Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 490/2019

Miðvikudaginn 19. febrúar 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 24. nóvember 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. september 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna aðgerðar sem fór fram X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. X voru kæranda greiddar bætur fyrir 10 stiga varanlegan miska vegna missis á bragð- og lyktarskyni. Þar að auki voru kæranda greiddir vextir af bótafjárhæð, auk kostnaðar vegna lyfjakaupa.

Kærandi óskaði eftir endurupptöku ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands frá X með umsókn X. Með umsókninni lagði kærandi fram nýtt vottorð frá taugalækni þar sem finna mátti lýsingu á núverandi ástandi kæranda.

Með bréfi, dags. X, var kæranda tilkynnt að mál hennar hefði verið endurupptekið samkvæmt 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. september 2019, var kæranda tilkynnt að ekki væru ástæður til að víkja frá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. X, um bætur úr sjúklingatryggingu og var ákvörðunin því staðfest.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála X. Með bréfi, dags. X, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Viðbótargögn bárust frá kæranda X og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. X. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. X. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. X, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki í málinu.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi kveðst hafa óskað eftir endurupptöku málsins vegna þess að hún hafi talið að um væri að ræða tímabundið vandamál sem hafi svo ekki reynst rétt. Úrskurðarnefndin lítur svo á að í þessu felist krafa um að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi.

Fram kemur í kæru að kærandi sé óhress og sár að þurfa vera sjúklingur það sem eftir lifir eftir seinni aðgerðina sem varð til þess að hún fær svo mikinn rafstraum (ekki verki) sem koma fyrirvaralaust í vinstri hluta höfuðs vegna skemmdra tauga.

Kærandi kveðst hafa þurft að vera stöðugt hjá læknum í sprautum og lyfjagjöf eftir þetta. Það hafi kostað hana stórfé. Kærandi kveðst hafa þurft að vera frá vinnu en hún hafi verið við hestaheilsu fyrir þetta. Hún hafi einnig tapað miklum lífsgæðum. Hún þurfi til dæmis að fara 2-3 sinnum í sprautur í sumarfríinu sínu og þurfi að komast skjótt til lækna þegar köstin komi. Hún geti ekki hjólað vegna jafnvægistruflana en áður hafi hún verið mikil útivistarkona og mikill náttúruunnandi.

Kærandi telur að læknar séu ekki með alla frásögn rétta í málinu. Til dæmis kveðst kærandi hafa fundið fyrir höfuðverk tveim mánuðum fyrir læknismeðferð en ekki tveim árum áður. Kærandi telur að reynt sé að breyta hennar verkjum og tilfinningum í frásögnum í eitthvað sem passi. Kærandi telur að ákvörðun hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik og að veigamiklar ástæður mæli með því að málið verði skoðað með alvöru í huga. Kærandi telur að ástandið sé vegna fylgikvilla aðgerða. Kærandi segir að hún hefði ekki farið í umrædda aðgerð ef hún hefði vitað um eftirköstin.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að niðurstaða endurskoðunar lækna Sjúkratrygginga Íslands á gögnum málsins hafi verið sú að verkjavandamál kæranda teljist afleiðing af hennar grunnsjúkdómi, þ.e. X, sem hún hafi verið greind með nokkrum árum fyrir aðgerðina. Í hinni kærðu ákvörðun sé tekið fram: „Það að umrædd einkenni hafi ágerst eftir aðgerðina verður að telja viðbúið ástand, í ljósi grunnsjúkdóms hennar, en samkvæmt framansögðu fæst það ekki bætt samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Þar af leiðandi er SÍ ekki heimilt að greiða frekari bætur í málinu.“

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. september 2019. Um var að ræða niðurstöðu máls frá X sem var endurupptekið. Í niðurstöðu hinnar kærðu ákvörðunar kemur fram að ekki hafi verið ástæða til að víkja frá ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá X og því væri ákvörðunin staðfest.

Í forsendum fyrir ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. september 2019 segir:

„Um er að ræða beiðni um endurupptöku vegna ákvörðunar dags X þar sem umsækjandi fékk metin 10 stiga miska vegna fylgikvilla aðgerðar sem var framkvæmd vegna X á árinu X. Var talið að afleiðingar aðgerðarinnar hefðu verið varanlegur missir á lyktar- og bragðskyni, og að um væri að ræða skjaldgæfa og alvarlega fylgikvilla í skilningi 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Gögn málsins bentu til þess að engin önnur taugaeinkenni hefðu komið fram eftir aðgerðina, sem rakin yrðu til læknismeðferðarinnar eða féllu undir skilyrði 4. tl. 2. gr. laganna, utan þess að umsækjandi missti algerlega lyktar- og bragðskyn.

Í læknisfræðilegum gögnum sem lágu fyrir við gerð ákvörðunar, dags. X, var lýst verkjavandamálum eftir aðgerðina og við meðferð málsins var fengið sérfræðiálit frá heila- og taugaskurðlækni, til að meta hvaða einkenni yrðu rakin til aðgerðarinnar. Var niðurstaðan sú að aðeins yrði bætt tjón sem hlaust af missi bragðs- og lyktarskyns.

Læknar SÍ hafa farið yfir gögnin sem nú hafa borist í tengslum við endurupptökubeiðni, ásamt því að fara aftur yfir gögn sem lágu fyrir við gerð fyrri ákvörðunar SÍ. Að þeirra mati eru verkjavandamál umsækjanda afleiðing af hennar grunnsjúkdómi, þ.e. X, sem hafði verið greind með nokkrum árum fyrir aðgerðina. Það að umrædd einkenni hafi ágerst eftir aðgerðina verður að telja viðbúið ástand, í ljósi grunnsjúkdóms hennar, en samkvæmt framansögðu fæst það ekki bætt samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Þar af leiðandi er SÍ ekki heimilt að greiða frekari bætur í málinu.“

Með endurupptökubeiðni fylgdi afrit af læknisvottorði B taugalæknis vegna umsóknar um örorkubætur lífeyristrygginga eða endurmats örorku, dags. X. Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Krónísk höfuðverkjavandamál sem í upphafi var greint sem X. Við TS rannsókn þann X uppgötvaðist um 5 mm aneuryma á a. cerebri media. Skurðaðgerð var framkvæmd þann X, þar sem þurfti að taka lok úr beini á 10x10 cm stóru svæði. Þar stórt ör yfir stórum hluta þess svæðis, klemma var sett aneurysma. Lok heftað með pinnum. Pinnar sem settur voru gengu út með miklum sársauka og þurfti X að gera aðra aðgerð til að fjarlægja pinnana. Eftir þá aðgerð mögnuðust verkir og hefur  þurft á fleiri tegundum taugaverkjalyfja að halda. Botox meðferð, með stuttu millibili (4 vikur) vegna taugaverkjanna haft takmarkaðan árangur. Eftir sprauturnar mikið hárlos á stungustöðunum. Einnig verið á verkjateymi einnig með skammvinnum árangri (einnig um 4 vikur) Álag eins og birta og bílkeyrsla getur magnað upp verkinn. Mikil þreyta og minnistruflanir að hluta til vegna hárra skammta taugavrkjalyfja. Sjóntruflanir. Sér nú fram á að þurfa að hætta vinna. Mjög skert lífsgæði. Getur ekki verið í útivist eins og áður. Lyf nún. Tegretol 200 1x3 lamictal 100 mgx2 gagpentin 300 mg vesp.“

Eftir að beiðni kæranda um endurupptöku málsins barst öfluðu Sjúkratryggingar Íslands svara B við eftirfarandi spurningum:

„1.   Í vottorði, dags. X, er lýst verkja ástandi. Hver er orsök verkjanna að þínu           mati, þ.e. er um að ræða verki vegna sjúkdóms, þ.e. X eða annars sjúkdómsástands?

2.    Ef svar við spurningu 1 er nei. Telur þú verki tengjast aðgerð X sem gerð var í tengslum við alvarlega blæðingarhættu?

3.    Hver telur þú að orsök andlitstaugalömunarinnar sem lýst er í vottorðinu? Hversu miklar líkur er að aðgerð, eins og sú sem gerð var X, valdi slíkum afleiðinum?“

Í svari B, dags. X segir:

„Svar við spurningu nr. 1: Tel að um hvortveggja sé að ræða X orsök óþekkt (og ekki fundust merki um undirliggjandi sjúkdóm) og augaveiki í skurðöri eins og gerst getur við hvaða skurðaðgerð sem er. Mögulega haft aukna tilhneigingu til taugaverkja á þessu svæði. Allt hnjask og aðgerðir hafa möguleika á að valda taugaverkjum. Þessir verkir ganga yfirleitt yfir en sumir einstaklingar virðast fá varanleg einkenni.“ 

Sömu spurningar voru sendar Landspítala og svaraði C heila- og taugaskurðlæknir beiðni Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. X. Í svari við spurningu nr. 1 segir:

„Í gögnum frá röntgendeild LSH kemur fram að D, sérfræðingur í heila- og taugasjúkdómum, rannsakaði A vegna höfuðverkja þann X. Þar kom fram í beiðni D: „2ja ára saga um höfuðverkjaköst innan sviðs N 5:3 vi.“. D hélt áfram að rannsaka hana vegna höfuðverkjanna þann X með segulómskoðun af heila. Þar kom fram í beiðni D: „Greind með X fyrir nokkrum árum. SÓ 2008 eðl. Nú aukin einkenni, einnig rafstraumar niður háls vi megin“. D gerði enn á ný nýja myndrannsókn af A þann X. Um var að ræða æðatölvusneiðmynd af heila. Þar kom fram í beiðni D: „Þekkt X (1. grein vi megin). Nú einnig sárir verkir á hálsi sömu megin, eymsli yfir a. carotis. Niðurstaða þessarar rannsóknar sýndi aneurysma á hægri a. cerebri media. Af þessu er því ljóst að D var metin af taugalækni vera með X frá árinu X og meðhöndlaði hana sem slíka.“

Í hinni kærðu ákvörðun segir um framangreind gögn málsins:

„Í læknisfræðilegum gögnum sem lágu fyrir við gerð ákvörðunar, dags. X, var lýst verkjavandamálum eftir aðgerðina og við meðferð málsins var fengið sérfræðiálit frá heila- og taugaskurðlækni, til að meta hvaða einkenni yrðu rakin til aðgerðarinnar. Var niðurstaðan sú að aðeins yrði bætt tjón sem hlaust af missi bragðs- og lyktarskyns.

Læknar SÍ hafa farið yfir gögnin sem nú hafa borist í tengslum við endurupptökubeiðni, ásamt því að fara aftur yfir gögn sem lágu fyrir við gerð fyrri ákvörðunar SÍ. Að þeirra mati eru verkjavandamál umsækjanda afleiðing af hennar grunnsjúkdómi, þ.e. X, sem hún hafði verið greind með nokkrum árum fyrir aðgerðina. Það að umrædd einkenni hafi ágerst eftir aðgerðina verður að telja viðbúið ástand, í ljósi grunnsjúkdóms hennar, en samkvæmt framansögðu fæst það ekki bætt samkvæmt lögum um sjúklingatrygginu. Þar af leiðandi er SÍ ekki heimilt að greiða frekari bætur í málinu.“

Til álita kemur í máli þessu hvort hinar nýju upplýsingar sýni fram á að forsendur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands frá X hafi verið rangar.

Við úrlausn þessa máls horfir úrskurðarnefnd til þess að samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi kærandi verið greind með X nokkrum árum áður en hjá henni greindist X sem leiddi til skurðaðgerðar og síðar enduraðgerðar. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa kæranda vegna sjúklingatryggingaratviks frá X byggðist á því að kærandi hefði orðið fyrir sjaldgæfum fylgikvilla skurðaðgerðar, það er missi bragð- og lyktarskyns. Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefnd ráðið að langvinn einkenni kæranda eftir yfirstaðnar skurðaðgerðir séu að hluta til einkenni X, þess sjúkdóms sem hún hafði fyrir og var ekki sá sem umræddar skurðaðgerðir snerust um. Því til viðbótar hafi komið taugaverkir sem eru mögulegur fylgikvilli skurðaðgerða af öllu tagi og að mati úrskurðarnefndar algengari en svo að bótaskylt geti talist samkvæmt 4. tölulið 2. gr. laganna.

Að framansögðu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að við endurupptöku ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki legið fyrir nýjar upplýsingar í framlögðum gögnum er gæfu tilefni til að breyta fyrri ákvörðun um synjun bótaskyldu.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta hina kærðu ákvörðun, dags. 10. september 2019.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. september 2019, um bætur úr sjúklingatryggingu til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson