Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 163/2022

Miðvikudaginn 29. júní 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 11. mars 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 20. janúar 2022 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 4. desember 2020, sem barst Sjúkratryggingum Íslands sama dag, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 20. janúar 2022, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 23. mars 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 6. apríl 2022. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hans samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu verði endurskoðuð og telur að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hann eigi rétt til bóta.

Í kæru er greint frá því að þann X hafi kærandi farið í aðgerð á endaþarmi vegna meins sem hafi þurft að skera í burtu. Aðgerðin hafi gengið vonum framar að sögn læknis og hafi hann verið sendur heim samdægurs. Eftir að hann hafi komið heim hafi hann fundið til mikilla verkja í kvið og hafi haft samband við Landspítala þar sem honum hafi fundist óvenjumikil blæðing úr endaþarmi. Hjúkrunarfræðingur sem hann hafi talað við hafi talið þetta ósköp eðlilegt. Daginn eftir hafi hann enn verið með slæma kviðverki og töluverðar blæðingar og hafi hann því aftur haft samband við Landspítala þar sem hann hafi fengið þær upplýsingar að þessar aukaverkanir væru mjög eðlilegar.

Þann X hafi kærandi leitað á bráðavakt C vegna mikilla verkja og blæðinga og fengið blóðstorknandi lyf. Kærandi hafi óskað eftir innlögn en ekki hafi verið orðið við þeirri beiðni. Kviðverkir og blæðingar hafi ágerst dagana á eftir. Þann X hafi hann aftur farið á bráðavakt C vegna óbærilegra verkja ásamt blæðingum. Í kjölfarið hafi hann verið lagður inn yfir nóttina.

Þann X hafi kærandi verið með mikla verki um morguninn og hafi hann losað hægðir og skilað blóði með. Seinna sama dag hafi hann farið aftur á salernið og hafi þá orðið var við mjög mikla blæðingu sem hafi verið óstöðvandi. Í kjölfarið hafi verið hringt og óskað eftir sjúkrabíl og hafi kærandi verið fluttur á bráðadeild Landspítala. Daginn eftir, eða þann X, hafi kærandi farið í ristilspeglun á Landspítala hjá Dskurðlækni, sem hafi framkvæmt aðgerðina, þar sem kom í ljós að saumurinn á skurðinum eftir aðgerðina þann X hefði rifnað en ekkert hafi þó verið hægt að gera vegna mikillar sýkingarhættu. Kærandi hafi síðan verið fluttur á C þar sem hann hafi legið inni til X vegna mikilla verkja. Þá hafi tekið við langt og mikið bataferli og hafi kærandi verið fjarverandi frá vinnu í nokkra mánuði.

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu í fyrsta lagi á því að aðgerð þann X hafi ekki heppnast nægilega vel. Læknagögn málsins bendi til þess að ekki hafi verið gengið nægilega vel frá skurðinum þar sem skurðsár kæranda hafi opnast og valdið verulegum blæðingum og verkjum.

Í 1. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingalaga segi að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til meðal annars: „Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.“

Í athugasemdum með frumvarpi því er varð að lögum nr. 111/2000 komi fram að tilgangur laga nr. 111/2000 hafi meðal annars verið sá að tryggja tjónþola víðtækari rétt á bótum en hann eigi samkvæmt almennum skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná fram rétti sínum. Þá segi einnig að samkvæmt frumvarpinu skipti meginmáli um greiðsluskyldu sjúklingatryggingar hvort komast hefði mátt hjá tjóninu sem sjúklingur hafi orðið fyrir. Samkvæmt 2. gr. laganna skuli í fyrsta lagi greiða bætur vegna allra tjóna sem rakin verði til þess að eitthvað fari úrskeiðis hjá lækni eða öðrum starfsmanni, sbr. 1. tölul. Við mat á því hvort eitthvað hafi farið úrskeiðis hjá lækni eða öðrum skuli ekki nota sama mælikvarða og stuðst sé við samkvæmt hinni almennu sakarreglu skaðabótaréttar heldur miða við hvað hefði gerst hefði rannsókn eða meðferð verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Við mat á því hvort nauðsynlegt orsakasamband sé á milli tjóns og rannsóknar eða meðferðar sjúklings sé nægilegt að sýnt sé fram á að tjón hafi að öllum líkindum hlotist af þessari rannsókn eða meðferð, sbr. upphafsákvæði 2. gr. Með orðalaginu í 2. gr. laga nr. 111/2000 ,,að öllum líkindum“ sé átt við að það verði að vera meiri líkur en minni á því að tjónið megi rekja til einhverra þessara atvika. Það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar eða rannsóknar sem hann hafi gengist undir.

Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. janúar 2022, segi að það sé niðurstaða stofnunarinnar að ekki sé hægt að sjá annað en að meðferð kæranda á Landspítala hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Mat þeirra sé að sú ákvörðun að fjarlægja endaþarmssepa kæranda með skurðaðgerð hafi verið réttmæt og fagleg.

Í læknabréfi D læknis, dags. X, segi:

„Nú sér maður að það er nokkur óregla í tumornum og aðeins að sjá eins og örlítill inndráttur, spurning hvort það sé vegna staðsetningar alveg niður við linea dentata eða hvort það sé ífarandi vöxtur í þessu.

Síðan er defectinn saumaður með tveimur 2/0 PDS suturum. Saumur festur með silfurclipsum, mun erta sjúki. Aðeins þar til það dettur úr.“

Strax daginn eftir hafi farið að blæða á um tveggja klukkustunda fresti, samanber símtalsnótu D læknis, dags. X.

Þá segi í símtalsnótu þann X:

„Blæddi eftir aðgerð (sjá fyrri nótur). Lýsir þrýstingsverkjum í endaþarmi. Hefur haft verki allt frá aðgerðinni en þeir voru heldur á undanhaldi þar til í morgun. Vaknaði við verkina kl. 7. Hann segir enga stellingu gera verkina betri og það sé mjög sárt að hafa hægðir og leysa vind.“

Þann X hafi kærandi verið fluttur með sjúkrabifreið á bráðamóttöku Landspítala vegna verkja og blæðinga og hafi verið framkvæmd ristilspeglun daginn eftir, eða þann X þar sem í ljós hafi komið að skurðurinn hafi opnast og hafi hann verið lagður inn til eftirlits, samanber göngudeildarnótu E læknis, dags. X.

Kærandi leggi áherslu á að það geti ekki talist eðlilegt að skurðsárið hafi opnast strax daginn eftir og þar af leiðandi valdið verulegum blæðingum og verkjum með þeim afleiðingum að kærandi hafi þurft að vera lagður inn til eftirlits. Þá bendi kærandi einnig á að sú meðferð sem hann hafi hlotið í kjölfar aðgerðarinnar hafi ekki verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði en hann hafi ekki verið sendur í ristilspeglun fyrr en tíu dögum eftir að það hafi farið að blæða, eða þann X, til þess að kanna nánar hvað væri að valda umræddum blæðingum og verkjum, þrátt fyrir að umræddur læknir hafi vitað að sepinn hafi verið stærri en áður hafi verið reiknað með, samanber bráðamóttökuskrá F, dags. X, þar sem segir: „Hef samb. við hans kirurg, D sem sjúkl. Hafði sjálfur verið í sambandi við. Ber undir hann blóðprufuniðurst. Hann segir sepann hafa verið stærri og dýpri en áður hafði verið reiknað með.“

Þá liggi fyrir að skurðsár kæranda hafi opnast eftir aðgerðina, samanber göngudeildarnótu E læknis, dags. X, með þeim afleiðingum að hann hafi þurft að þola umtalsverðar blæðingar og verki en það hljóti að teljast sjaldgæfur og alvarlegur fylgikvilli sem kærandi eigi ekki að þurfa að þola bótalaust.

Þá segi í 4. tölul. 2. gr. laganna eftirfarandi:

„Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands komi fram að sárarof séu fátíð í kjölfar TEM-aðgerða, eða í aðeins 1% tilvika. Það sama eigi við um umtalsverðar blæðingar og því hafi Sjúkratryggingar Íslands fallist á að fylgikvillinn væri sjaldgjæfur. Aftur á móti hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað að alvarleikaskilyrði 4. tölul. 2. gr. laganna væri uppfyllt. Þá bendi stofnunin á að kærandi hafi verið illa haldinn af verkjum fyrstu dagana eftir aðgerð en hann hafi virst hafa verið verkjalaus við útskrift af C þann X og blæðingum ekki lýst í gögnum málsins eftir þann tíma. Þannig telji stofnunin þjáningatímabil kæranda hafa verið um tvær vikur og að fylgikvillinn uppfylli þannig ekki alvarleikaskilyrði 4. tölul. 2. gr. laganna.

Kærandi geti ekki fallist á með Sjúkratryggingum Íslands að þjáningatímabil hans hafi einungis verið um tvær vikur. Kærandi bendi á að í kjölfar útskriftar af C þann X hafi hann verið með áframhaldandi einkenni sem hafi valdið því að hann hafi verið óvinnufær mun lengur en ráð hafi verið gert fyrir og þá segir til að mynda í samskiptaseðli hjúkrunar C, dags. X:

„Verið að reyna að ná á G. Fór í skurðaðgerð hjá D, og hann gaf út vottorð til vinnuveitanda til X. Það kom bakslag og hann á nú að vera lengur heima, eða 2 vikur í viðbót. Nú vantar hann þessa framlengingu á vottorði, hann nær engan vegin í D og hringir því hingað.“

Kærandi hafi því verið óvinnufær að fullu til X, þ.e. í þrjá mánuði. Þrátt fyrir að það hafi ekki blætt eftir X hafi kærandi enn verið verkjaður sem hafi valdið því að hann hafi verið óvinnufær þar til í X. Kærandi telji því ljóst að þjáningatímabil hans hafi verið mun lengra en einungis tvær vikur líkt og Sjúkratryggingar Íslands vilji halda fram.

Kærandi byggi á því að um sjaldgæfan fylgikvilla sé að ræða líkt og Sjúkratryggingar Íslands hafi staðfest. Fylgikvillinn sé auk þess alvarlegri en svo að kærandi eigi að þurfa að þola það bótalaust, sbr. 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. laganna, en hann hafi þurft að þola langt bataferli og óvinnufærni í kjölfarið. Áður en kærandi hafi gengist undir aðgerðina hafi hann verið í fullu starfi en eftir aðgerðina hafi hann verið óvinnufær vegna fyrrgreindra einkenna þar til X, samanber meðfylgjandi óvinnufærnisvottorð, dags. X, X og X. Telja verði verulega ósanngjarnt að kærandi eigi að þurfa að þola tjón sitt bótalaust.

Þá telji kærandi nauðsynlegt að benda á að áður hafi verið fjarlægður sambærilegur sepi í endaþarmi árið X og hann hafi ekki þurft að þola afleiðingar líkt og eftir umrædda aðgerð árið X, samanber læknabréf D læknis, dags. X.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn, sem hafi borist stofnuninni þann 4. desember 2020. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítalanum þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið hafi í framhaldinu verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem sé skipað læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. janúar 2022, hafi umsókn kæranda um bætur verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða bótaskylt atvik með vísan til 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi meðal annars fram að við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð- eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki annað séð en að meðferð kæranda á Landspítala hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Það sé mat stofnunarinnar að sú ákvörðun að fjarlægja endaþarmssepa kæranda með skurðaðgerð hafi verið réttmæt og fagleg.[1] Svokallaðri TEM-aðferð (transanal endoscopic microsurgery) hafi verið beitt, sem henti að jafnaði vel, einkum sé sepinn staðsettur í mið- eða efri hluta endaþarms. Umræddur sepi virðist að vísu hafa verið fremur neðarlega í endaþarminum, en það liggi ekki óyggjandi fyrir og meðferðarvalið verði ekki gagnrýnt, þótt svo hafi verið. Um hafi verið að ræða góðkynja æxli, adenoma, kirtilæxli. Umtalsverð hætta sé á því að slík æxli verði illkynja með tímanum eða um 8% eftir tíu ára eftirlit. Þá sé ekkert í gögnum málsins sem bendi til þess að neitt óvænt hafi átt sér stað í aðgerðinni þann X.

Með vísan til framangreinds séu skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki uppfyllt. Þá eigi 2. og 3. tölul. ekki við í málinu.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laganna skuli greiða bætur hljótist tjón af meðferð eða rannsókn og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skuli líta til þess hve tjón sé mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skuli taka mið af því hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur hafi gengist undir og hvort eða að hve miklu leyti gera hafi mátt ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni. Þá skuli við mat á því hvort heilsutjón falli undir 4. tölul. 2. gr. líta til þess hvort misvægi sé annars vegar á milli þess hversu tjón sé mikið og hins vegar hve veikindi sjúklings hafi verið alvarleg og afleiðinganna af rannsókn eða meðferð sem almennt megi búast við. Fylgikvillinn þurfi því bæði að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika) til að réttlætanlegt sé að fella hann undir 4. tölul. 2. gr. laganna.

Ljóst sé að kærandi hafi orðið fyrir fylgikvilla meðferðar, þ.e. rofi á skurðsári. Fylgikvillar séu ekki fátíðir við TEM-aðgerðir. Tiltæk heimild bendi til þess að alvarlegir fylgikvillar komi fram hjá um 9% sjúklinga.[2] Sárarof sé hins vegar fátíður fylgikvilli og eigi sér stað í um 1% tilvika. Það sama eigi við um tíðni umtalsverðra blæðinga en slíkt eigi sér einnig stað í um 1% tilfella. Fylgikvillinn sé því sjaldgæfur og beri því að líta til þess hvort alvarleikaskilyrði 4. tölul. sé uppfyllt.

Í greinargerð með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segi um 2. gr. að markmiðið með 4. tölul. sé að ná til heilsutjóns sem ekki sé unnt að fá bætur fyrir samkvæmt 1.–3. tölul., en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings séu alvarleg og afleiðinganna af rannsókn eða meðferð sem almennt megi búast við. Við mat á því hvort fylgikvilli teljist meiri en sanngjarnt sé að sjúklingur þoli bótalaust skuli taka mið af eðli veikinda sjúklings og því hversu mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi hans. Óumdeilt sé að kærandi hafi fengið tvenns konar fylgikvilla í kjölfar aðgerðarinnar þann X, sárarof og umtalsverðar blæðingar. Hann hafi verið illa haldinn af verkjum fyrstu dagana eftir aðgerðina og blæðing verið markverð. Hann hafi þó virst vera að mestu verkjalaus við útskrift af C þann X og þá sé blæðingu ekki lýst í gögnum málsins eftir þann tíma. Þannig hafi þjáningatímabil kæranda virst hafa verið um tvær vikur. Þá sé rétt að taka það fram að undirliggjandi sjúkdómsgreining hafi ekki legið fyrir þegar aðgerð hafi verið framkvæmd. Líkt og fram hafi komið í aðgerðarlýsingu hafi verið grunur um illkynja æxlisvöxt sem ekki hafi verið hægt að bægja frá fyrr en eftir meinafræðilega greiningu á vefjasýni. Fylgikvillinn uppfylli þar af leiðandi ekki alvarleikaskilyrði 4. tölul.

Með vísan til þessa séu skilyrði 4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Þá segir í greinargerðinni að með kæru hafi borist ný gögn sem séu tölvupóstur kæranda til lögmanns, dags. X. Sjúkratryggingar Íslands telji að gögnin breyti ekki niðurstöðu stofnunarinnar í málinu.

Í kæru sé tekið fram að kærandi hafi verið óvinnufær að fullu til X, þ.e. í þrjá mánuði. Þá segi að þrátt fyrir að það hafi ekki blætt eftir X hafi kærandi enn verið verkjaður og óvinnufær þar til í X. Kærandi telji því ljóst að þjáningatímabil sitt hafi verið mun lengra en tvær vikur. Sjúkratryggingar Íslands telji ljóst að dráttur hafi orðið á því að kærandi hyrfi aftur til vinnu sem fangavörður. Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 22. september 2021, segi meðal annars að fjarvera frá vinnu á síðari hluta veikindatímabils hafi einna helst skapast af starfi kæranda þar sem, að sögn hans, hafi verið hætta á átökum. Sjúkratryggingar Íslands telji að þjáningatímabilið sé rétt metið tvær vikur og að veikindatímabil umfram það tímabil megi rekja til eðlis starfs hans þar sem hætta sé á átökum en ekki til alvarleika fylgikvillans.

Þá leggi Sjúkratryggingar Íslands áherslu á að fylgikvillinn sé ekki nægilega alvarlegur þegar horft sé til þess við hvaða ástandi væri verið að bregðast. Undirliggjandi sjúkdómsgreining kæranda hafi ekki legið skýrt fyrir þegar umrædd aðgerð hafi farið þann X. Aðgerðarlýsing beri þó með sér að grunur hafi verið um illkynja æxlisvöxt sem ekki hafi verið unnt að útiloka fyrr en meinafræðileg greining á vefjasýni hafi legið fyrir. Því hafi verið um fátíðan fylgikvilla kæranda að ræða sem uppfylli ekki alvarleikaskilyrði þegar litið sé til þess að verið væri að bregðast við mögulega hættulegum sjúkdómi.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að aðgerðin þann X hafi ekki heppnast nægilega vel og ekki hafi verið nægilega vel gengið frá skurðinum þar sem skurðsár kæranda hafi opnast og valdið verulegum blæðingum og verkjum. Þá telur kærandi að það hljóti að teljast sjaldgæfur og alvarlegur fylgikvilli sem hann eigi ekki að þurfa að þola bótalaust.

Í greinargerð meðferðaraðila, D læknis, dags. 22. september 2021, segir:

„A var í reglulegu eftirliti vegna sepa í endaþarmi við C. Það var fyrst árið X þar sem stór sepi neðst í endaþarmi var fjarlægður. Hann kom síðan í eftirlit X, X og X. Við reglubundið eftirlit vegna sepa X sást endurkoma fyrri sepa. Um var að ræða sepa sem var um 3 cm í þvermál sem staðsettur var á framvegg endaþarms nær alveg niður á linea dentata. A var vísað á undirritaðan vegna þessa með ósk um skurðaðgerð, TEM aðgerð. Aðgerð þessi byggir á stðbundnu brottnámi á æxli þar sem allur veggur endaþarmsins er fjarlægður auk þess sem undirvefur endaþarmsins (mesorectal fita) er fjarlægð með.

Í tilfelli A var við aðgerðna farið alveg niður á lokuvöðva í vef þar sem sepinn hafði áður verið fjarlægður og þannig viðbúið að örvefur væri þar að hluta. Eftir aðgerð sem þessa þar sem farið er niður á lokuvöðva er viðbúið að staðbundin einkenni komi fram. Að sama skapi er rof á skurðsári ekki óalgengt og ef svo verður er meðferðin þá engin önnur en að láta sárið gróa frá botni. Í sumum tilfellum við þessar aðgerðir er sárið skilið eftir opið í aðgerð og sáralokun ekki reynd.

Í tilfelli A gréri sárið eins og við var að búast og ekki á lengri tíma en búist var við. A var með töluverð einkenni í byrjun (sjá nótur og væntanlega gögn frá C). Fjarvera frá vinnu á síðari hluta veikindatímabils skapaðist einna helst af starfi A þar sem að sögn hans var hætta á átökum. Eins og sjá má á nótum gréri sár að fullu og honum vísað í áframhaldandi eftirlit við C.

Niðurlag

Aðgerð á sepa framan til í endaþarmi sem nær yfir þriggja cm (1-4cm frá linea dentata) svæði frá kl. 10-1. Það er ekki óalgengt að verði rof við þessar aðgerðir. Eftirfylgd og meðferð var samkvæmt venju.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að í aðgerðinni X var verið að fjarlægja fyrirferð, sepa í endaþarmi, og að mati úrskurðarnefndarinnar verður ekki annað séð en að aðgerðin hafi verið réttmæt, auk þess sem gögn málsins bera ekki með sér að neitt óvænt hafi komið upp við hana. Í kjölfar hennar varð rof og blæðing með verkjum en ekki var um blæðingu að ræða eftir X. Eðli inngrips virðist hafa verið með hefðbundnum hætti en rof er sjaldgæft. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður ekki fundið að eftirliti eða meðferð eftir aðgerðina sem virðist hafa verið með hefðbundnum hætti. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar. Áður hefur verið rakið að það er mat úrskurðarnefndarinnar að eðlilegar ábendingar voru fyrir aðgerð kæranda og að ekki eru gerðar athugasemdir við meðferðarval. Fyrir liggur að í tilviki kæranda varð rof með miklum blæðingum, en að mati úrskurðarnefndarinnar var þar um að ræða fremur sjaldgæfan fylgikvilla. Engu að síður er það mat nefndarinnar að vegna fylgikvillans hafi bata kæranda aðeins seinkað um um það bil tvær vikur frá því sem annars hefði orðið. Sú staðreynd að kærandi var forfallaður um lengri tíma tengist að mati úrskurðarnefndar veikindum hans og eðli starfs kæranda en ekki því að þetta sjaldgæfa rof varð. Því hafði fylgikvillinn ekki í för með sér verulegt tjón. Af þeim sökum telur úrskurðarnefndin að bótaskylda komi ekki til greina með vísan til 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson