Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 439/2020

Miðvikudaginn 11. nóvember 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 16. september 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. júní 2020 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 28. júní 2018, vegna tjóns sem hún taldi að rekja mætti til meðferðar sem fram fór á Landspítalanum 17. janúar 2017.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. júní 2020, var fallist á bótaskyldu á þeirri forsendu að kærandi hafi orðið fyrir alvarlegum og sjaldgæfum fylgikvillum vegna meðferðar sem fór fram á Landspítala þann 17. janúar 2017. Atvikið var talið eiga undir 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og bótaskylda viðurkennd. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var stöðugleikapunktur ákveðinn 31. desember 2017. Tímabil þjáningabóta var ákveðið 17. janúar til 31. desember 2017, að frádregnum sjö vikum, eða 299 dagar. Þar af 78 dagar rúmliggjandi og 221 dagur veik, án þess að vera rúmliggjandi, samtals 299 dagar. Varanlegur miski var metinn 24 stig að teknu tilliti til hlutfallsreglu og varanleg örorka engin.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. september 2020. Með bréfi, dags. 17. september 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags 5. október 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. október 2020, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir þá kröfu að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. júní 2020 verði felld úr gildi og að varanlegur miski og örorka hennar vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins frá 17. janúar 2017 verði ákvörðuð á nýjan leik á grundvelli fyrirliggjandi gagna.

Í kæru kemur fram að kærandi telji að varanleg einkenni hennar hafi verið vanmetin í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. júní 2020. Kærandi telur einnig að einkenni hennar hafi verið vanmetin í örorkumati C, sérfræðings í endurhæfingarlækningum. Hann hafi hitt kæranda 4. mars 2020 og Sjúkratryggingar Íslands byggt ákvörðun sína á áliti C, dags. 15. maí 2020.

Kærandi byggir á því að áverkar hennar valdi henni meiri óþægindum en fram komi í matsgerð læknisins og að varanleg einkenni hennar séu vanmetin, bæði hvað varðar varanlegan miska og varanlega örorku. Kærandi bendir á að í matsgerð C, sem ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggi á, komi fram að kærandi sé varanlega með stóma vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviksins sem og varanleg andleg álagseinkenni. Samkvæmt miskatöflum örorkunefndar sé ristilstóma metinn til allt að 25% miskastiga. Hins vegar meti matslæknir miska kæranda aðeins 20%.

Kærandi telur að einkenni hennar séu þess eðlis að varanlegur miski vegna stóma teljist vera 25%, en ekki 20% eins og fram komi í matsgerð læknisins. Einnig telur kærandi að mat læknisins á varanlegum andlegum einkennum hennar sé ekki í samræmi við það sem fram komi á matsfundi. Varanlegur miski hennar vegna þeirra einkenna sé hærri en 5% eins og matslæknirinn telji.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4. og 5. gr. skaðabótalaga. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. júní 2020, hafi varanlegur miski kæranda verið metinn 24 stig að teknu tilliti til hlutfallsreglu en varanleg örorka engin. Þá hafi tímabil þjáningabóta verið metið 299 dagar, nánar tiltekið 78 dagar rúmliggjandi og 221 dagar batnandi, án þess að vera rúmliggjandi. Tímabil tímabundins atvinnutjóns hafi ekki komið til skoðunar þar sem kærandi hafi ekki verið á vinnumarkaði þegar sjúklingatryggingaratburðurinn hafi átt sér stað. Hún hafði verið óvinnufær vegna annarra heilsufarsvandamála frá árinu X, á fullri örorku frá Tryggingastofnun frá árinu X og sé nú komin á eftirlaun. Stöðugleikapunktur hafi verið ákveðinn 31. desember 2017.

Varðandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska, samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga, bendir stofnunin á að ákvörðunin taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum miskataflna örorkunefndar 2020 og hliðsjónarritum hennar. Í töflunni sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að kærandi hafi orðið fyrir sjaldgæfum og alvarlegum fylgikvilla sem hafi leitt til þess að hún sé í dag með stóma, sem líklega verði varanlegt, ásamt því að búa við andleg álagseinkenni. Við mat á varanlegum miska í tilviki kæranda hafi verið stuðst við þá skoðun sem lýst hafi verið í sérfræðiáliti C. Varanleg andleg álagseinkenni hafi verið hæfilega metin til 5 stiga miska, sbr. lið J.2.1. dönsku miskatöflunnar, og stómað metið til 20 stiga miska, með tilliti til IV. liðar miskataflna örorkunefndar. Samanlagður heildarmiski kæranda hafi því verið metinn 25 stig, og að teknu tilliti til hlutfallsreglu, 24 stig.

Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og að tjón hafi verið réttilega metið til varanlegs miska í hinni kærðu ákvörðun. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekkert komið fram í máli þessu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun, enda hafi ný matsgerð ekki verið lögð fram.

Varðandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega örorku, samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga, bendi stofnunin á að við ákvörðun um varanlega örorku sé litið til þeirra kosta sem tjónþoli eigi til að afla sér tekna með vinnu sem sanngjarnt sé að ætlast til að hann starfi við. Matið snúist um það að áætla á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans hver sé hin varanlega skerðing á getu hans til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns, eða að öðrum kosti að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Við þetta mat beri meðal annars að taka hæfilegt tillit til félagslegrar stöðu tjónþolans, aldurs hans, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðlis líkamstjónsins og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skuli metnir þeir kostir sem tjónþola bjóðist eða kunni hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi sínu eða finna sér nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt beri að gæta þess að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvíli sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og ætlast sé til af honum miðað við aðstæður.

Kærandi byggi á því að við mat Sjúkratrygginga Íslands hafi varanleg einkenni hennar verið vanmetin, bæði hvað varði varanlegan miska og varanlega örorku og þess meðal annars krafist að varanleg örorka hennar vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins verði ákvörðuð á nýjan leik. Eins og að framan greinir komi fram í hinni kærðu ákvörðun að kærandi hafi ekki verið á vinnumarkaði síðan X, verið á fullri örorku hjá Tryggingastofnun frá árinu X og sé nú komin á eftirlaun.

Samkvæmt upplýsingum frá Ríkisskattstjóra hafi sjúklingatryggingaratburður ekki haft áhrif á tekjur kæranda og í gögnum málsins hafi ekkert komið fram sem hafi sýnt fram á að sjúklingatryggingaratburður hafi valdið kæranda tekjuskerðingu. Mat á varanlegri örorku á grundvelli 5. gr. skaðabótalaga sé fjárhagslegt mat sem felist í skerðingu á aflahæfi, þ.e. framtíðartekjumissir vegna tapaðrar starfsorku, og af gögnum málsins hafi verið ljóst að því hafi ekki verið til að dreifa. Ný gögn hafi ekki verið lögð fram sem sýni fram á annað.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um mat á varanlegum miska og varanlegri örorku kæranda vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratviks sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar á Landspítala þann 17. janúar 2017.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. síðarnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars svo um mat á heilsutjóni kæranda:

„Miðað við þá skoðun sem lýst er í ofangreidnu áliti telja SÍ að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins sem metnar verða til varanlegs miska séu samtals 25 stig. Varanleg andleg álagseinkenni verða hæfilega metin til 5 miska stiga, sbr. liður J.2.1. dönsku miskatöflunnar. Þá verður stóma, vegna afleiðina aðgerðarinnar metið til 20 miska stiga, m.t.t. IV. liðar miskataflna örorkunefndar, enda er stómað að öllum líkindum varanlegt.

Að mati SÍ, m.t.t. ofangreinds sérfræðiálits, er samanlagður heildarmiski tjónþola metinn 25 stig, en 24 stig að teknu tilliti til hlutfallsreglu.“

Í álitsgerð C læknis, dags. 15. maí 2020, segir um mat á varanlegum miska:

„Mat á varanlegum miska er læknisfræðilegt mat. Við matið er fyrst og fremst höfð til hliðsjónar miskatafla Örorkunefndar útgefin 21. febrúar 2006 og danska miskataflan (Mentabell, arbejdskadestyrelsen útgefin 1. janúar 2012). Litið er til líkamlegrar og andlegrar færnisskerðingar sem slys getur hafa valdið, og einkum er litið til þess að hvort sú færniskerðing geti valdið viðkomandi sérstökum erfiðleikum í lífi sínu í skilningi skaðabótalaga nr. 50/1993 umfram það sem fellst í því mati sem fram fer út frá læknisfræðilegu sjónarmiði. Þegar um fyrri áverka eða sjúkdóma er að ræða er miðað við núverandi ástand að teknu tilliti til fyrra heilsufars og fæst þá miski sem rekja má til  núverandi slyss (apportionment). Þess ber að geta að miskatöflur eru leiðbeinandi og ekki tæmandi.

Við miskamat er lagt til grundvallar umræða um orsakasamhengi hér að ofan. Frásögn ofanritaðrar á matsfundi og niðurstaða læknisskoðunar. Um er að ræða varanleg andleg álagseinkenni sem eru metin ofan í fyrri andleg einkenni sem samkvæmt dönskum miskatöflum ASK J.2.1. verða hæfilega metin til 5 miskastiga. Sú staðreynd að ofanrituð er líklega varanlega með stóma vegna afleiðina aðgerðarinnar má meta til 20 miskastiga m.t. miskataflna Örorkunefndar liður IV. þannig telst heildar varanlegur miski vegna sjúklingatryggingaratburðarins hæfilega metinn 25. stig.

Ekki er talið að afleiðingar atburðarins valdi henni sérstökum erfiðleikum í lífi sínu í skilningi 4. gr. skaðabótalaga.

Ofanrituð hafði fyrir sjúklingatryggingaratburð þann sem hér er fjallað um verið með andlegan og líkamlegan heilsuvanda og um er að ræða fjölda sjúkdómsgreininga og hafði hún verið metin til 75% örorku hjá Tryggingastofnun ríksins árið 2012.

Ekki liggur fyrir í gögnum málsins að hún hafi verið metin til miska fyrir sjúklingatryggingaratburðinn.“

Kærandi gerir athugasemdir við framangreint mat og telur að áverkar hennar valdi henni meiri óþægindum en fram komi í matsgerð læknisins og varanleg einkenni hennar séu því vanmetin.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur lagt mat á þau gögn sem fyrir liggja í málinu og telur þau fullnægjandi. Þar kemur fram að kærandi hafi farið í aðgerð vegna ósæðargúls í kvið þann 17. janúar 2017 og vegna stærðar gúls hafi þurft að gera opna aðgerð á henni. Fyrir liggur að kærandi var með aðra sjúkdóma, svo sem […].  Þá er lýst svokallaðri „mal rotation ástandi“ þar sem mjógirni lá hægra megin í kvið og ristil vinstra megin en ceucum staðsett í grind hægra megin. Í aðgerð varð drep í ristli og þurfti enduraðgerð 19. janúar 2017 til að fjarlægja ristil og gerð svokölluð ileostomia. Í kjölfarið fylgdi erfið sjúkrahúslega með sýkingarpollum (abscessum) í kviðarholi. Þurfti kærandi langvarandi sýklalyfjameðferð. Kærandi fór á Grensásdeild til endurhæfingar X og var útskrifuð heim X. Fram kemur að þetta hafi tekið verulega á hana andlega og hafi hún farið í meðferð í D í byrjun árs X til geðendurhæfingar. Fram kemur að fyrirhugað hefur verið að sökkva stómanum, en tekið fram að það sé vandasamt og af því hefur ekki orðið. Þá er í gögnum málsins lýst óþægindum af stómanum og skertum lífsgæðum.

Fyrir liggur í lið IV. í miskatöflum örorkunefndar að garnastóma (ileostoma) sé metið til allt að 30%. Ljóst er að umsækjandi hefur af þessu allmikla skerðingu á lífsgæðum og andlegt álag og telur nefndin því rétt að meta varanlega miska til 30 stiga. Ljóst er að í miskamatinu er tekið tillit til þess að garnastóma felur í sér töluvert andlegt álag. Ekki eru gögn sem sýna að varanlegt tjón á geðheilsu kæranda sé umfram það sem ætla má að fylgi garnastóma. Varanlegur miski telst því vera 30 stig.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegur miski kæranda teljist vera 30 stig vegna sjúklingatryggingaratviksins.

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingaratburðarins á aflahæfi kæranda.

Í hinni kærðu ákvörðun segir meðal annars um forsendur fyrir niðurstöðu matsins á varanlegri örorku:

„Líkt og fram hefur komið varðandi tekjutap tjónþola þá hefur hún ekki verið á vinnumarkaði síðan árið X, þá er ljóst að hún hefur verið á fullri örorku hjá Tryggingastofnun frá árinu X og er nú komin á eftirlaun. Verður því ekki séð að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi valdið tjónþola varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku“

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga kemur fram það skilyrði að um varanlega skerðingu á getu til að afla vinnutekna sé að ræða til þess að tjónþoli eigi rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Kemur því til álita hvort þau einkenni, sem lýst hefur verið hér að framan og rakin verða til sjúklingatryggingaratviksins, hafi meiri áhrif á aflahæfi kæranda en Sjúkratryggingar Íslands hafa metið.

Samkvæmt gögnum málsins var kærandi ekki á vinnumarkaði þegar sjúklingatryggingaratburður varð og hefur þegið örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins frá árinu X. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingaratvikið hafi ekki valdið skerðingu á aflahæfi kæranda. Í því ljósi verður ekki talið að hún hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta hina kærðu ákvörðun hvað varðar mat á varanlegri örorku kæranda. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um mat á varanlegum miska er felld úr gildi og varanlegur miski ákveðinn 30 stig.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega örorku A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna varanlegs miska er felld úr gildi. Varanlegur miski er metinn 30 stig.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson