Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 496/2023

Miðvikudaginn 6. desember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 10. október 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. júní 2023, um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 8. júní 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. september 2023, var samþykkt greiðsluþátttaka vegna nýskoðunar sjúklings, umsóknar, röntgenbreiðmyndar og úrdráttar tannar nr. 48 en synjað var um greiðsluþátttöku vegna úrdráttar efri endajaxla á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. október 2023. Með bréfi, dags. 19. október 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 22. október 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. nóvember 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir því að synjun um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna endajaxlatöku verði endurskoðuð út frá fyrirliggjandi upplýsingum þar sem um verulegan munnþurrksvanda sé að ræða hjá henni. Upplýsingar um munnþurrksvanda hennar séu skráðar hjá Sjúkratryggingum Íslands þar sem mæling á magni og samsetningu munnvatns hafi verið framkvæmd af B tannlækni og sérfræðingi í lyflækningum munns. Það hafi verið álit tannlæknis hennar, C, og B að endajaxla hennar yrði að fjarlægja sökum þess vanda.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 27. september 2023 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við úrdrátt þriggja endajaxla, tanna 18, 28 og 48. Umsóknin hafi verið afgreidd 29. september 2023 þannig að samþykkt hafi verið greiðsluþátttaka vegna nýskoðunar sjúklings, umsóknar, röntgenbreiðmyndar og úrdráttar tannar 48 en synjað vegna úrdráttar efri endajaxla 18 og 28, og hafi sú afgreiðsla nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla hennar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem rangstæðra tanna sem valdið hafi eða séu líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hún eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri meginreglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga, beri að túlka það þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringareglum.

Í umsókn segi:

„Tennur 18, 28 og 48 að hluta beingrafnar. Tennur 18, 28 og 48 munu valda sjúklingi síendurteknum sýkingum í kjálkabeinum enda geta þær ekki erupterað með eðlilegum hætti vegna mikilla tannþrengsla í efri og neðri kjálka. Vegna legu N.alveolaris inferior er betra að fjarlægja tönn 48 til að fyrirbyggja hættu á trauma á taug ef tönnin yrði fjarlægð á seinni stigum. Sjúklingi vísað á stofuna vegna fyrrgreindrar aðgerðar. Sjúklingur er mjög kvíðinn fyrir aðgerð.“

Þetta sé staðlaður texti sem fylgi nær óbreyttur öllum umsóknum sem viðkomandi tannlæknir geri fyrir skjólstæðinga sína vegna úrdráttar endajaxla. Í textanum séu órökstuddar fullyrðingar um mögulega áhættu af því að aðhafast ekki nú. Fullyrðingarnar séu í hrópandi mótsögn við ráðleggingar NIH[1] en þar segi meðal annars:

„The practice of prophylactic removal of pathology-free impacted third molars should be discontinued in the NHS.

Surgical removal of impacted third molars should be limited to patients with evidence of pathology. Such pathology includes unrestorable caries, non-treatable pulpal and/or periapical pathology, cellulitis, abscess and osteomyelitis, internal/external resorption of the tooth or adjacent teeth, fracture of tooth, disease of follicle including cyst/tumour, tooth/teeth impeding surgery or reconstructive jaw surgery, and when a tooth is involved in or within the field of tumour resection.“

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum. Myndin sýni engan alvarlegan vanda við efri endajaxla. Þeir séu enn beinluktir og ekkert sem hindri uppkomu þeirra. Hafa beri í huga að kærandi sé aðeins X árs gamall. Samkvæmt NIH sé algengasti uppkomutími endajaxla þegar einstaklingar séu á aldrinum 17 til 25 ára.[2]

Tönn 48 sé hins vegar komin upp að hluta en líka að hálfu grafin inn á kjálkabein að aftan. Það sé því hætta á að upp komi sýking umhverfis tönnina.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er í kjölfarið vísað til þess sem fram kemur í kæru.

Samkvæmt munnvatnsrannsókn sem gerð hafi verið 24. nóvember 2021 sé kærandi ekki með munnþurrk. Munnþurrkur teljist vera alvarlegur ef framleiðsla munnvatns í hvíld sé 1,5 ml eða minni á 15 mínútum og þegar tyggiörvuð munnvatnsframleiðsla sé 0,7 ml á mínútu eða minni, þegar mælt sé í fimm mínútur samfellt. Munnvatnsframleiðsla kæranda hafi verið vel yfir þessum mörkum enda komi fram í fyrrnefndri munnvatnsrannsókn kæranda að flæði munnvatns hafi verið eðlilegt. Hlutleysnivirkni sé hins vegar afar lág og kunni að skýra háa skemmdatíðni kæranda. Það hafi hins vegar engin áhrif á óuppkomna endajaxla.

Vandi kæranda vegna efri endajaxla teljist ekki alvarlegur í skilningi 20. gr. sjúkratryggingalaganna, eins og fram komi í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands við umsókn:

„Samkvæmt 20. gr. laga um almannatryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandinn er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af framlögðum gögnum verður ekki ráðið að vandi þinn vegna efri endajaxla sé alvarlegur í skilningi laganna og er umsókninni því synjað hvað þá varðar. Ákvörðun þessi felur aðeins í sér mat á því hvort vandinn er svo alvarlegur að hann falli undir fyrrnefndar reglur en ekki hvort meðferðin er nauðsynleg. Það er alfarið ákvörðun þín og tannlæknis þíns.“

Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og hafi umsóknin því verið afgreidd eins og að framan segi.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum við úrdrátt beggja endajaxla efri góms.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Tennur 18, 28 og 48 að hluta beingrafnar. Tennur 18, 28 og 48 munu valda sjúklingi síendurteknum sýkingum í kjálkabeinum enda geta þær ekki erupterað með eðlilegum hætti vegna mikilla tannþrengsla í efri og neðri kjálka. Vegna legu N.alveolaris inferior er betra að fjarlægja tönn 48 til að fyrirbyggja hættu á trauma á taug ef tönnin yrði fjarlægð á seinni stigum. Sjúklingi vísað á stofuna vegna fyrrgreindrar aðgerðar. Sjúklingur er mjög kvíðinn fyrir aðgerð.“ 

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af röntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum.

Fyrir liggur að kærandi sótti meðal annars um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði  vegna úrdráttar beggja endajaxla efri góms. Meðfylgjandi umsókn kæranda um greiðsluþátttöku voru niðurstöður munnvatnsrannsóknar framkvæmdar 24. nóvember 2021. Samkvæmt 7. tl. 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013 skal mæling á magni og samsetningu munnvatns fylgja umsókn þegar sótt er um greiðsluþátttöku vegna alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum lyfja.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal röntgenmynd af tönnum kæranda, að vandi vegna tanna kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1 til 7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Að mati úrskurðarnefndar verður ekki ráðið af gögnum málsins að munnþurrkur kæranda sé alvarlegur. Þá telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við tennur kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna úrdráttar beggja endajaxla efri góms kæranda. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson