Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 673/2021

Miðvikudaginn 23. mars 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 14. desember 2021, kærði B, f.h. ólögráða dóttur sinnar, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. nóvember 2021 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. X, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferða kæranda frá C til D og til baka X. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 18. nóvember 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að umsóknin félli hvorki undir reglugerð nr. 871/2004 né 1140/2019 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands. Í bréfinu kemur fram að greiðsluþátttaka í ferðakostnaði sé háð því að um sé að ræða meðferð sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða hjá þeim aðilum heilbrigðiskerfisins sem gert hafi samning við stofnunina. Engin greiðsluþátttaka hafi verið í þessum meðferðum og talmeinafræðingurinn ekki á samningi við Sjúkratryggingar Íslands. Einungis sé heimilt að samþykkja ferðakostnað vegna talþjálfunar hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt greiðsluþátttöku í talþjálfuninni og að ekki sé hægt að veita þá þjónustu á heimaslóðum.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. desember 2021. Með bréfi, dags. 17. desember 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 30. desember 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. janúar 2022, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands. Farið er fram á að úrskurðarnefndin skoði hvort reglugerð nr. 1140/2019 hafi viðeigandi lagastoð í lögum nr. 112/2008 og hvort hún samræmist markmiðum laganna. Einnig vonast kærandi til að nefndin sjái sér fært að koma á framfæri viðhorfum sínum til ákvæðis í rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands við talmeinafræðinga, sem feli í sér aðgangshindrun, lengri biðlista og búi til tvöfalt kerfi, samræmist slíkt hlutverki nefndarinnar, en téð aðgangshindrun sé undirliggjandi ástæða þess að beiðni um ferðakostnað hafi verið synjað.

Í kæru er greint frá því að kærandi eigi rétt á þjónustu talmeinafræðings og hafi fengið beiðni um slíka þjónustu frá heimilislækni vorið 2021. Hún hafi verið á biðlista hjá öllum talmeinafræðingastofum á Suðvesturhorni landsins og Vesturlandi síðan þá. Þar sem niðurstöður úr MUB-prófi, sem talmeinafræðingur á vegum Reykjavíkurborgar hafi framkvæmt á kæranda í október 2021, hafi leitt í ljós að barnið væri langt undir viðmiðum, hafi verið ljóst að talmeinafræðingum borgarinnar væri óheimilt að aðstoða barnið og hún þyrfti því að bíða áfram á fyrrnefndum biðlistum talmeinafræðinga á einkastofum.

Þegar leitað hafi verið svara hjá áðurnefndum talmeinafræðingum í nóvember 2021 um hvar kærandi væri stödd á biðlista hafi borist þau svör að von væri á 2,5 árs bið til viðbótar. Ein stofan hafi tilgreint að kærandi væri nr. 723 á biðlista, eftir hálfs árs bið.

Á sama tíma hafi kæranda boðist pláss hjá nýútskrifuðum talmeinafræðingi á D sem hún hafi þegið með þökkum, enda vitað að seinkaður málþroski hafi afar neikvæð áhrif á félagsþroska barna og námsgetu þeirra, með ófyrirséðum afleiðingum til framtíðar. Þar sem barnið hefði þurft að bíða í 2,5 ár í viðbót hafi verið útséð um að þjónustan, sem kærandi hafi svo sannarlega átt rétt á, væri í boði í heimabyggð. Hún hafi því byrjað að sækja tíma á D þann X.

Tekið er fram að viðkomandi talmeinafræðingur á D fái ekki inngöngu í rammasamning Sjúkratrygginga Íslands við talmeinafræðinga. Ástæðan sé sú að rammasamningurinn kveði á um að talmeinafræðingar fái ekki aðgang að samningnum nema þeir hafi að minnsta kosti tveggja ára starfsreynslu. Þar af leiðandi sé þjónusta þeirra ekki niðurgreidd í tvö ár frá útskrift. Samt sem áður hafi þjónusta þessara sömu talmeinafræðinga verið niðurgreidd þegar þeir hafi verið nemar og notið handleiðslu reyndari talmeinafræðinga.

Þessi aðgangshindrun inn í rammasamninginn búi til tvöfalt kerfi þar sem börn foreldra, sem séu efnameiri eða njóti að öðru leyti forréttinda, geti keypt þjónustu talmeinafræðinga sem komist ekki inn í rammasamninginn. Þar sem ekki allir foreldrar hafi kost á því að kaupa þessa þjónustu, séu nýútskrifaðir talmeinafræðingar langt frá því að vera fullbókaðir og þurfi að taka að sér önnur störf til að ná endum saman. Á meðan bíði börnin en 1.000 börn séu á biðlista.

Þess er getið að markmið laga um sjúkratryggingar séu samkvæmt 1. mgr. 1. gr. þeirra að „tryggja sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag“, en ótvítrætt sé að aðgangshindrunin hafi einmitt hið gagnstæða í för með sér.

Jafnframt sé markmið laganna, samkvæmt 2. mgr. sama ákvæðis, að „stuðla að rekstrar- og þjóðhagslegri hagkvæmni heilbrigðisþjónustu og hámarksgæðum hennar eftir því sem frekast er unnt á hverjum tíma.“

Áðurnefnd aðgangshindrun stuðli ekki að „rekstrar- og þjóðhagslegri hagkvæmni heilbrigðisþjónustu“ þar sem hún lengi einungis biðlistana sem séu langir fyrir. Að nýta ekki krafta nýútskrifaðra talmeinafræðinga til fulls sé fásinna og auki aðeins kostnað til langtíma. Biðin eftir nauðsynlegri þjónustu auki aðeins meðferðarþungann loks þegar biðin sé á enda.  Snemmtæk íhlutun vegna málþroskaraskana geti þannig lækkað kostnað við löggæslu og dómstóla, svo ekki sé minnst á kostnað heilbrigðiskerfisins.

Sjúkratryggingar Íslands hafi þegar verið gerðar afturreka með þetta fyrirkomulag þar sem heilbrigðisráðherra hafi nú falið Sjúkratryggingum Íslands að afnema tveggja ára regluna.

Þann X hafi kærandi óskað eftir endurgreiðslu ferðakostnaðar, 13.000 kr., vegna fyrstu ferðarinnar til D.

Á vef Sjúkratrygginga Íslands þar sem fjallað sé um endurgreiðslu ferðakostnaðar segi meðal annars að skilyrði sé að ,,sjúkdómsmeðferð (sé) ekki í boði á heimaslóðum“ og að ,,meðferðin (sé) hjá talmeinafræðingum eða vegna tannréttinda skv. ákveðnum skilyrðum“. Einnig sé vísað til þess að ,,meðferðin sé hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins sem Sjúkratryggingar hafa gert samning við og Sjúkratryggingar taka þátt í að greiða.“ Miðað við að talmeinafræðingar séu sérstaklega tilgreindir undir öðrum punkti, megi áætla að ,,aðrir aðilar heilbrigðiskerfisins“ vísi til annarra aðila en talmeinafræðinga (og tannlækna sé því að skipta).

Ótvírætt sé að meðferðin sem kærandi eigi rétt á, sé hvorki í boði á heimaslóðum né í klukkustundar akstursfjarlægð og að hún hafi vissulega sótt þjónustu talmeinafræðings utan sinnar heimabyggðar. Þá hafi kærandi framvísað eyðublaðinu ,,Staðfesting á nauðsynlegri ferð sjúklings til meðferðar utan heimabyggðar” frá lækni sem og staðfestingum á því að þjónustan hafi verið sótt og greitt hafi verið fyrir hana, auk þess sem lagður hafi verið út ferðakostnaður.

Þann 8. nóvember 2021 hafi borist tölvupóstur frá Sjúkratryggingum Íslands þess efnis að talmeinafræðingurinn sem hefði þjónustað kæranda væri ekki í rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands. Samdægurs hafi kærandi bent á að ekki hefði verið óskað eftir endurgreiðslu á kostnaði við talþjálfunina sjálfa heldur einungis ferðakostnaðinn við að sækja þjónustu sem væri ekki í boði í heimabyggð.

Synjunin sé sögð byggjast á reglugerðum nr. 84/2007 eða 1140/2019. Sú fyrrnefnda hafi verið felld úr gildi með þeirri síðarnefndu og því sé ekki tilefni til að fara yfir ákvæði þeirrar fyrrnefndu.

Þann 10. nóvember 2021 hafi eftirfarandi tölvupóstur borist frá Sjúkratryggingum Íslands:

,,Fyrst það liggur fyrir að Sjúkratryggingar Íslands tóku/taka ekki þátt í talþjálfunarmeðferðinni þá verður ferðakostnaði synjað á þeim forsendum að ekki var/er um greiðsluþátttaku Sjúkratrygginga Íslands að ræða í talþjálfunarmeðferðinni.

Greiðsluþátttaka í ferðakostnaði er háð því að ekki sé hægt að veita þjónustu í heimabyggð og um sé að ræða meðferð sem Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) taka þátt í að greiða hjá þeim aðilum heilbrigðiskerfisins sem gert hafa samning við SÍ“

Kærandi hafi óskað eftir upplýsingum um kæruleiðir en þær hafi ekki komið fyrr en í formlegu synjunarbréfi þann 19. nóvember 2021. Þann 11. nóvember 2021 hafi síðan borist tölvupóstur frá Sjúkratryggingum Íslands um að synjunin byggði á 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019, þ.e.:

,,2. gr. Greiðsla ferðakostnaðar.

Þurfi læknir í heimabyggð að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins þar sem sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði sjúkratryggðra, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í ferðakostnaði hans samkvæmt reglugerð þessari“

Formlegt synjunarbréf hafi síðan borist þann 19. nóvember 2021. Samdægurs hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi sem hafi borist síðar sama dag. Rökstuðningurinn hafi þó engu bætt við synjunarbréfið. Aðeins hafi verið vísað til reglugerðar nr. 1140/2019 í heild sinni og bent á að ,,Sjúkratryggingar tóku ekki þátt í þeirri meðferð sem veitt var.” Nánar tiltekið segi: ,,Einungis heimilt að samþykkja ferðakostnað vegna talþjálfunar hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt greiðsluþátttöku í talþjálfuninni og að ekki sé hægt að veita þá þjónustu á heimaslóðum.”

Reglugerð nr. 1140/2019, sú er Sjúkratryggingar Íslands hafi vísað til í synjunarbréfi sínu, sé sett með stoð í 1. og 2. mgr. 30. gr. og 55. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, þ.e.:

„C. Greiðslur í peningum.

  30. gr. Ferðakostnaður.

Sjúkratryggingar taka þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar.

Ráðherra er heimilt í reglugerð að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr.“

Þá sé að finna almenna reglugerðarheimild í 55. gr. laganna, þ.e.:

„55.gr. Reglugerðarheimild.

Ráðherra er heimilt að kveða á um nánari framkvæmd laga þessara í reglugerðum. M.a. er heimilt að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratryggingastofnunarinnar í heilbrigðisþjónustu en mælt er fyrir um í III. kafla.“

Ekki fari á milli mála að bæði kærandi og foreldrar hennar séu sjúkratryggð samkvæmt 1. gr. reglugerðarinnar.

Reglugerðarheimildin sem 1. mgr. 30. gr. fjalli um vísi til meðferða ,,hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar”. 

Hvergi sé minnst á heimild til að setja reglugerð þar sem ,,hjá öðrum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins þar sem sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði sjúkratryggðra, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í ferðakostnaði hans samkvæmt reglugerð“.

Þá verði ekki lesið úr 1. mgr. ákvæðisins að hægt sé að skilyrða greiðslu ferðakostnaðar við að þjónustan sé einnig niðurgreidd af Sjúkratryggingum Íslands. Slíkt geri nauðsynlega þjónustu aðeins enn dýrari, þ.e. að ekki aðeins fái sjúkratryggður ekki niðurgreidda þjónustu sem hann eigi rétt á, heldur þurfi hann einnig að standa straum af öllum ferðakostnaði sjálfur.

Þá sé ráðherra heimilt samkvæmt 2. mgr. sama ákvæðis að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Orðalagið „frekari“ gefi til kynna að heimilt sé að auka rétt sjúkratryggðra til kostnaðarþátttöku en ekki minnka hann.

Í ljósi framangreinds verði ekki séð að Sjúkratryggingar Íslands hafi heimild til að hafna greiðsluþátttöku vegna ferðakostnaðar við að sækja nauðsynlega þjónustu talmeinafræðings.  Reglugerðarheimildin sæki ekki viðeigandi lagastoð og sé í besta falli afar óskýr. Þann vafa skuli túlka borgurunum, sjúkratryggðum og sér í lagi börnum í hag.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá E lækni, dags. X. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferðar X frá C til D til F talmeinafræðings hjá G. Kærandi sé þó með lögheimili í Reykjavík. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. nóvember 2021, hafi kæranda verið synjað um greiðslu ferðarinnar sem sótt hafi verið á þeim grundvelli að einungis væri heimilt að samþykkja ferðakostnað vegna talþjálfunar hafi Sjúkratryggingar Íslands samþykkt greiðsluþátttöku í talþjálfuninni og sé ekki hægt að veita þá þjónustu á heimaslóðum. Þar sem engin greiðsluþátttaka hafi verið í þessum meðferðum og talmeinafræðingurinn ekki á samningi við Sjúkratryggingar Íslands, hafi ferðakostnaðurinn ekki fallið undir reglugerð nr. 1140/2019 um ferðakostnað sjúkratryggðra innanlands.

Um ferðakostnað gildir 30. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008. Þar segir: „Sjúkratryggingar taka þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar.  Ráðherra er heimilt í reglugerð að ákveða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr.“  Um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands gildir reglugerð nr. 1140/2019.

Samkvæmt 2. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir greiðslu ferðakostnaðar að greiðsluþátttaka ríkisins sé í þeirri meðferð sem verið er að sækja. Svo var ekki í tilviki umsækjanda og er því ekki heimilt að taka þátt í ferðakostnaði vegna ferðanna.

Jafnvel þótt heimilt væri að taka þátt í ferðakostnaði vegna umræddra ferða taki Sjúkratryggingar Íslands samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar þátt í ferðakostnaði sjúkratryggðs vegna óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar með því skilyrði að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Samkvæmt reglugerðinni taki Sjúkratryggingar Íslands þannig aðeins þátt í ferðakostnaði sé þjónustan ekki fyrir hendi í heimabyggð og ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Þar sem reglugerðin setji þannig veruleg takmörk á rétt til greiðslu ferðakostnaðar hafi ákvæði hennar verið túlkuð með þeim hætti að ekki sé heimilt að greiða ferðakostnað vegna lengri ferða en nauðsynlegar geti talist til þess að sækja nauðsynlega sjúkdómsmeðferð. Fyrir liggi að meðferð á borð við þá sem kærandi hafi sótt til D sé fyrir hendi í hennar heimabyggð og þar sem greiðsla ferðakostnaðar sé háð ströngum skilyrðum væri það óeðlileg niðurstaða að kærandi fengi greiddan ferðakostnað vegna meðferðar á D þó að meðferð væri fáanleg í hennar heimabyggð.

Tekið er fram að undanþágur hafi verið veittar frá ákvæðum reglugerðar í þeim tilvikum sem langur biðtími sé eftir læknishjálp en Sjúkratryggingar Íslands telji slíka undanþágu ekki eiga við í tilviki kæranda þar sem synjun hafi verið byggð á öðrum forsendum, þ.e. að greiðsluþátttaka í ferðakostnaði sé einungis heimil þegar Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í greiðslu meðferðar.

Á grundvelli framangreinds telji Sjúkratryggingar Íslands að stofnuninni sé því miður ekki heimilt að greiða ferðakostnað vegna meðferðar sem Sjúkratryggingar Íslands taki ekki þátt í að greiða og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingum.

Reglugerð nr. 1140/2019 er sett á grundvelli heimilda í 1. og 2. mgr. 30. gr. og 55. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 1. mgr. 30. gr. laganna er ráðherra falið að setja reglugerð um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði en ákvæðið er svohljóðandi:

„Sjúkratryggingar taka þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar.“

Í athugasemdum með frumvarpi til laga nr. 112/2008 segir meðal annars um 1. mgr. 30. gr.:

„Gert er ráð fyrir að nánar verði kveðið á um greiðsluþátttökuna, svo sem skilyrði hennar og hversu mikil hún skuli vera, í reglugerð sem ráðherra setur.“

Í 2. mgr. 30. gr. laganna er heimild fyrir ráðherra til að setja reglugerð þar sem ákveðin er frekari kostnaðarþátttaka sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Í athugasemdum með frumvarpinu kemur fram að þannig geti ráðherra „t.d. ákveðið að sjúkratryggingar taki þátt í ferðakostnaði þótt ekki sé um ítrekaða meðferð að ræða“.

Þá er í 55. gr. laganna almenn heimild fyrir ráðherra til að kveða á um nánari framkvæmd laganna í reglugerð.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má draga þá ályktun af orðalagi 30. gr. laganna og lögskýringargögnum að ætlun löggjafans hafi verið að tryggja þátttöku sjúkratrygginga í óhjákvæmilegum ferðakostnaði en aðeins upp að vissu marki. Þannig hefur ráðherra verið falið verulegt svigrúm til að ákveða umfang greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði og meðal annars útfæra nánar í reglugerð hvaða takmarkanir eru á þátttökunni. Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að reglugerð nr. 1140/2019 hafi næga lagastoð í 1. og 2. mgr. 30. gr. og 55. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 taka Sjúkratryggingar Íslands þátt í ferðakostnaði, þurfi læknir í heimabyggð að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins þar sem sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði sjúkratryggðra, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands.

Með umsókn um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, dags. X, var sótt um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferðar kæranda frá C til D og til baka í þeim tilgangi að sækja þjónustu talmeinafræðings. Í umsókninni, sem útfyllt er af E heimilislækni, er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„Ráðlagt af Leikskóla að fá aðstoð talmeinafræðings

Er eftir á varðandi málþroska og talar óskýrt

Hefur komið illa út úr prófum í Leikskola“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort kærandi uppfylli skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019, sbr. 1. mgr. 30. gr. laga um sjúkratryggingar um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Það mat er byggt á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Úrskurðarnefndin lítur til þess að samkvæmt fyrrnefndri 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í ferðakostnaði að um sé að ræða meðferð hjá aðila sem Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í að greiða.

Ráðið verður af gögnum málsins að tilgangur ferðar kæranda hafi verið að sækja talþjálfun hjá talmeinafræðingi sem hafi ekki verið á samningi við Sjúkratrygginga Íslands. Þar sem ekki var um að ræða greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferðinni er ljóst að kærandi uppfyllir ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í ferðakostnaði samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. nóvember 2021 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Þá tekur úrskurðarnefndin ekki til umfjöllunar rammasamning Sjúkratrygginga Íslands við talmeinafræðinga þegar af þeirri ástæðu að það er ekki hlutverk hennar samkvæmt ákvæðum laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson