí 2019 til 31. ágúst 2023. Óskað var eftir endurmati með rafrænni umsókn 15. júní 2021. Tryggingastofnun ríkisins synjaði beiðni um breytingu á gildandi umönnunarmati með bréfi, dags. 11. ágúst 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. ágúst 2021. Með bréfi, dags. 17. ágúst 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. ágúst 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Viðbótargögn bárust frá kæranda 28. september 2021 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. september 2021. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að nýlega hafi Tryggingastofnun samþykkt ummönnunarmat fyrir son kæranda í 5. flokk, 0% greiðslur, aftur til maí 2019.

Kærandi viti að sonur hans sé ekki með skilgreinda fötlun líkt og einhverfu. Drengurinn sé með einkenni einhverfu, en það hafi verið talið að það þyrfti ekki að leggja á hann annað greiningarferli líkt og hann hafi gengið í gegnum. Öll slík viðtöl fari ekki vel í hann vegna aðstæðna sem hann hafi verið í undanfarin ár, til dæmis viðtöl hjá barnavernd og fleira, [...]. Greining hafi verið send til Tryggingastofnunar sem segi að hann þurfi stuðning vegna einhverfuþátta sem sé mikið til sá sami og hann þurfi vegna ADHD og því tilgangslaust að setja af stað sér greiningarferli fyrir hann vegna einhverfu.

Sonur kæranda sé með ADHD með mótþróaeinkennum, einkenni einhverfu og mikla kvíðaröskun vegna sálrænna áfalla í æsku [...] á tímabilinu [...]. Drengurinn þurfi mikinn stuðning og sé með margþættan vanda, hann þurfi stuðning í skóla og kærandi þurfi að fylgja honum í allar tómstundir, leikfimi og sund og í raun þurfi hann að vera til staðar alla skóladaga ef eitthvað komi upp á sem gerist margsinnis.

Þar sem kærandi sé öryrki og ekki með mikið á milli handanna gætu greiðslur í formi ummönnunarbóta hjálpað til við að koma drengnum í fjölbreytt íþróttastarf til að byggja upp bæði vinatengsl, öryggi og hjálpa honum að brjótast út úr skelinni. Ummönnunarkort greiði ekkert slíkt niður.

Það sé einnig ekki rétt sem komi fram í læknisvottorði frá Þroska- og hegðunarstöð að drengurinn noti ekki lyf að staðaldri. Hann sé í því ferli að prófa lyf og nú noti hann 15 mg af Ritalín á dag og ætlunin sé að koma honum á forðalyf en sökum þess að vandinn sé þríþættur þá muni það taka tíma.

Þess sé óskað að fallist verði á að drengurinn falli í 4. flokk svo að kærandi geti veitt honum allt sem hann þurfi til þess að bati og líðan verði betri.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunarmat vegna sonar kæranda.

Í kærðu umönnunarmati, dags. 11. ágúst 2021, hafi kæranda verið synjað um breytingu á gildandi mati. Gildandi mat sé frá 17. maí 2021 og það hafi verið samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, fyrir tímabilið 1. maí 2019 til 31. ágúst 2023 sem hafi verið fyrsta umönnunarmat vegna barnsins.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari tíma breytingum.

Í 1. gr. reglugerðar nr. 504/1997 sé kveðið á um að heimilt sé að veita framfærendum fatlaðra og langveikra barna aðstoð frá Tryggingastofnun ríkisins ef sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Einnig sé heimilt að veita aðstoð til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik og barna með hegðunarvandamál.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að undir 5. flokk, töflu I, falli börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir sem þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Fyrst verði farið yfir gögn sem hafi legið fyrir vegna gildandi umönnunarmats, dags. 17. maí 2021.

Í læknisvottorði C, dags. 19. apríl 2021, komi fram sjúkdómsgreiningarnar truflun á virkni og athygli, F90.0, geðbrigðaraskanir með sértækt upphaf við bernsku, F93, og vandamál tengd félagslegu umhverfi, Z60. Sjúkdómsgreiningar og niðurstöður vottorðs hafi verið byggðar á nýlegri ítarlegri athugun sem hafi farið fram á Þroska- og hegðunarstöð en afrit af niðurstöðum athugana, dags. 15. mars 2021, hafi borist sem fylgigagn til Tryggingastofnunar. Einnig komi fram að barnið væri almennt heilsuhraust og tæki ekki lyf að staðaldri, málþroski hafi verið slakari en hjá jafnöldrum en hreyfiþroski hafi verið góður. Niðurstöður athugana hafi verið þær að vandi barnsins hafi uppfyllt greiningarskilmerki fyrir ADHD og kvíðaröskun. Fram komi hegðunarvandi og þurfi barnið mikið utanumhald og eftirlit í daglegu lífi.

Í umsókn kæranda, dags. 14. apríl 2021, komi fram að barnið sé með stuðning í skóla og fari í sérkennslu. Einnig hafi verið upplýst að barnið fari í viðtöl hjá sálfræðingi og þurfi mikið utanumhald og eftirlit í daglegu lífi. Barnið sé hvatvíst og fái reiðiköst. Kærandi fylgi barninu í tómstundir. Ekki hafi verið skilað staðfestingum á kostnaði vegna þjálfunar og meðferðar barns.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, enda falli þar undir börn sem vegna atferlis- og þroskaraskana þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi því verið sú að samþykkja umönnunarmat og veita umönnunarkort sem gefi afslátt af ýmissi heilbrigðisþjónustu, svo sem vegna komugjalda hjá sérfræðingum, auk gjaldfrjálsrar þjálfunar barna eins og sjúkra- og talþjálfun. Álitið hafi verið að vandi barnsins yrði áfram nokkur og að þörf væri fyrir samstarf við sérfræðinga. Þannig hafi þótt rétt að tryggja barninu umönnunarkort fyrir næstu ár. Einnig hafi verið gert afturvirkt mat til tveggja ára frá móttöku umsóknar.

Kærandi hafi með tölvubréfum 17. og 18. maí 2021 óskað eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni. Rökstuðningur hafi verið skrifaður 31. maí 2021 og birtur á Mínum síðum kæranda hjá Tryggingastofnun.

Eftir að ný gögn hafi borist stofnuninni hafi málið verið tekið til endurskoðunar. Niðurstaða endurmats sé frá 11. ágúst 2021 og þar hafi kæranda verið synjað um breytingu á gildandi mati. Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar því umönnunarmati.

Í læknisvottorði D, dags. 1. júlí 2021, komi fram sjúkdómsgreiningarnar truflun á virkni og athygli F90.0, geðbrigðaraskanir með sértækt upphaf við bernsku, F93 og vandamál tengd félagslegu umhverfi, Z60. Einnig komi fram að verið væri að prufa lyf vegna þess vanda og að lyfjagjöf væri fylgt eftir af heimilislækni barnsins. Að öðru leyti hafi verið vísað í vottorð E sem áður hafði borist Tryggingastofnun.

Í umsókn kæranda, dags. 15. júní 2021, segi að barnið sé með ADHD með mótþróaeinkenni, einhverfueinkenni og mikla kvíðaröskun vegna sálrænna áfalla. Óskað hafi verið eftir umönnunarmati samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur. Einnig hafi borist greinargerð kæranda þar sem sagt hafi verið að barnið þyrfti mikinn stuðning og að vandi væri margþættur. Sagt hafi verið að með samþykki umönnunargreiðslna gæti kærandi kostað íþróttaiðkun fyrir barnið. Einnig hafi verið upplýst að verið væri að reyna lyfjagjöf og að barnið notaði nú 15 mg af Ritalín á dag.

Eins hafi fylgt með afrit af niðurstöðum athugunar frá Þroska- og hegðunarstöð, dags. 16. febrúar 2021, en sú skýrsla hafi verið orðrétt sú sama og dagsett hafi verið 15. mars 2021 sem hafi áður borist Tryggingastofnun. Einnig hafi borist bréf með nafni aðstoðarskólastjóra en það bréf hafi verið óundirritað og hvorki stimplað né með bréfhaus skólans. Í því bréfi komi fram að stuðningsfulltrúi væri í bekknum sem styddi við barnið. Framfarir hafi verið miklar en mikil vinna væri enn eftir.

Rétt sé að taka fram að hvorki sé nefnt í nýlegri athugun Þroska- og hegðunarstöðvar né í læknisvottorði C að barnið væri með einkenni á einhverfurófi eins og komi fram í gögnum frá kæranda og skóla.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, enda falli þar undir börn sem vegna vægari þroskaraskana og/eða atferlisraskana þurfi aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga. Í gildi hafi verið mat samkvæmt 5. flokki, 0% greiðslur, sem samþykkt hafi verið afturvirkt í tvö ár og gildi til 31. ágúst 2023. Ekki hafi verið talið hægt að meta vanda barnsins svo alvarlegan að hann jafnist á við geðrænan sjúkdóm eða fötlun sem sé skilyrði fyrir mati samkvæmt 4. flokki í töflu I. Því hafi kæranda verið synjað um breytingu á gildandi mati.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. ágúst 2021 á beiðni um breytingu á gildandi umönnunarmati frá 17. maí 2021 vegna sonar kæranda. Í gildandi mati var umönnun drengsins felld undir 5. flokk, 0% greiðslur, frá 1. maí 2019 til 31. ágúst 2023.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er að finna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 4. og 5. flokk:

„fl. 4.     Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.

fl. 5.     Börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga.“

Í umsókn kæranda um umönnunarmat frá 14. apríl 2021 kemur fram í lýsingu á fötlun, sjúkdómi og færniskerðingu að drengurinn sé greindur með ADHD með mótþróaeinkennum og kvíðaröskun vegna sálrænna áfalla í bernsku. Í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu í umsókn segir að drengurinn sé með stuðning í skóla og fari í sérkennslu og reglulega til námsráðgjafa og auk þess í viðtal hjá sálfræðingi. Drengurinn fari í eftirskólaúrræði og það sé verið að sækja um stuðning fyrir hann þar. Kærandi fari með honum í íþróttatíma og allar tómstundir utan skóla. Drengurinn sé hvatvís og fái reiðiköst og þá fái umhverfið og nærstaddir að kenna á því. Í greinargerð um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar drengsins er greint frá því að hann sæki sálfræðiviðtöl, sé í íþróttastarfi og eftirskólaúrræði. Drengurinn týni reglulega hlutum og skemmi, það gerist í hverri viku. Þá segir að kærandi muni fara á námskeið hjá Þroska- og hegðunarstöð.

Í umsókn kæranda um breytingu á gildandi umönnunarmati kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að drengurinn sé með ADHD með mótþróaeinkennum, einhverfueinkenni og mikla kvíðaröskun vegna sálrænna áfalla í æsku.

Í fyrirliggjandi læknisvottorði C, dags. 19. apríl 2021, eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„Attention deficit hyperactivity disorder

Geðbrigðaraskanir með sértækt upphaf við bernsku

Vandamál tengd félagslegu umhverfi“

Heilsufars- og sjúkrasögu drengsins er lýst svo í vottorðinu:

„X ára almennt heilsuhraustur drengur, tekur ekki lyf að staðaldri. Er með sögu um kæki og var metinn af F barnataugalækni vegna þeirra 2020, Málþroski hefur verið slakari en hjá jafnöldrum og þarf að vinna með málskilning og framburð, Hreyfiþroski hefur verið góður.“

Um núverandi fötlun / sjúkdóm segir í vottorðinu:

„B var vísað á Þroska- og hegðunarstöð í nánari athugun á ADHD einkennum. Fyrri athugun sálfræðings benti til misstyrks í vitsmunaþroska þar sem verkleg greind var yfir meðallagi miðað við jafnaldra og munnleg greind undir meðallagi. Málið var tekið fyrir í þverfaglegu teymi og sameiginlegar niðurstöður eru að hegðun B uppfyllir greiningarskilmerki fyrir ADHD og kvíðaröskun. Fram kemur umtalsverður hegðunarvandi hjá drengnum og B þarf mikið utanumhald og eftirlit í daglegu lífi, sjá nánar meðfylgjandi skýrslu.“

Um umönnunarþörf segir í vottorðinu:

„Styðja þarf markvisst við nám, hegðun, líðan og félagsfærni drengsins með aðferðum sem henta börnum með ADHD og kvíða. B þarf meiri stuðning en börn á sama aldri og hefur þurft að hafa manninn með sér í skóla og frístundum.“

Annað sem læknir telur skipta máli vegna umsóknar:

„B býr hjá einstæðum föður ásamt [...], álag hefur verið í félagslegu umhverfi vegna veikinda [...], B týnir og/eða skemmir hluti vikulega með meðfylgjandi kostnaði fyrir föður.“

Í niðurstöðu athugana hjá Þroska- og hegðunarstöð, dags. 15. mars 2021, er greint frá sjúkdómsgreiningunum ADHD, kvíðaröskun, misstyrk i vitsmunaþroska, saga sé um kæki og álag í félagsumhverfi. Í samantekt segir:

„B er X ára gamall drengur sem vísað var í athugun vegna ADHD einkenna. Fyrri athugun sálfræðings benti til misstyrks í vitsmunaþroska þar sem verkleg greind var yfir meðallagi miðað við jafnaldra og munnleg greind undir meðallagi. B er glaðlyndur, skemmtilegur og orkumikill drengur. Helstu áhyggjur föður snúa að athyglisvanda, hvatvísi og mótþróa auk erfðrar hegðunar í skóla. Fram koma lýsingar á einkennum ADHD sem koma fram bæði heima og í skóla, ásamt lýsingum á mótþróafullri hegðun og reiðivanda, einkum í skóla. Þá komu fram töluverð einkenni kvíða og depurðar sem geta verið afleiðing af erfiðum upplifunum á yngri árum.

Málið var tekið fyrir í þverfaglegu teymi og sameiginlegar niðurstöður eru að hegðun B uppfyllir greiningarskilmerki fyrir ADHD og kvíðaröskun.

Mikilvægt er að styðja markvisst við nám, hegðun og líðan með aðferðum sem henta börnum með ADHD og kvíða.“

Í læknisvottorði D, dags. 1. júlí 2021, er vísað til framangreinds læknisvottorð C, dags. 19. apríl 2021, og að auki segir í vottorðinu:

„Hann er greindur á Þroska- og hegðunarstöðinni í febrúar sl. og niðurstaðan var kvíðaröskun, misstyrkur vitsmunaþroska, viss einhverfueinkenni í formi kækja og endurtekninga, ADHD og álag í félagsumhverfi. Strákurinn hefur fengið greiningarnar ADHD F90. Geðbrigðaraskanir með sértækt upphaf við bersnku, F93. Vandamál tengd félagslegu umhverfi Z60.

Þannig ADHD með mótþróaeinkennum og einhverfueinkenni og kvíðaröskun vegna sálrænna áfalla. Nú er verið að prufa sig áfram með lyf vegna þessa, byrjaði á þeim í mars 2021. Þessari meðferð stýrt af hans fasta lækni G sem nú er í sumarfríi.“

Einnig liggur fyrir samþykki kæranda um námsaðstoð fyrir drenginn í námsveri fyrir skólaárið 2021 til 2022.

Af kæru fær úrskurðarnefnd ráðið að ágreiningur varði greiðsluflokk. Í kærðu umönnunarmati frá 11. ágúst 2021 var umsókn kæranda um breytingu á gildandi umönnunarmati synjað. Í gildandi umönnunarmati, dags. 17. maí 2021, var umönnun drengsins felld undir 5. flokk, 0% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, lyfjameðferð og eftirlit sérfræðinga. Til þess að falla undir mat samkvæmt 4. flokki, töflu I, þarf umönnun að vera vegna alvarlegra þroskaraskana og/eða atferlisraskana sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar og eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla og á heimili og á meðal jafnaldra. Aftur á móti falla börn með vægari þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem þurfa aðstoð, þjálfun og eftirlit sérfræðinga, undir 5. flokk í töflu I. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, horfir til þess að sonur kæranda hefur verið greindur með ADHD, geðbrigðaraskanir með sértækt upphaf við bernsku og vandamál tengd félagslegu umhverfi og lýst er hegðunarvanda, kækjum og misstyrk í vitsmunaþroska. Með hliðsjón af framangreindu og heildstæðu mati á vandamálum sonar kæranda telur úrskurðarnefndin að umönnun drengsins hafi réttilega verið felld undir 5. flokk.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að fella umönnun sonar kæranda undir 5. flokk, 0% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun sonar hans, B, undir 5. flokk, 0% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir