Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 451/2019

Miðvikudaginn 19. febrúar 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. október 2019, kærði B lögmaður, f.h. A,  til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. júlí 2019 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda þann 15. janúar 2019 um að hann hefði orðið fyrir vinnuslysi X 2018. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 29. júlí 2019. Í bréfinu segir að ekki sé að sjá að slysið megi rekja til utanaðkomandi atburðar eða að frávik hafi orðið frá eðlilegri atburðarás eins og áskilið sé í 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. október 2019. Með bréfi, dags. 1. nóvember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 15. nóvember 2019, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. júlí 2019 um að synja bótaskyldu verði felld úr gildi og fallist verði á að slys kæranda falli undir gildissvið 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í kæru kemur fram að það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki mætti sjá að slysið væri að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar eða að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarás, heldur telji Sjúkratryggingar Íslands að gögn málsins beri það með sér að slysið megi rekja til þess að umsækjandi hafi misstigið sig. Slysaatburð sé þannig að rekja til líkamlegra eiginleika en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar eins og áskilið sé í 5. gr. laganna og falli atvikið því ekki undir slysatryggingar almannatrygginga.

Núgildandi slysahugtak hafi komið inn í lög um almannatryggingar með 9. gr. laga nr. 74/2002. Í greinargerð með þeirri grein segi að í núgildandi lögum um almannatryggingar sé ekki að finna skilgreiningu á hugtakinu slys. Þó hafi Tryggingastofnun ríkisins um áratugaskeið stuðst við þá skilgreiningu sem lagt hafi verið til að sett yrði í lögin. Væri hún í samræmi við þá skilgreiningu sem notuð væri í vátryggingarétti og í dönskum lögum um vátryggingarétt.

Eins og Guðmundur Sigurðsson, prófessor við lagadeild í Háskóla Íslands, bendi á í grein sinni „Hugtakið slys í [vátryggingarétti]“, hafi slysahugtakið oft valdið ágreiningi í réttarframkvæmd á Íslandi, enda sé orðalag skilgreiningarinnar og túlkun þess í ósamræmi við almenna málvitund. Þá séu það skilyrðin um að sá atburður sem valdi líkamstjóni skuli fela í sér frávik frá því sem vænta hafi mátt og að það sé utanaðkomandi atburður sem valdi tjóni á líkama tjónþola sem hafi valdið hvað mestum ágreiningi í réttarframkvæmd.

Lengi vel hafi almenna slysahugtakið í Danmörku nánast verið hið sama og það íslenska en sambærilegir erfiðleikar hafi verið við túlkun þess þar í landi. Hugtakið hafi verið útvíkkað í vátryggingarétti árið 1999 með því markmiði að tryggja meiðsli á hand- og fótleggjum án tillits til þess hvort meiðslin yrðu rakin til utanaðkomandi atburðar. Hafi þannig ekki verið gerð krafa um utanaðkomandi atburð þegar um handa- og fótameiðsli væri að ræða. Hafi íslensk vátryggingafélög nú á sama hátt víkkað slysahugtakið í skilmálum frítímaslysatryggingar. Árið 2001 hafi síðan komið nýtt slysahugtak fram á sjónarsvið í Danmörku þar sem segi: ,,Með slysatilviki er átt við skyndilegan atburð sem veldur líkamstjóni.“ Hafi þannig markmiðið verið að ná utan um flest öll skyndileg líkamstjón og færa merkingu slysahugtaksins nær því sem leiði af almennri málvitund. Einnig hafi þá verið vikið frá hinum umdeildu skilyrðum um utanaðkomandi áhrif og tilviljanakennd, án vilja vátryggðs. Þá hafi hugtakinu slys einnig verið breytt og sé það nú skilgreint með eftirfarandi hætti í dönsku lögunum um vinnuslys: ,,Með hugtakinu slys í lögum þessum er átt við líkamstjón af völdum skyndilegs atviks eða áhrifa sem koma fram innan fimm daga.“ Þannig sé tryggt að öll líkamstjón þar sem orsakatengsl séu á milli áhrifa frá vinnu og tjóns séu bótaskyld.

Framangreind sjónarmið eigi einnig við á Íslandi, eins og Guðmundur Sigurðsson nefni, og því séu góð rök fyrir því að endurskoða þurfi meðal annars slysahugtak almannatryggingaréttarins á Íslandi.

Óumdeilt sé að kærandi hafi slasast þegar hann hafi verið við störf í […] þann X 2018. Eigi hann erfitt með göngu eftir slysið og hafi læknisskoðun leitt í ljós rifu á [liðþófa] og áverka á medial collateral ligament.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi verið að […]. Þegar hann hafi stigið aftur út úr X hafi hann misst jafnvægið og snúið þannig upp á fótlegginn og hlotið áverka á hægra hné. Ekkert hafi komið fram um að ástæðu meiðslanna megi rekja til sjúkdóma eða annars innra ástands í líkama kæranda og því telji hann að slysið sé þess eðlis að það falli undir skilgreiningu 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. Hrd. 412/2011. Í því máli hafi tjónþoli hlotið áverka á hné þegar hún hafi fallið eftir að hafa stokkið yfir borð í vinnuferð á Spáni. Í dómi Hæstaréttar segi eftirfarandi:

„Af hálfu stefnda er ekki á því byggt að fall áfrýjanda sé að rekja til skyndilegs svimakasts hennar og þá hefur stefndi ekki leitast við að sýna fram á að fallið megi að öðru leyti rekja til sjúkdóma eða annars innra ástands í líkama áfrýjanda. Er því fallist á með áfrýjanda að líkamstjón hennar hafi hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði í skilningi 8. gr. vátryggingarskilmálanna, þegar hún í stökkinu yfir fráleggsborðið missti jafnvægið, féll við og hlaut áverka á hægra hné er hún lenti á sundlaugarbakkanum.“

Með hliðsjón af framangreindu sé þess krafist að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. júlí 2019 verði snúið við á þá leið að tjón kæranda sé bótaskylt.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi þann 13. nóvember 2018 borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir X 2018. Með ákvörðun, dags. 29. júlí 2019, hafi umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu almannatrygginga verið hafnað á þeim grundvelli að skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga hafi ekki verið uppfyllt. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. 

Við úrlausn málsins hafi verið litið til I. kafla laganna en samkvæmt 5. gr. laganna séu launþegar slysatryggðir við vinnu. Í umræddu ákvæði komi einnig fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Þá segi að slys teljist ekki verða við vinnu ef það hljótist af athöfnum slasaða sjálfs sem ekki standi í neinu sambandi við vinnuna.

Með utanaðkomandi atburði sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan líkama manns sem valdi áverka og/eða einkennum. Þar af leiðandi falli ekki öll slys sem verði við vinnu undir slysatryggingar almannatrygginga heldur eingöngu þau sem falli undir framangreinda skilgreiningu laganna. 

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að skilyrði 5. gr. laganna hafi ekki verið uppfyllt þar sem ekki hafi verið um að ræða skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á kæranda. Samkvæmt tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. október 2019, hafi kærandi á slysdegi verið að […] og þegar hann hafi stigið út úr X, hafi hann fundið fyrir miklum óþægindum í vinstra hné. Í annarri tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. janúar 2019, hafi tildrögum og orsökum slyssins verið lýst með þeim hætti að kærandi hafi verið að […] og þegar hann hafi stigið út úr X hafi hann misstigið sig illa og fengið verk í fótinn. Í tilkynningu til Vinnueftirlitsins, dags. 19. júní 2018, komi fram að kærandi hafi verið […] og þegar hann hafi stigið aftur úr X hafi hann misstigið sig og fengið verk í fótinn. Í áverkavottorði, dags. 28. febrúar 2019, komi fram að kærandi hafi verið að raða töskum í […]. Hann hafi verið að setja […], misst fótatakið og snúið upp á vinstri fótlegg.

Með bréfi, dags. 18. mars 2019, hafi Sjúkratryggingar Íslands óskað eftir nánari lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins og hafi ítarlegra erindi, dags. 15. apríl 2018, verið sent vegna þessa þar sem meðal annars hafi verið óskað eftir skýringum á misræmi í gögnum málsins. Þann 18. júní 2019 hafi borist tölvupóstur frá lögmanni kæranda ásamt nánari lýsingu frá kæranda. Segi í tölvupósti lögmanns að áverkavottorð virðist ekki vera í samræmi við málsatvik og gengið sé út frá því að umræddur læknir hafi einfaldlega misskilið kæranda. Í erindi kæranda, sem hafi fylgt tölvupósti lögmanns, hafi tildrögum slyssins verið lýst með eftirfarandi hætti:

„[…] I was about to step out I don‘t know exactly what happened and my leg got twisted I fell down.“

Í hinni kærðu ákvörðun hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga hafi ekki verið uppfyllt þar sem ekki hafi verið að sjá að atvikið mætti rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar, eða að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarás, heldur mætti rekja slysið til þess að kærandi hafi misstigið sig. Slysaatburð hafi því verið að rekja til líkamlegra einkenna, að mati Sjúkratrygginga Íslands, en ekki til skyndilegs utanaðkomandi atburðar eins og áskilið sé í 5. gr. laganna og atvikið því ekki talið falla undir slysatryggingar almannatrygginga. Sjúkratryggingar Íslands hafi því ekki talið heimilt að verða við umsókn kæranda um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga. Varðandi frekari umfjöllun vísist í ákvörðun stofnunarinnar.

Sjúkratryggingar Íslands bendi á að ekki falli öll slys sem verði við vinnu undir slysatryggingar almannatrygginga heldur eingöngu þau sem falli undir skilgreiningu laganna, sbr. 5. gr. þeirra. Stofnunin geti tekið undir það með kæranda að góð rök séu fyrir því að endurskoða þurfi slysahugtak almannatryggingaréttarins á Íslandi og hafi það verið í umræðunni undanfarin ár. Þess beri að geta að vátryggingafélög setji sér sjálf skilmála og hafi frjálsari hendur við breytingar á skilmálunum sem og túlkun þeirra. Sjúkratryggingum Íslands beri hins vegar að fara eftir núgildandi íslenskum rétti og sé því ekki heimilt að fara eftir nýju slysahugtaki sem gildi í Danmörku og þarlendum rétti. Ljóst sé, að mati Sjúkratrygginga Íslands, að ekkert utanaðkomandi hafi valdið umræddu slysi, heldur sé áverkann að rekja til líkamlegra einkenna kæranda. Sjúkratryggingar Íslands fallist ekki á að dómur Hæstaréttar í máli nr. 412/2011 eigi við í tilviki kæranda, enda komi hvergi fram í gögnum málsins að kærandi hafi misst jafnvægið, en því sé fyrst haldið fram í kæru. Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir X 2018.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. janúar 2019, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum þess, segir að kærandi hafi verið að […] og stigið inn í X. Þegar hann hafi verið að stíga aftur út hafi hann misstigið sig og fengið verk í fótinn.

Í viðbótarskýringum frá kæranda til lögmanns síns frá 18. júní 2019 er atvikinu lýst með eftirfarandi hætti:

„When […] I was about to step out I don´t know exactly what happened and my leg got twisted I fell down and I have eye witness who saw me at work that day he is also a work he work with me in thesame company so he is my eye witness so that is all happened and I couldn´t walk from that moment I have to lie down for some while and managed myself home.“

Kærandi lýsir því tildrögum slyssins með þeim hætti að hann hafi þurft að fara […]. Hann hafi verið í þann mund að stíga út úr X þegar eitthvað gerðist og hann sneri á sér fótinn. Vinnufélagi hans hafi orðið vitni að atvikinu. Eftir atvikið hafi kærandi ekki getað gengið og hafi þurft að leggjast út af og hafi hann svo komið sér heim.

Í læknisvottorði D, dags. 28. febrúar 2019, kemur fram að kærandi hafi leitað á heilsugæsluna í E þann 10. janúar 2019. Í vottorðinu segir eftirfarandi um sjúkrasögu kæranda:

„Snýr illa upp á vinstra hnéð við vinnu. Á erfitt með göngu eftir slysið. Getur ekki farið upp og niður stiga í 2 vikur eftirá. SÓ leiðir í ljós rifu á iðþófa og áverka á medial collateral ligament. Hann var settur á verkjalyf og teygjusokk, hefur verið að gera styrktaræfingar og teygjur til að draga úr bólgum frá slysatíma.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða. Þá telur úrskurðarnefndin ekki rétt að líta til túlkunar á slysahugtakinu í dönskum rétti þar sem ekki er um sömu skilgreiningu að ræða í dönskum og íslenskum rétti.

Af gögnum málsins má ráða að kærandi hafi misstigið sig og/eða snúið upp á vinstri fótlegg þegar hann var að stíga út úr X. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að frávik hafi átt sér stað frá þeirri atburðarás sem búast mátti við þegar kærandi hlaut meiðsli við það að stíga út úr X. Atvikið virðist hafa orðið vegna þess að kærandi sneri á sér fótinn og/eða missteig sig en ekki vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Það er því niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð. Dómur Hæstaréttar í máli nr. 412/2011 hefur ekki áhrif á þá niðurstöðu, enda er ekki um sambærileg atvik að ræða.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir