Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 620/2023

Miðvikudaginn 5. júní 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir tannlæknir og lögfræðingur

Með kæru, sem barst 13. desember 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. september 2023 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 27. september 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við undirbúning og eftirmeðferð vegna kjálkafærsluaðgerðar í tengslum tannréttingum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dagsettu sama dag, var umsókninni synjað þar sem stofnunin hafði synjað umsókn kæranda um aukna þátttöku í kostnaði við tannréttingar og tæki því ekki þátt í kostnaði við skurðaðgerðarhluta þeirra.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. desember 2023. Með bréfi, dags. 16. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. janúar 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. apríl 2024. Viðbótargögn bárust frá kæranda þann 19. mars 2024 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. mars 2024. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 4. apríl 2024, og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. apríl 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í tannréttingum verði endurskoðuð og að allur kostnaður hennar verði endurgreiddur.

Í kæru segir að kærandi telji að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands, sem hafi hafnað þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar hennar, sé byggð á röngum forsendum og ófullnægjandi niðurstöðum. Þau gögn sem hafi legið til grundvallar hafi ekki verið fullnægjandi, sem hafi leitt til rangrar niðurstöðu um rétt til endurgreiðslu alls kostnaðar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 27. september 2023 móttekið umsókn kæranda um þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við undirbúning og eftirmeðferð vegna kjálkafærsluaðgerðar í tengslum við tannréttingar. Meðferðin hafi farið fram daginn áður. Umsókninni hafi verið synjað sama dag og hafi afgreiðslan nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi, meðfæddrar vöntunar a.m.k. fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla og sambærilega alvarlegra tilvika, sbr. [14.] gr. reglugerðarinnar.  Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringavenjum.

Til þess að aðstoða Sjúkratryggingar Íslands við að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sérfræðingur í tannlækningum.

Í umsókninni séu engar upplýsingar umfram það að merkt sé við „Sambærilega alvarleg tilvik svo sem alvarlegt misræmi í vexti höfuðkúpu og kjálkabeina.“

Þann 31. maí 2022 hafi Sjúkratryggingar Íslands móttekið umsókn kæranda um aukna þátttöku í kostnaði við tannréttingar. Fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands um tannlækningar hafi fjallað um umsókn kæranda og talið að framlögð gögn sýndu að vandinn væri ekki svo alvarlegur að hann jafnaðist á við vanda þeirra sem séu með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við tólfárajaxla. Umsókninni hafi því verið synjað þann 1. júní 2022. Sú ákvörðun hafi ekki verið kærð og sé kærufrestur liðinn.

Í þeirri umsókn segi:

„Saga um tannréttingar þegar hún var yngri, aukið yfirbit leyst með vaxtaraðlögun og föstum tækjum. Hún er með víkjandi höku sem henni finnst vera mikið lýti. Ég fór yfir með þeim að eina leiðin til að ná hökunni betur fram væri að fjarlægja tvo forjaxla í neðri og búa til yfirbit og færa neðri fram með aðgerð. Þeim leist vel á þá lausn og óskuðu eftir að ég sendi umsókn til SÍ vegna þessa.“

Samkvæmt innsendum gögnum, ljósmyndum og prófílröntgenmynd, hafi tannvandi kæranda ekki verið alvarlegur þannig að hann jafnist á við þau frávik sem falli undir ákvæði IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um skörð í vör og gómi, víðtæka tannvöntun eða alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkápu og kjálka. Sjúkratryggingar Íslands hafi því ekki talið sér heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna fyrirhugaðrar tannréttingameðferðar þar sem ekki sé um alvarlegan tannvanda að ræða af því tagi sem 3. tölul. [14.] gr. IV. kafla geri ráð fyrir.

Þar eð kjálkafærsluaðgerð kæranda hafi verið þáttur í tannréttingameðferð, sem Sjúkratryggingar Íslands telji sér ekki heimilt að styðja, hafi umsókn um þann hluta meðferðarinnar einnig verið synjað eins og fram komi í synjunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands frá 27. september 2023:

„SÍ hafa synjað umsókn þinni um aukna þátttöku í kostnaði við tannréttingar þínar og taka því ekki þátt í kostnaði við skurðaðgerðarhluta þeirra.“

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að viðbótargögn vegna kæru hefðu ekki breytt afgreiðslu stofnunarinnar á umsókn kæranda hefðu þau legið fyrir þegar umsóknin hafi verið afgreidd.

Kæran varði synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um þátttöku í kostnaði við kjálkafærsluaðgerð vegna tannréttinga. Áður hafi stofnunin synjað umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við endurteknar tannréttingar. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands frá 17. janúar 2024 komi meðal annars fram að samkvæmt umsókn vegna tannréttinga hafi kærandi verið:

„… með víkjandi höku sem henni finnst vera mikið lýti. Ég fór yfir með þeim að eina leiðin til að ná hökunni betur fram væri að fjarlægja tvo forjaxla í neðri og búa til yfirbit og færa neðri fram með aðgerð. Þeim leist vel á þá lausn og óskuðu eftir að ég sendi umsókn til SÍ vegna þessa.“

Þetta sé ítrekað í framangreindum viðbótargögnum en þar segi meðal annars:

„Hún hefur liðið félagslega fyrir hökuleysið og þess vegna var ákveðið að kýla á að exa 34/44 og færa neðri kjálkann fram.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands og fagnefndar stofnunarinnar um tannmál sé sá útlitsvandi sem kærandi hafi látið lagfæra með meðferð hjá réttingatannlækni og aðgerð á kjálka og höku, ekki sambærilegur við þann vanda sem Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að taka þátt í að bæta samkvæmt 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 13. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 16. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við kjálkafærsluaðgerð, dags. 27. september 2023, er engin lýsing á tannvanda hennar en í umsókn um endurgreiðslu á kostnaði vegna tannréttinga, dags. 31. maí 2022, er tannvanda kæranda lýst svo:

„Saga um tannréttingar þegar hún var yngri, aukið yfirbit leyst með vaxtaraðlögun og föstum tækjum. Hún er með víkjandi höku sem henni finnst vera mikið lýti. Ég fór yfir með þeim að eina leiðin til að ná hökunni betur fram væri að fjarlægja tvo forjaxla í neðri og búa til yfirbit og færa neðri fram með aðgerð. Þeim leist vel á þá lausn og óskuðu eftir að ég sendi umsókn til SÍ vegna þessa.“

Þá liggur fyrir í gögnum málsins eyðublaðið „Beiðni um breytingu eða framlengingu á áður samþykktri umsókn“, dags. 16. janúar 2024, þar sem fram kemur:

„Hún hefur liðið félagslega fyrir hökuleysið og þess vegna var ákveðið að kýla á að exa 34/44 og færa neðri kjálkann fram.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð tannlækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1., 2. og 3. tölul. 14. gr. og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 4. tölul. 14. gr. reglugerðarinnar. Í umsókn kæranda kemur fram að tannvandi hennar hafi falist í auknu yfirbiti sem leyst var með vaxtaraðlögun og föstum tækjum og hún sé með víkjandi höku, sem henni finnist vera mikið lýti. Tannlæknir kæranda leysti þann vanda með því að fjarlægja tvo forjaxla í neðri gómi og búa til yfirbit og færa neðri góm fram með aðgerð.

Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir og ljósmyndir af tönnum kæranda. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum málsins að fyrir kjálkafærsluaðgerðina hafi kærandi verið með víkjandi höku en að mati nefndarinnar verður því ekki jafnað við einstakling með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við tólfárajaxla.

Greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 14. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannréttingum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson