Mál nr. 94/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 94/2017

Miðvikudaginn 8. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. mars 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. desember 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 9. nóvember 2015, sótti kærandi um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna læknismeðferðar á tímabilinu X 2015 til X 2015. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að X 2015 hafi kærandi leitað á Landspítala vegna kviðverkja. Henni hafi verið vísað á kvensjúkdómadeild þar sem hún hafi gengist undir skoðun hjá C lækni. Skoðunin hafi leitt í ljós stóra (9 cm) blöðru á eggjastokki. Í framhaldinu hafi kærandi verið send heim. Hún hafi síðan mætt á stofu læknisins X 2015 þar sem hún hafi fengið upplýsingar um að pöntuð yrði aðgerð fyrir hana í þeim tilgangi að fjarlægja áðurnefnda blöðru. Kærandi hafi ekki heyrt meira frá lækninum þrátt fyrir tilraunir hennar í tvö skipti til að ná í hann. Þá hafi kærandi X 2015 vaknað um miðja nótt með mikla kviðverki og leitað til Landspítala þar sem tekin var ákvörðun um bráðaaðgerð samdægurs. Í aðgerðinni var eggjastokkurinn með blöðrunni fjarlægður.

Kærandi telur að hún hafi fengið ófullnægjandi meðferð hjá C lækni á Landspítala þar sem hann hefði með réttu átt að senda hana þegar í aðgerð eftir að hafa greint blöðruna á eggjastokki hennar X 2015. Kærandi telur að með því hefði verið komið í veg fyrir að fjarlægja þyrfti eggjastokkinn.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. desember 2016, var fallist á bótaskyldu í tilviki kæranda á þeirri forsendu að meðferð kæranda á Landspítala hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, þar sem töf hafi orðið á aðgerð vegna verkfalla heilbrigðisstarfsmanna. Tímabil sjúklingatryggingaratburðarins var ákvarðað frá þeim tíma sem kærandi leitaði á stofu C læknis og hann tók ákvörðun um að kærandi þyrfti að gangast undir aðgerð og þar til kærandi gekkst undir bráðaaðgerðina. Tímabilið var því frá X 2015 til X 2015. Þá var kæranda tilkynnt um að ekki kæmi til greiðslu bóta þar sem skilyrði 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu um hámarksfjárhæð bóta væri ekki uppfyllt. Sjúkratryggingar Íslands töldu að tjón kæranda fælist í tímabundnu tjóni vegna verkjaástands í einn dag, þ.e. X 2015, þegar hún leitaði á Landspítala vegna bráðra kviðverkja sem leiddu til bráðaaðgerðar og reiknings vegna komu hennar á bráðadeild Landspítala þann dag.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. mars 2017. Með bréfi, dags. 17. mars 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. apríl 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. apríl 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi kærir synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. desember 2016, um bætur úr sjúklingatryggingu. Kærandi telur að skilyrðum laga um sjúklingatryggingu hafi verið fullnægt þannig að hún eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hlaust af sjúklingatryggingaratburðinum. Skilja verður málatilbúnað kæranda svo að hún krefjist þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi.

Í kæru segir að tjón kæranda sé að rekja til þess að X 2015 hafi C kvensjúkdómalæknir vangreint 9 cm stóra blöðru (cystu) sem hafi sést á öðrum eggjastokki hennar. Læknirinn hafi talið að blaðran væri corpus luteum cysta sem myndi hverfa, þrátt fyrir að ljóst hafi mátt vera af stærð cystunnar og einkennum kæranda að um serous cystadenoma hafi verið að ræða, þ.e. góðkynja æxli sem hafi þurft að fjarlægja fljótlega. Það hafi ekki verið fyrr en mánuði síðar sem kærandi hafi fengið rétta greiningu og læknirinn hafi þá tjáð henni að hann hafi pantað aðgerð fyrir hana. Hún hafi hins vegar aldrei verið boðuð í þá aðgerð og ekki verið tekin til aðgerðar fyrr en X 2015 þegar annar eggjastokkur hennar hafi verið fjarlægður í bráðaaðgerð. Læknirinn hafði þá haft rúmlega þrjá mánuði til að fjarlægja cystuna frá því hann hafi séð hana fyrst. Kærandi byggi á því að hefði hún fengið rétta greiningu og meðhöndlun í upphafi hefði umrædd cysta verið fjarlægð og með því hefði verið komið í veg fyrir að fjarlægja þyrfti annan eggjastokkinn.

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hún hafi orðið fyrir varanlegu líkamstjóni vegna rangrar greiningar á Landspítala X 2015 og ófullnægjandi læknismeðferðar frá þeim degi til X 2015, sbr. 2. og 3. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Í 1. tölul. 2. gr. laganna segi að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til m.a.: „Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.“ Í 3. gr. laganna segi að greiða skuli bætur í þeim tilvikum sem sjúkdómsgreining sé ekki rétt í þeim tilvikum sem nefnd séu í 1. og 2. tölul. 2. gr. laganna.

Málsatvik séu þau að kærandi hafi leitað á Landspítala X 2015 vegna mikilla kviðverkja og uppkasta. Henni hafi verið vísað á kvensjúkdómadeild og hún verið skoðuð af C kvensjúkdómalækni næsta dag. Við skoðun X 2015 hafi komið í ljós að kærandi var með 9 cm blöðru (cystu) á öðrum eggjastokknum. Í kjölfarið hafi hún verið send heim með verkjalyf. Mánuði síðar hafi kærandi hitt C lækni og cystan þá enn verið til staðar og enn verið jafn stór. Kærandi hafi fengið upplýsingar um að pöntuð yrði aðgerð fyrir hana þar sem cystan á eggjastokknum yrði fjarlægð. Kærandi hafi ekki heyrt frá C eftir það en sjálf reynt í tvö skipti að hringja í hann án árangurs. Rúmlega tveimur mánuðum síðar, eða X 2015, hafi kærandi vaknað með mikla kviðverki um miðja nótt og leitað á ný til Landspítala. Við komuna þangað hafi hún verið tekin í bráðaaðgerð þar sem eggjastokkurinn með cystunni hafi verið fjarlægður í heild sinni.

C læknir hafi haldið því fram í greinargerð sinni að hann hafi pantað aðgerð fyrir kæranda, sem hafi átt að fara fram X 2015. Þessi fullyrðing sé engum gögnum studd og því ósönnuð. Ekki hafi verið búið að boða kæranda í slíka aðgerð þegar eggjastokkurinn hafi verið fjarlægður í bráðaaðgerð X 2015.

Líkt og fram kemur í greinargerð C læknis hafi kærandi verið vangreind X 2015. Læknirinn hafi skoðað kæranda og séð 9 cm stóra cystu á öðrum eggjastokki og talið að um corpus luteum cystu hafi verið að ræða. Slíkar cystur séu meinlausar og komi og fari á nokkrum dögum. Mánuði síðar hafi læknirinn skoðað kæranda aftur og greint hana rétt, þ.e. að hún væri með serous cystadenoma, þ.e. góðkynja æxli. Slík æxli fari ekki af sjálfu sér heldur þurfi að fjarlægja þau með speglun eða skurðaðgerð.

Kærandi byggi á því að C lækni hafi mátt vera ljóst þegar hann hafi séð cystuna X 2015 að ekki væri um corpus luteum cystu að ræða. Hann hefði því mátt átta sig á því þann dag að fjarlægja þyrfti cystuna sem fyrst. Í fyrsta lagi hafi kærandi verið með mikil einkenni þegar hún hafi leitað á Landspítala X 2015. Í sjúkraskrá komi fram að hún hafi verið með mikla kviðverki og uppköst. Slík einkenni bendi yfirleitt til þess að um serous cystadenoma sé að ræða en ekki corpus luteum cystu. Auk þess hafi cystan verið orðin það stór að ekkert annað hafi komið til greina en góðkynja æxli. Það veki furðu að læknirinn hafi talið að 9 cm cysta myndi fara af sjálfu sér. Corpus luteum cystur séu yfirleitt mun minni að stærð. Í grein á heimasíðunni patient.info komi fram að corpus luteum cystur geti orðið allt að 6 cm að stærð.[1]

Kærandi telji ljóst, með vísan til þess sem að framan greini, að hún hafi verið vangreind X 2015 og það hafi átt stóran þátt í því að annar eggjastokka hennar hafi verið fjarlægður. Þar sem serous cystadenoma sé ekki fjarlægð á annan hátt en með aðgerð, hefði rétt greining X 2015 flýtt fyrir því að nauðsynleg aðgerð færi fram. Kærandi hefði því mögulega komist í aðgerð áður en cystan hafði snúið upp á sig X 2015 sem hafi leitt til þess að eggjastokkurinn hafi verið fjarlægður í bráðaaðgerð. Hún eigi því rétt á bótum samkvæmt 3. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi stofnunin komist að niðurstöðu um að óeðlilegar tafir hafi orðið á því að kærandi kæmist í aðgerð og því hafi læknismeðferð ekki verið eins og best hafi verið á kosið. Atvikið hafi því verið fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kærandi byggi á því að hún hafi fengið ófullnægjandi læknismeðferð hjá C lækni, allt frá þeim degi sem hann hafi vangreint hana X 2015 þar til hann hafi fjarlægt annan eggjastokkinn í bráðaaðgerð X 2015. Cystan, sem læknirinn hafi séð á eggjastokk kæranda X 2015, hafi verið 9 cm að stærð og hana hefði átt að fjarlægja með aðgerð við fyrsta tækifæri. Það hafi hins vegar ekki verið gert á meira en þriggja mánaða tímabili. Þessi óeðlilega töf á framkvæmd nauðsynlegrar aðgerðar hafi leitt til líkamstjóns í tilviki kæranda, enda hefði ekki þurft að fjarlægja eggjastokkinn hefði cystan verið fjarlægð tímanlega. Eina ástæða þess að eggjastokkurinn hafi verið fjarlægður í umrætt skipti hafi verið sú að cystan hafði snúið upp á sig.

Samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu þurfi ekki að sýna fram á sök C læknis, heldur sé nóg að sýna fram á að komast hefði mátt hjá tjóni með betri læknismeðferð. Meðfylgjandi niðurstöðu stofnunarinnar hafi verið vottorð D sérfræðings í fæðingum og kvensjúkdómum, dags. 12. janúar 2016, en kærandi hafi verið til meðferðar hjá honum í kjölfar þess að hún hafi misst eggjastokkinn. Kærandi telji ljóst af vottorðinu að læknirinn hafi talið að með betri læknismeðferð hefði verið unnt að komast hjá því að fjarlægja eggjastokkinn. C læknir hefði því getað komist hjá tjóni kæranda með því að fjarlægja cystuna fljótlega eftir að hafa greint hana.

Í vottorðinu segi: „Ekki víst hvort hefði dugað að fara strax í aðgerð til að bjarga ovariinu en hefði ekki verið verra.“

Af þessu sé ljóst að D hafi talið að öruggara hefði verið að fjarlægja cystuna þegar með skurðaðgerð í stað þess að bíða. Það hefði mögulega getað bjargað eggjastokknum. Þar sem í lögum um sjúklingatryggingu sé sérstaklega mælt fyrir um að ekki sé unnt að gera strangar sönnunarkröfur til sjúklinga, verði að leggja til grundvallar, með vísan til vottorðs D, að læknismeðferð í umrætt skipti hafi verið ófullnægjandi. Ekki hafi verið rétt að láta kæranda bíða í svo langan tíma eftir aðgerð, heldur hefði átt að fjarlægja cystuna fljótlega eftir greininguna X 2015. Leggja verði til grundvallar að það hefði bjargað eggjastokknum.

Vegna vangreiningar og ófullnægjandi læknismeðferðar C læknis sitji kærandi uppi með varanlegt líkamstjón. Í hinni kærðu ákvörðun hafi því verið haldið fram að kærandi hafi ekki orðið fyrir varanlegu líkamstjóni þrátt fyrir að hún hafi misst annan eggjastokkinn. Þessu mótmæli kærandi sem röngu og ósönnuðu og telji augljóst að missir eggjastokks sé varanlegt líkamstjón. Í fyrsta lagi hafi missir annars eggjastokksins áhrif á frjósemi. Kærandi sé á barneignaraldri og því mikilvægt fyrir hana að hafa báða eggjastokka, ætli hún sér að verða með barni. Í þeirri grein sem stofnunin hafi vísað til, til stuðnings þeirri fullyrðingu að ekki sé um skerðingu á frjósemi að ræða, komi sérstaklega fram að ekki liggi fyrir nægilega ítarlegar rannsóknir til að slá því föstu að missir á öðrum eggjastokk hafi ekki áhrif á frjósemi. Sú grein lýsi því ekki gagnreyndri læknisfræði líkt og haldið sé fram í bréfi Sjúkratrygginga Íslands. Í öðru lagi bendi rannsóknir til þess að missir á öðrum eggjastokk geti leitt til þess að konur fari fyrr en ella á breytingaskeið, með tilheyrandi lífsgæðaskerðingu. Í þriðja lagi sé líklegt að kærandi framleiði nú mun minna estrógen en hún hafi gert fyrir sjúklingatryggingaratburðinn, enda fari framleiðsla hormónsins fram í eggjastokkunum. Estrógen sé gríðarlega mikilvægt fyrir heilsu kvenna og hafi rannsóknir sýnt fram á að of lítið estrógen geti valdið heilsufarskvillum og stytt líftíma kvenna. Estrógen hafi áhrif á minni, andlega heilsu, hjarta- og æðakerfi og fleira.

Í IV. kafla miskataflna örorkunefndar komi fram að missi á öðrum eggjastokki skuli meta til allt að 10% miska. Niðurstaða stofnunarinnar þess efnis að kærandi hafi ekki orðið fyrir varanlegu líkamstjóni við að missa annan eggjastokkinn geti því ekki staðist.

Í hinni kærðu ákvörðun sé tekið undir að óeðlileg töf hafi orðið á því að kærandi kæmist í aðgerð en því sé jafnframt haldið fram að þessi töf hafi ekki haft neina þýðingu. Stofnunin haldi eftirfarandi fram: ,,Í greinargerð hans (læknisins) kemur fram að hann telji að það hafi orðið óeðlileg töf á því að tjónþoli komst í aðgerð en hann telur hinsvegar að ekki hafi verið auðvelt eða hægt að skræla blöðruna út svo einhver eðlilegur eggjastokkur yrði eftir. Vefjagreining leiddi í ljós góðkynja blöðruæxli (serous cystadenoma) og því ljóst að eggjastokkurinn var haldinn sjúkdómi sem þurfti að fjarlægja, en sennilega hafi engin eðlileg starfsemi verið í honum.‘‘

Í ofangreindum setningum séu ýmsar rangfærslur sem standist ekki skoðun. Sönnunarbyrðin fyrir því að þessar fullyrðingar séu réttar hvíli á Sjúkratryggingum Íslands og þá sönnunarbyrði hafi stofnunin ekki axlað. Kærandi telji þörf á að koma eftirfarandi athugasemdum á framfæri:

Í fyrsta lagi virðist sem því sé haldið fram að ekki hefði verið hægt að fjarlægja cystuna á tímabilinu X til X 2015 án þess að eyðileggja eggjastokkinn í leiðinni. Þessi fullyrðing sé röng. Í fyrsta lagi hafi læknirinn sagt í X 2015 að hann hefði pantað aðgerð í þeim tilgangi að fjarlægja cystuna. Væntanlega hefði hann ekki gert það hefði ekki verið hægt að framkvæma aðgerðina án þess að fjarlægja eggjastokkinn.

Í öðru lagi sé serous cystadenoma æxli sem vaxi á stilki utan á eggjastokknum og vel sé hægt að fjarlægja án þess að skaða eggjastokkinn. Tvær aðferðir séu færar til að fjarlægja slíka cystu, þ.e. annars vegar speglun og hins vegar skurðaðgerð. Í meðfylgjandi grein frá WEB MD komi fram að cystu, sem ekki sé haldin krabbameini, sé hægt að fjarlægja án þess að skaða eggjastokkinn. Stundum þurfi að taka eggjastokkinn, þ.e. þegar krabbamein finnist í honum. Það sé því rangt að það hefði verið erfitt eða flókið að fjarlægja cystuna án þess að fjarlægja eggjastokkinn í leiðinni.

Í öðru lagi virðist stofnunin halda því fram í ofangreindri setningu að þar sem eggjastokkurinn hafi verið haldinn sjúkdómi, sem hafi þurft að fjarlægja, hafi verið réttlætanlegt að fjarlægja eggjastokkinn sjálfan. Þessu mótmæli kærandi sem röngu. Þarna sé ruglað saman áhrifum góðkynja og illkynja æxlis í eggjastokkum. Í þeim tilfellum sem æxlið sé illkynja kunni að vera þörf á að fjarlægja allan eggjastokkinn til að forðast áhættu. Með vísan til þess sem áður hafi verið rakið sé engin þörf á að fjarlægja eggjastokk sem sé með góðkynja æxli utanáliggjandi, heldur sé þá einfaldlega hægt að fjarlægja æxlið sjálft. Það sé því rangt að eggjastokkurinn sjálfur hafi verið haldinn sjúkdómi sem hafi þurft að fjarlægja. Hið sanna sé að góðkynja æxli, sem rétt hefði verið að fjarlægja strax, hafði vaxið utan á eggjastokknum. Það hafi hins vegar ekki verið gert í tæka tíð, sem hafi leitt til þess að það snerist upp á æxlið, og því hafi þurft að fjarlægja eggjastokkinn í bráðaaðgerð.

Í þriðja lagi haldi stofnunin því fram að sennilega hafi engin eðlileg starfsemi verið í eggjastokknum. Hér virðist reynt að réttlæta fjarlægingu eggjastokksins með þeim rökum að hann hafi hvort sem er verið óvirkur. Þessi fullyrðing sé sett fram af hálfu stofnunarinnar án þess að hún hafi verið studd gögnum. C hafi verið læknir kæranda áður en sjúklingatryggingaratburðurinn hafi átt sér stað. Í greinargerð hans komi fram að í skoðun í X 2014 hafi kærandi verið með eðlilega eggjastokka. Það að hún hafi verið komin með góðkynja cystu utan á eggjastokkinn í X 2015 hafi engu breytt um að eggjastokkurinn sjálfur hafi verið heilbrigður. Eggjastokkurinn hafi áfram verið heilbrigður þar til kærandi hafi verið tekin til aðgerðar X 2015. Þá hafði snúist upp á cystuna og eggjastokkurinn verið fjarlægður. Það sé því rangt að ekki hafi verið eðlileg virkni í eggjastokknum. Stofnunin beri sönnunarbyrði fyrir þessari fullyrðingu og hún sé með öllu ósönnuð.

Í fjórða lagi virðist stofnunin hafa gengið út frá því að bráðaaðgerðin, sem framkvæmd hafi verið í X 2015, hefði átt að fara fyrr fram. Kærandi ítreki að bráðaaðgerðin, þ.e. fjarlæging eggjastokksins, hefði ekki þurft að fara fram. Fjarlægja hefði átt cystuna með aðgerð en ekki sjálfan eggjastokkinn. Hefði það verið gert hefði kærandi haldið eggjastokknum.

Að lokum sé bent á að stofnunin, sem bæði sjái um gagnaöflun í sjúklingatryggingarmálum og sé skylt að leggja fram haldbær gögn til stuðnings niðurstöðu sinni, hafi ekki lagt fram nein gögn frá tímabilinu X 2015 til X 2015. Engin gögn hafi verið lögð fram um þá aðgerð sem C hafi sagt að hann hefði pantað fyrir kæranda og átti að fara fram í X 2015. Engin gögn liggi fyrir um hvernig bráðaaðgerðin hafi farið fram og hvers vegna eggjastokkurinn sjálfur hafi verið fjarlægður en ekki cystan. Stofnunin verði að bera halla af þeim sönnunarskorti sem af þessu stafi en ekki kærandi, enda gagnaöflun í höndum stofnunarinnar.

Af öllu ofangreindu sé ljóst að kærandi hafi fengið ranga greiningu og meðhöndlun á Landspítala á tímabilinu X 2015 til X 2015. Hún eigi því rétt á bótum samkvæmt 2. og 3. gr. laga um sjúklingatryggingu. Telja verði sannað að hefði rétt verið staðið að læknismeðferð og greiningu í umrætt skipti hefði kærandi aldrei orðið fyrir því líkamstjóni sem hún hafi orðið fyrir.

Samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu eigi þeir rétt til bóta sem verði meðal annars fyrir líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Kærandi telji að líkamstjón hennar, þ.e. missi á eggjastokki, megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. og 3. gr. laganna, þar sem hún hafi verið vangreind.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í umsókn kæranda hafi komið fram að sótt væri um bætur vegna rangrar og ófullnægjandi meðferðar vegna blöðru á eggjastokki. Kærandi hafi leitað á slysa- og bráðadeild Landspítala X 2015 vegna verkja í kvið. Henni hafi verið vísað á kvensjúkdómadeild þar sem hún hafi verið skoðuð af C kvensjúkdómalækni, en hún hafi verið skjólstæðingur hans í mörg ár. Skoðunin hafi leitt í ljós stóra (9 cm) blöðru á öðrum eggjastokki og eftir hana hafi kærandi verið send heim. Hún hafi síðan leitað til C þann X 2015 á stofu hans í E. Henni hafi þá verið sagt að pöntuð yrði aðgerð fyrir hana þar sem blaðra á eggjastokki yrði fjarlægð. Hún hafi síðan ekkert heyrt frá lækninum en sjálf reynt að hringja í hann í tvö skipti án árangurs. Þann X 2015 hafi hún vaknað með mikla kviðverki um miðja nótt og leitað á ný á slysa- og bráðadeild Landspítala. Í framhaldi af því hafi eggjastokkurinn með blöðrunni verið fjarlægður.

Í umsókn kæranda segi að eftir aðgerðina hafi hún leitað til D kvensjúkdómalæknis sem hún segi að hafi sagt henni að þar sem blaðran á eggjastokknum hafi verið 9 cm, samkvæmt [myndgreiningu], hefði með réttu átt að fjarlægja blöðruna þegar eftir greiningu. Hann hafi talið að það hefði komið í veg fyrir að hún myndi missa eggjastokkinn.

Kærandi telji að athafnaleysi læknis á Landspítala hafi beinlínis leitt til þess að fjarlægja hafi þurft eggjastokkinn X 2015 og telji hún að hún eigi mun minni möguleika en áður á því að eignast börn.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi leitað á slysa- og bráðadeild Landspítala vegna kviðverkja X 2015. Henni hafi verið vísað á kvennadeild og hún greinst með 8-9 cm einhólfa blöðru. Kvensjúkdómalæknir hafi talið að um gulbú (corpus luteum) væri að ræða en slíkar blöðrur geti horfið eftir tvo til þrjá tíðahringa. Því hafi verið ákveðið að bíða og endurmeta ástandið og gera kviðarholsspeglun ef blaðran færi ekki.

Í skoðun hjá kvensjúkdómalækninum X 2015, sem hafi farið fram á stofu hans í E, hafi komið í ljós að blaðran væri enn til staðar og að stærð væri óbreytt. Þar af leiðandi hafi læknirinn sent beiðni um aðgerð. Áætlað hafi verið að framkvæma aðgerð eins fljótt og unnt væri en sökum verkfalla heilbrigðisstarfsfólks hafi einungis verið framkvæmdar bráðaaðgerðir á þessum tíma. Þar af leiðandi hafi aðgerðin ekki farið fram fyrr en X 2015 eða rúmum tveimur mánuðum eftir greiningu. Um hafi verið að ræða bráðaaðgerð þar sem kærandi hafi leitað á Landspítala vegna mikilla kviðverkja sem höfðu hafist um nóttina og þá hafi hún verið tekin til bráðaaðgerðar. Í greinargerð meðferðarlæknis, dags. 19. maí 2016, hafi komið fram að framkvæma hafi þurft bráðaaðgerð þar sem snúist hafði upp á blöðruna um nóttina sem hafi valdið verkjum. Hefði það ekki átt sér stað hefði aðgerðin farið fram [fjórum] dögum síðar.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að tjón hafi ekki náð lágmarks bótafjárhæð samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Við meðferð málsins hafi stofnunin óskað eftir upplýsingum frá D, sérfræðingi í fæðingum og kvensjúkdómum, um það sem hafi verið haft eftir honum í umsókn, þ.e.a.s. ef blaðra hefði verið fjarlægð strax eftir greiningu hefði kærandi ekki misst eggjastokkinn. Í vottorði hans til stofnunarinnar, dags. 12. janúar 2016, hafi eftirfarandi komið fram: „... Ekki víst hvort hefði dugað að fara strax í aðgerð til að bjarga ovariinu en hefði ekki verið verra. ...“

Að mati lækna Sjúkratrygginga Íslands hafi verið ljóst að læknisrannsókn og meðferð kæranda hafi verið með eðlilegum hætti þegar hún hafi fyrst leitað á Landspítala X 2015. Rannsókn hafi leitt í ljós blöðru á eggjastokk og hafi læknir talið að um gulbú væri að ræða. Blöðrur af því tagi séu yfirleitt skaðlausar og geti horfið eftir tvo til þrjá tíðahringi. Það verði því ekki fundið að ákvörðun meðferðarlæknis að bíða með inngrip og ákveða meðferð í formi eftirlits. Þá hafi skipt máli að jafnvel þótt rétt greining hefði legið fyrir í upphafi, þ.e. góðkynja blöðruæxli (serous cystadenoma), hefði ekki verið ástæða til að fjarlægja slíka blöðru nema hún myndi valda viðvarandi einkennum. Við meðferð málsins hafi tryggingalæknir aflað eftirfarandi fræðigreina í gegnum gagnagrunninn Uptodate, sem hafi að geyma ritrýndar fræðigreinar innan læknisfræðinnar, sem styðji þessa niðurstöðu:

· Hoffman, M. S. (2015), Differential diagnosis of the adnexal mass. S. J. Falk (ritstj). UpToDate. Sótt 3.4.2017 á http://www.uptodate.com

· Muto, M. G. (2015), Patient education: Ovarian Cysts (Beyond the Basics). S. J. Falk (ritstj). UpToDate. Sótt 3.4.2017 á http://www.uptodate.com

· Valea, F. A. og Mann, W. J. (2016), Oophorectomy versus cystectomy, S. J. Falk (ritstj). UpToDate. Sótt 3.4.2017 á http://www.uptodate.com

Í greinargerð meðferðarlæknis, dags. 19. maí 2016, hafi komið fram að í aðgerðinni X 2015 hafi verið réttmæt ábending fyrir brottnámi eggjastokks. Þá segi að ekki hafi verið auðvelt, eða hægt, að skræla blöðruna út svo að einhver eðlilegur eggjastokkur yrði eftir. Vefjagreining hafi leitt í ljós góðkynja blöðruæxli og því hafi verið ljóst að eggjastokkurinn hafi verið haldinn sjúkdómi sem hafi þurft að fjarlægja. Einnig hafi komið fram að sennilega hafi engin eðlileg starfsemi verið í eggjastokknum þegar hann hafi verið tekinn. Í aðgerðinni og við skoðun með sónar hafi sést að hinn eggjastokkurinn hafi verið eðlilegur og í greinargerð meðferðaraðila verið sagt að brottnám eggjastokks hafi því ekki dregið úr frjósemi á þeim tímapunkti. Þetta sé í samræmi við gagnreynda læknisfræði en rannsóknir hafi sýnt að frjósemi sé ekki marktækt minni meðal kvenna með einn eggjastokk.

Með vísan í framangreint hafi það verið mat stofnunarinnar að meðferð tjónþola X 2015 og X 2015 hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við gagnreynda læknisfræði.

Hins vegar hafi það verið mat stofnunarinnar að tafir hafi orðið á meðferð kæranda eftir að tilvísun hafi verið send til Landspítala X 2015 um aðgerð en samkvæmt gögnum málsins hafi aðgerðin ekki verið framkvæmd fyrr vegna verkfalla heilbrigðisstarfsfólks. Þá hafi stofnunin talið ljóst að hefði aðgerðin farið fram fyrr hefði kærandi ekki fengið bráðaeinkenni, þ.e. verki um nóttina X 2015, sem hafi leitt til bráðaaðgerðar síðar sama dag. Af gögnum málsins hafi því verið ljóst að töfin hafi leitt til verkjaástands í einn dag, þ.e. þegar kærandi hafi leitað á Landspítala X 2015. Ekkert í gögnum málsins staðfesti að umæddar tafir hafi valdið kæranda varanlegu heilsutjóni, þ.e. brottnám eggjastokks verði ekki rakið til þeirra.

Þar af leiðandi hafi það verið mat stofnunarinnar að tafir á aðgerð hafi leitt til þess að kærandi hafi ekki notið bestu meðferðar á Landspítala eftir X 2015 og atvikið félli undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Við mat á heilsutjóni hafi verið litið til þess að samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi ekki verið lýst verkjaástandi frá X 2015 til X 2015 og samkvæmt gögnum Ríkisskattstjóra (RSK) urðu ekki breytingar á mánaðarlegum launagreiðslum á umræddu tímabili. Þar af leiðandi hafi hvorki verið forsendur til að ákveða þjáningabætur né bætur fyrir tímabundið atvinnutjón vegna tímabilsins X 2015 til X 2015. Þá hafi ekkert í fyrirliggjandi gögnum, þ.e. sjúkraskrárgögnum og gögnum RSK, bent til þess að bataferli hafi orðið lengra eftir aðgerðina X 2015 en það ella hefði verið, þ.e. hefði aðgerðin farið fyrr fram.

Þar af leiðandi hafi aðeins komið til álita bætur fyrir tímabundið tjón í einn dag og endurgreiðsla reiknings vegna komu á bráðadeild Landspítala X 2015. Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga um sjúklingatryggingu séu bætur aðeins greiddar nemi tjón að lágmarki 103.852 kr. (fjárhæð miðuð við tjón á árinu 2015). Ljóst hafi verið að tjón kæranda hafi verið lægra en lágmarksfjárhæð laganna og því hafi skilyrði 2. mgr. 5. gr. laganna um greiðslu bóta ekki verið uppfyllt.

Með vísan til þess sem að ofan greini og fyrirliggjandi gagna málsins hafi það verið mat stofnunarinnar að meðferð kæranda á Landspítala hafi ekki verið hagað með fullnægjandi hætti þar sem töf hafi orðið á meðferð vegna verkfalla heilbrigðisstarfsmanna, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, en ekki hafi komið til greiðslu bóta þar sem skilyrði 2. mgr. 5. gr. laganna hafi ekki verið uppfyllt. Ekki hafi því verið heimilt að verða við umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segi: „Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika ...“. Með orðalaginu „að öllum líkindum“ sé átt við að það verði að vera meiri líkur en minni á að tjónið megi rekja til einhverra þeirra atvika sem talin séu upp í ákvæðinu. Að mati lækna Sjúkratrygginga Íslands sé ekkert í gögnum málsins sem bendi til þess að meðferð á Landspítala eða tafir á aðgerð hafi leitt til brottnáms eggjastokks. Þá sé sérstaklega vísað í umfjöllun í vottorði D, sérfræðings í fæðingum og kvensjúkdómum, dags. 12. janúar 2016. Kærandi hafi upplýst í umsókn sinni að læknirinn hefði sagt henni að hægt hefði verið að bjarga eggjastokknum hefði aðgerð farið fyrr fram en þegar stofnunin hafi óskað eftir staðfestingu á því frá lækninum hafi hann ritað að ekki væri víst hvort það hefði dugað að fara þegar í aðgerð, en það hefði ekki verið verra.

Læknar Sjúkratrygginga Íslands séu ósammála umfjöllun í kæru um að það veki furðu að kvensjúkdómalæknir hafi talið að 9 cm blaðra myndi fara að sjálfu sér. Rannsóknir hafi einmitt sýnt að slíkt sé algengt og því hafi verið í samræmi við gagnreynda læknisfræði að bíða með inngrip þar sem einkenni hafi ekki verið viðvarandi þegar blaðran hafi greinst í fyrstu. Þá hafi rannsóknir ekki staðfest ummæli í neðanmálsgrein lögmanns um að fjarlægja eigi blöðrur sem séu stærri en 7,6 cm, án þess að önnur einkenni hafi þar áhrif á.

Umfjöllun kæranda um brottnám eggjastokks eigi ekki við rök að styðjast. Ekki sé rétt að fjarlægja hafi þurft eggjastokk þar sem blaðra hafi snúið upp á sig. Hið rétta sé að snúningur á blöðru hafi valdið verkjaástandi sem hafi valdið það miklum verkjum að ákveðið hafi verið að framkvæma bráðaaðgerð til að lina þjáningar kæranda. Snúningur á blöðru hafi ekki verið ástæða brottnáms eggjastokksins.

Kærandi segi að vel hefði verið hægt að fjarlægja blöðruna án þess að fjarlægja eggjastokk. Í því sambandi sé rétt að líta til þess að kvensjúkdómalæknirinn sem hafi framkvæmt aðgerðina hafi mikla reynslu af slíkum aðgerðum. Ekki verði talið að staðhæfing kæranda hafi hnekkt rökstuðningi læknisins í greinargerð hans til stofnunarinnar þar sem hann hafi rökstutt ákvörðun sína um að fjarlægja eggjastokk.

Í lokin bendi stofnunin á að í hinni kærðu ákvörðun hafi hvergi verið sagt að bráðaaðgerð hefði átt að fara fram fyrr.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu. Ágreiningur í málinu er tvíþættur. Annars vegar telur kærandi að upphaf tjónstímabilsins skuli miða við X 2015 og hins vegar að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafi verið vanmetnar.

Kærandi var skoðuð af C, lækni á kvensjúkdómadeild Landspítala, X 2015 eftir að hún hafði leitað til spítalans vegna verkja í kvið. Samkvæmt greinargerð læknisins til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. maí 2016, greindi hann kæranda með 8–9 cm blöðru á eggjastokki þann dag og taldi að um væri að ræða gulbúsblöðru (corpus luteum cystu) sem gæti hjaðnað á næstu vikum. Fyrirhugað hafi verið að endurmeta síðar og gera kviðarholsspeglun ef blaðran færi ekki. Næst hafi kærandi leitað til læknisins á stofu hans X 2015 og blaðran þá enn verið til staðar og stærð hennar óbreytt. Læknirinn tekur fram að þann dag hafi verið send inn aðgerðarbeiðni og áætlað að gera aðgerð eins fljótt og unnt væri. Vegna verkfalla heilbrigðisstarfsfólks á þessum tíma hafi hins vegar orðið töf á því þar sem eingöngu hafi verið gerðar bráðaaðgerðir. Þá leitaði kærandi til Landspítala X 2015 vegna bráðra kviðverkja og var send í bráðaaðgerð samdægurs þar sem umræddur eggjastokkur var fjarlægður.

Samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu skal greiða bætur án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til atvika sem talin eru upp í 1. til 4. tölul. ákvæðisins. Í 1. tölul. eru talin upp atvik þar sem ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands hafa fallist á að um sjúklingatryggingaratburð hafi verið að ræða á tímabilinu X 2015 til X 2015 vegna tafar á læknismeðferð í tilviki kæranda og því falli tilvikið undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Sjúkratryggingar Íslands telja að ástæðu tafar á læknismeðferðinni á Landspítala sé að rekja til verkfalls heilbrigðisstarfsmanna, en telja að læknismeðferð kæranda X 2015 hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Kærandi gerir athugasemdir þar um og telur að lækninum hafi borið að senda kæranda þegar í aðgerð eftir að hafa greint stóra blöðru á eggjastokki hennar þann dag. Byggir kærandi þá skoðun meðal annars á því að þar sem þvermál blöðrunnar hafi mælst 9 cm hefði átt að fjarlægja hana með skurðaðgerð við fyrsta tækifæri. Í kæru er meðal annars bent á áðurnefnda grein L.A. Amesse o.fl. en þar kemur fram að séu blöðrur á eggjastokkum meira en 7,6 cm í þvermál teljist það ábending fyrir skurðaðgerð, en þó er það ekki talið með algerum (absolut) ábendingum. Þá kemur fram í sjúkraskrá að ómskoðun X 2015 hafi gefið til kynna einfalt útlit blöðrunnar. Þannig hafi útlit hennar til dæmis ekki vakið sterkan grun um illkynja mein. Ekki verður ráðið af sjúkraskrárfærslum fyrir komur kæranda á bráðadeild X og kvennadeild X 2015 að hún hafi verið illa haldin af verkjum. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, fær því ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að ábendingar hafi verið til bráðrar skurðaðgerðar við þessar komur kæranda á Landspítala. Úrskurðarnefnd telur að læknirinn hafi réttilega metið það svo að eðlilegt væri að fylgjast fyrst um sinn með framgangi einkenna, útliti og stærð blöðrunnar og taka ákvörðun um skurðaðgerð ef framvinda þessara atriða gæfi tilefni til. Ekki séu því forsendur til að tímasetja sjúklingatryggingaratburð X 2015.

Þegar kærandi kom í skoðun hjá kvensjúkdómalækni rúmum mánuði síðar eða X 2015 var útlit blöðrunnar óbreytt og taldi læknirinn að þá væri komin ábending fyrir að fjarlægja blöðruna á eggjastokknum. Samkvæmt sjúkraskrá lagði hann samdægurs fram beiðni um aðgerð í skurðstofukerfi Landspítala og var hún fyrirhuguð þrem dögum eftir að kærandi þurfti að gangast undir bráðaaðgerð vegna slæmra verkja X 2015. Sú töf, sem þar varð á að framkvæma aðgerðina, hefur í gögnum málsins verið rakin til verkfalls starfsfólks á spítalanum sem olli því að ekki var unnt að sinna öðrum aðgerðum en þeim sem bráðar töldust. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að með því hafi meðferð kæranda ekki verið hagað eins og best varð á kosið og því beri að tímasetja sjúklingatryggingaratburð á bilinu X til X 2015.

Ágreiningur í máli þessu snýst jafnframt um það hvort kærandi búi við tjón umfram það sem Sjúkratryggingar Íslands hafa metið vegna tafar á læknismeðferð, en kærandi telur að vegna tafar á viðeigandi læknismeðferð hafi hún misst eggjastokkinn.

Sjúkratryggingar Íslands telja að tjón kæranda felist í tímabundnu tjóni í einn dag. Nánar tiltekið hafi hún búið við verkjaástand X 2015 þegar hún leitaði á bráðadeild vegna bráðra kviðverkja sem leiddu til þess að hún gekkst undir bráðaaðgerð sama dag. Einnig felist tjónið í reikningi vegna komu á bráðadeild þann dag. Kærandi telur að stofnunin hafi vanmetið tjón hennar vegna sjúklingatryggingaratburðarins og telur að það sé einnig falið í því að fjarlægja þurfti eggjastokkinn og því búi hún við skerta frjósemi.

Í aðgerðarlýsingu F læknis, dags. X 2015, kemur fram að greinilega hafi verið um dauðan eggjastokk að ræða. Vefjagreining, dags. X 2015, leiddi í ljós að vinstri eggjastokkur var með serous papillary cystadenoma og merki um torsio. Um var að ræða follicular cystu. Í vottorði D, sérfræðings í fæðingar- og kvensjúkdómum, til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. janúar 2016, segir að ekki sé víst hvort það hefði dugað að fara strax í aðgerð til að bjarga eggjastokknum en það hefði ekki verið verra. Í greinargerð meðferðaraðila til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. maí 2016, segir að hann telji að ekki hefði verið auðvelt eða hægt að skræla blöðruna út svo að einhver eðlilegur eggjastokkur yrði eftir. Vefjagreining hafi einnig leitt í ljós serous cystadenoma sem sé góðkynja blaðra. Eggjastokkurinn hafi því verið með sjúkdóm sem hafi þurft að fjarlægja algerlega, sennilega hafi starfsemi í honum ekki verið eðlileg. Úrskurðarnefnd fær af þessum upplýsingum ráðið að ekki hefði verið unnt að bjarga eggjastokkinum þótt fyrr hefði komið til aðgerðar. Það hefði hins vegar getað komið í veg fyrir að kærandi yrði fyrir snúningi (torsio) á eggjastokki með þeim verkjum sem af því hlutust og leiddu til komu á bráðadeild X 2015 og bráðaaðgerðar sama dag.

Þá telur meðferðarlæknir að frjósemi kæranda verði ekki skert þótt hún hafi misst annan eggjastokkinn. Samkvæmt lið IV.19. í töflu örorkunefndar er hins vegar gert ráð fyrir allt að 10% læknisfræðilegri örorku við missi annars eggjastokks. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær af því ráðið að kærandi hafi orðið fyrir varanlegu heilsutjóni þótt ekki sé unnt að rekja það til sjúklingatryggingaratburðar.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. desember 2016, um bætur til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson

[1] Neðanmáls er einnig bent á grein eftir L.A. Amesse o.fl. sem uppfærð var á vef Medscape 26. janúar 2015 og stutta grein af WebMD um skurðaðgerðir við blöðrum á eggjastokkum, báðar sóttar á veraldarvef 24. febrúar 2017.