Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 554/2019

Miðvikudaginn 10. júní 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 21. desember 2019, kærði B, f.h. ólögráða dóttur sinnar, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. desember 2019 þar sem umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 21. nóvember 2019, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna fjögurra ferða kæranda frá X til X og til baka 30. janúar 2019, 14. febrúar 2019, 5. mars 2019 og 11. apríl 2019. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 4. desember 2019, var umsókn kæranda synjað með þeim rökum að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili, tvær ferðir. Einnig kemur fram að nýtt tólf mánaða tímabil hefjist ekki fyrr en eftir 10. ágúst 2020, þ.e. fyrsta ferð sem farin sé eftir það telji inn í nýtt tólf mánaða tímabil. Engar læknisfræðilegar upplýsingar hafi verið á innsendu vottorði þannig að ekki hafi verið unnt að meta hvort um alvarlegan sjúkdóm sé að ræða sem heimili greiðsluþátttöku umfram tvær ferðir á tólf mánaða tímabili.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. desember 2019. Með bréfi, dags. 3. janúar 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 4. febrúar 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ferðakostnaður vegna ferða kæranda til […]læknis á X verði greiddur.

Í kæru segir að kærandi sé með umönnunarkort frá Tryggingastofnun ríkisins sem eigi að veita afslátt og betra aðgengi að sérfræðiþjónustu. Gerð sé krafa um að Sjúkratryggingar Íslands sýni kæranda meiri sveigjanleika í því hversu ítarleg læknisvottorð/ferðaskýrsla þurfi að vera þegar það eigi að meta hvort um alvarlegan sjúkdóm sé að ræða. Það ætti að nægja að vera með umönnunarkort og að minnsta kosti að taka tillit til þess.

Það sé mikil vinna og álag að þurfa alltaf að panta tíma hjá heimilislækni til að fá ferðavottorð frá honum. Það sé enn meiri vinna að þurfa að sækja um allt upp á nýtt sé umsóknin ekki rétt fyllt út eða nógu ítarleg. Þá ætti að taka tillit til þess að kærandi sé með umönnunarkort og þurfi á meiri sérfræðiþjónustu að halda en flest börn. Engin sérfræðiþjónusta sé til staðar á X þar sem fjölskyldan býr.

Þá segir að þetta sé einnig aukaleg vinna fyrir heilsugæsluna ætli Sjúkratryggingar Íslands að synja umsóknum á einhverjum smáatriðum. Eðlilegra væri að óska eftir viðbótargögnum vanti eitthvað upp á umsóknina en ekki segja þvert nei. Það hljóti að vera einhver fljótfærnismistök að segja nei án þess að óska eftir ítarlegri upplýsingum.

Að mati foreldra kæranda sé umsóknin nógu fullnægjandi til að heimilt sé að greiða ferðakostnað umfram þær tvær ferðir sem sé heimilt að greiða á tólf mánaða tímabili því að kærandi sé með umönnunarkort og það sé engin sérfræðiþjónusta í heimabyggð (X). Alveg ljóst sé að kærandi muni þurfa meiri heilbrigðisþjónustu en flest börn og því eigi þessar tvær ferðir á tólf mánaða tímabili ekki alveg við. Foreldrar kæranda geri kröfu um að þessu verði breytt, til dæmis í fimm ferðir á tólf mánaða tímabili, án þess að þurfa að fara í mjög ítarlegar umsóknir. Tvær ferðir á tólf mánaða tímabili eigi frekar við um börn sem séu nokkuð heilbrigð. Það gildi önnur lögmál um börn með umönnunarkort.

Fram kemur að kærandi hafi verið […] og því hafi þurft að sækja sérfræðiþjónustu reglulega utan heimabyggðar. […]Staðfesting á komu til C ætti að liggja hjá Sýslumanninum á X, sem sé umboðsmaður Sjúkratrygginga Íslands á X. Foreldrarnir viti til þess að það sé lítið mál fyrir flest börn að fá niðurgreiddar ferðir til talmeinafræðings á X án þess að þar fylgi mjög ítarlegt vottorð og sama ætti að gilda í þessu tilviki.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist þrjár staðfestingar á nauðsynlegri ferð sjúklings frá D lækni, dags. 21. nóvember 2019. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða frá heimili kæranda á X til C á X, til E á Landspítala og F í Reykjavík. Engar upplýsingar um ástæður ferðanna væri að finna í umræddum staðfestingum.

Umsóknirnar sem Sjúkratryggingum Íslands hafi borist í þessu máli séu einfaldara form af umsókn læknis um ferðakostnað. Þetta form sé notað til þess að ekki þurfi að veita óþarflega miklar upplýsingar um heilsufar þegar sótt sé um almenn ferðakostnaðarréttindi, það er að segja tvær ferðir á hverju tólf mánaða tímabili. Á eyðublaðinu sjálfu komi fram að ef sækja eigi um ítrekaðar ferðir, þ.e. rétt umfram almenn réttindi, skuli nota eyðublað þar sem frekari upplýsinga um sjúkdóm og ástæður ferðar sé óskað. 

Tekið er fram að ákvæði 2. gr. þágildandi reglugerðar nr. 871/2004 taki til greiðslu ferðakostnaðar vegna langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna tveggja ferða á 12 mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri, á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Í 2. mgr. ákvæðisins sé svo að finna heimild til greiðslu ferðakostnaðar vegna ítrekaðra ferða sé um að ræða nánar tilgreinda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Með hinum kærðu ákvörðunum hafi kæranda verið synjað um greiðslu ferða sem sótt hafi verið um þar sem almennur réttur vegna dóttur hans til tveggja ferða á hverju tólf mánaða tímabili hafi þegar verið nýttur. Tekið hafi verið fram að ekki væri unnt að taka afstöðu til þess hvort tilvikin kynnu að falla undir undantekningartilvik reglugerðarinnar og heimila greiðslu ítrekaðra ferða þar sem engar læknisfræðilegar upplýsingar hefðu komið fram á umsóknum.

Kærandi bendi réttilega á að það geti verið vinna og álag í því fólgið að fá vottorð og umsóknir endurnýjaðar þegar í ljós komi að upplýsingar vanti. Reglugerð nr. 871/2004 leggi það þó í hendur Sjúkratrygginga Íslands að meta hvort atvik eigi undir undantekningarákvæði framangreindrar 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Þannig þurfi stofnuninni að berast fullnægjandi upplýsingar um ástæður ferðar svo að taka megi afstöðu til erindisins. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að í þessu tilviki hefði stofnunin ekki nægilegar upplýsingar um veikindi dóttur kæranda svo að taka mætti afstöðu til þess hvort réttur væri til ítrekaðra ferða vegna undantekningarákvæðis 2. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar. Berist frekari upplýsingar til Sjúkratrygginga Íslands muni stofnunin taka málið til ákvörðunar að nýju.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Þágildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 871/2004, sbr. nú reglugerð nr. 1140/2019.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við tvær ferðir sjúklings á tólf mánaða tímabili þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir séu í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimahéraði og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum út í héruð á vegum heilbrigðisstjórnar eða annarra aðila.

Í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 segir að greiðsluþátttaka sé heimil vegna ítrekaðra ferða samkvæmt sömu skilyrðum ef um sé að ræða eftirtalda alvarlega sjúkdóma: Illkynja sjúkdóma, nýrnabilun, alvarlega augnsjúkdóma, brýnar lýtalækningar, bæklunarlækningar barna og tannréttingar vegna meiri háttar galla eða alvarlegra tilefna samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 815/2002 um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannlækningar. Enn fremur sé á sama hátt heimilt að endurgreiða vegna annarra sambærilegra sjúkdóma, alvarlegra vandamála á meðgöngu og vegna glasafrjóvgunarmeðferðar.

Af gögnum málsins verður ráðið að Sjúkratryggingar Íslands höfðu þegar samþykkt þátttöku í ferðakostnaði vegna tveggja ferða kæranda til læknis þegar umsókn kæranda barst stofnuninni. Um var að ræða ferðir sem voru farnar 10. ágúst 2019 og 6. nóvember 2019 og miðaðist upphaf tólf mánaða tímabils við dagsetningu fyrri ferðarinnar. Tólf mánaða tímabil var því ákvarðað 10. ágúst 2019 til 10. ágúst 2020.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna ferða hennar 30. janúar 2019, 14. febrúar 2019, 5. mars 2019 og 11. apríl 2019 á þeim grundvelli að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili, þ.e. tvær ferðir. Þær ferðir sem kæra lýtur að voru farnar í janúar til apríl 2019 en tólf mánaða tímabil greiðsluþátttöku hófst hins vegar 10. ágúst 2019.

Af framangreindu er ljóst að mati úrskurðarnefndar velferðarmála að ferðir kæranda 30. janúar 2019, 14. febrúar 2019, 5. mars 2019 og 11. apríl 2019, falli ekki undir það tólf mánaða tímabil sem samþykkt hafði verið fyrir greiðsluþátttöku í ferðakostnaði. Samkvæmt gögnum málsins hefur ekki verið samþykkt greiðsluþátttaka vegna annarra ferða fyrir 10. ágúst 2019 og því var ekki annað tólf mánaða tímabil í gildi á því tímabili þegar framangreindar ferðir voru farnar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur með vísan til framangreinds að Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki verið heimilt að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði á þeim grundvelli að þegar hafi verið samþykktur hámarksfjöldi ferða á tólf mánaða tímabili. Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                             Rakel Þorsteinsdóttir