Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 447/2022

Miðvikudaginn 7. desember 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 7. september 2022, kærði  A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. ágúst 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 30. maí 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunnar ríkisins, dags. 18. ágúst 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. október 2021 til 30. september 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. september 2022. Með bréfi, dags. 8. september 2022, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 30. september 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. október 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að krafist sé örorkulífeyris í samráði við lækni. Hún sé með öllu óvinnufær og margskonar gögn séu fyrirliggjandi hjá Tryggingastofnun ríkisins þess efnis. Bæði kærandi og læknir hennar skilji ekki á hverju höfnunin sé byggð.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að með kæru, dags. 7. september 2022, móttekinni 8. september 2022, sé kært örorkumat stofnunarinnar sem hafi farið fram 18. ágúst 2022. Í örorkumati hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en hins vegar hafi skilyrði til örorkustyrks verið uppfyllt samkvæmt 19. gr. sömu laga. Örorkustyrkur hafi verið ákvarðaður með gildistíma frá 1. október 2021 til 30. september 2023. 

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat og eins samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum sem stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjenda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfi að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi sótt um mat á örorku hjá Tryggingastofnun með umsókn, dags. 30. maí 2022. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Þar sem færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta, hafi örorkustyrkur verið veittur frá 1. október 2021 til 30. september 2023.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 18. ágúst 2022 hafi legið fyrir umsókn kæranda, dags. 30. maí 2022, læknisvottorð útgefið af B lækni, dags. 27. maí 2022, spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, móttekinn hjá Tryggingastofnun ríkisins 15. júní 2022, auk skoðunarskýrslu, dags. 16. ágúst 2022.

Í skoðun hjá skoðunarlækni þann 16. ágúst 2022, með tilliti til staðals, hafi kærandi hlotið þrettán stig í líkamlega hluta matsins. Nánar tiltekið geti kærandi ekki setið á stól lengur en í eina klukkustund og geti ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Þar að auki geti kærandi stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur.

Í andlega hluta matsins hafi kærandi aftur á móti fengið tvö stig vegna andlegrar heilsu sinnar. Nánar tiltekið hafi andlegt álag (streita) átt þátt í því að kærandi lagði niður starf.

Kærandi hafi hlotið þrettán stig fyrir líkamlega færniskerðingu og tvö stig fyrir andlega færniskerðingu. Slíkur fjöldi stiga nægi ekki til að uppfylla skilyrði örorkumatsstaðals um hæsta örorkustig en örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu meta samkvæmt staðli, þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Það sé því nauðsynlegt skilyrði til samþykktar á örorkumati að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu og önnur gögn málsins.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt, þrátt fyrir að endurhæfing væri fullreynd. Færni kæranda til almennra starfa teljist engu að síður skert að hluta og sé henni því metinn örorkustyrkur frá 1. október 2021 til 30. september 2023.

Til grundvallar við örorkumat Tryggingastofnunar sé skýrsla skoðunarlæknis, dags. 16. ágúst 2022. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á fyrirliggjandi gögnum í máli þessu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda.

Við meðferð kærumálsins hafi Tryggingastofnun farið aftur yfir gögn málsins. Stofnunin hafi sérstaklega farið yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis og örorkumats væru í samræmi við önnur gögn málsins. Að öllum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Niðurstaða viðtals hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar sé að mestu leyti í samræmi við læknisvottorð, dags. 27. maí 2022, og skoðunarskýrslu, dags. 16. ágúst 2022, ásamt spurningalista kæranda vegna færniskerðingar, mótteknum hjá Tryggingastofnun 15. júní 2022 sem einnig hafi verið lagður til grundvallar við matið.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi verið talið í örorkumati Tryggingastofnunar, dags. 18. ágúst 2022, að skilyrði staðals um hæsta örorkustig samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa talin skert að hluta. Kæranda hafi þess vegna verið metinn örorkustyrkur til tveggja ára samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eigi það ekki við í tilviki kæranda.

Niðurstaða stofnunarinnar sé sú að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið í málinu byggi á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk vegna tímabilsins 1. október 2021 til 30. september 2023. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 27. maí 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„VEFJAGIGT

PSORIASIS, UNSPECIFIED

STREITURÖSKUN EFTIR ÁFALL

SVEFNLEYSI“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„A er X ára kvk sem hefur verið lengi undirlögð af verkjum í stoðkerfi. Verkir í alverkja. Mjöðmum, hnjám, olnbogar, fingur, ökklar, tær. Er með verki á morgnanna – lengi með verki á morgnanna. Finnur einnig verki við álag. Ef hún reynir mikið á sig – þá finnur fyrir því í marga daga á eftir. Getur gengið mismikið – verkir við að ganga lengi. Verri í kulda. Ekki áberandi liðbólgur. Sefur misvel. Tekur svefntöflu. Hefur verið að glíma við verki um margra árabil. Farið í gegnum VIRK 18 mánaðar endurhæfingu sem ekki skilaði árangri. Auk þess hefur hún verið í meðferð hjá gigtarlækni. Verið á MTX meðferð sem hjálpar aðeins. Er þó en það slæm að ómögulegt er fyrir hana að vinna. Er mjög slæm af posriasis er hjá húðlækni. Verið negni í sjúkraþjálfun sem hefur hjálpað takmarkað. Áfallastreituröskun. X bróðir greinist með heilaæxli, Dóttir á samatíma með alvarlega heilahimnubólgu þurfti að vera á gjörgæslu. Móðir með heilaæxi. Barnsfaðir framdi sjálfsvíg besta vinkona og bróðir dóu úr krabbameini.

Fengið var aftur mat hjá VIRK „Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði“. “

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Mjög slæmir verkir í öllum líkamanum getur lítið gert og liggur alveg í rúmminu eftir það í 1-2 daga. Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Er í sjúkraþjálfun og verið lengi ekkert gang af því.“

Um lýsingu á læknisskoðun segir:

„Erfiðar við að standa upp. Ekki veikindaleg. eðl skoðun af höfði, hálsi, hjarta og lungum. Ekki að sjá liðbólgur í stórum eða smáum liðum. eðl hreyfigeta. Dreifð mjúkvefjaeymsli í kringum axlir, bak, hendur og fætur. Við þreyfingu á „trigger points“ eru greinanleg mjúkvefjaeymsli. Skert grip í báðum höndum. Getur beygt fram um ca 90 gráður. Nær ekki að snerta tær. Lyftir öxlum ca 60 gráður yfir höfuð.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær frá 25. maí 2018 og ekki megi búast við að færni aukist. Um óvinnufærni segir:

„Búið að reyna endurhæfingu hjá virk, meðferð gigt og húðlækna. Auk þess margraára sjúkraþjálfun. Ekkert borið árangur. Tel han ekki eiga eftir að ná nógu góðri heilsu til þess að komast á vinnumarkað. Þar sem bæði er um andleg og líkamleg veikindi er að ræða. Sjá einnig nýtt mat frá virk sem er sama sinnis talið óraunhæft að hún fari aftur á vinnumarkað.“

Í athugasemdum segir:

„Fengið nýtt mat hjá Virk.

Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 11. júní 2021, kemur fram að meginástæður óvinnufærni séu svörun við mikilli streitu og aðlögunarraskanir, streituröskun eftir áfall og ótilgreindur verkur. Jafnframt kemur fram varðandi þjónustuferil:

„Hún mætti vel í öll úrræðin og náði góðum árangri og tók virkan þátt í þeim úrræðum sem hún fór í. A er að jafna sig eftir aðgerð og er því ekki á leið á vinnumarkað næstu mánuði.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með vefjagigt sem hafi versnað síðastliðið ár. Hún sé með psoriasis á höndum, fótum, olnbogum og kynfærum. Búið sé að reyna ljósameðferð og öll krem. Síðastliðið ár hafi hún verið á Methotrexate. Hún glími við áfallastreitu og þunglyndi/kvíða og taki Duloxetine af þeim sökum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að standa upp af stól þannig að hún fái verki í hné og mjaðmir við að standa upp og þurfi helst að styðja sig við. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún eigi mjög erfitt með að standa upp ef hún þurfi að gera það. Hún forðist að þurfa að taka hluti undan sófa eða rúmi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hún eigi stundum erfitt með að opna skrúfuð lok vegna verkja í fingrum og kraftleysis. Hún geti ekki heklað og prjónað eins mikið og áður. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að það komi fyrir að hana verki í axlir við að teygja sig. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún geti borið innkaupapoka en hún forðist að bera stærri hluti. Kærandi svarar spurningu um geðræn vandamál þannig að hún hafi verið að glíma við þunglyndi og kvíða.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 16. ágúst 2022. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir varðandi líkamlega færniskerðingu kæranda að hún geti ekki setið meira en í eina klukkustund. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Þar að auki metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda metur skoðunarlæknir það svo að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Hæð 176 cm og þyngd 85 kg, BMI 27,5. Nokkuð stirð í hreyfingum, átti erfitt með að beygja sig að gólfi. Gat komið handleggjum upp fyrir höfuð en ekki með góðu móti.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gott viðmót, áttuð á stað og stundu. Eðlileg geðheilsa.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir meðal annars svo í skoðunarskýrslunni:

„A hefur langa sögu um verki í stoðkerfi og var talið að þeir tengdust vefjagigt . Hún er einnig slæm af psoriasis og fær verki í marga liði. Hún hefur lent í fjölda áfalla, eignaðist dóttur sem var langveik, fór í gegnum veikindi með móður sinni, missti bróður sinn og faðir elsta barns fyrirfór sér. Ofan á þetta bættist svo ofbeldi í hjónabandi. Hún var hjá Virk í eitt og hálft ár, flutti svo á D og hefur verið í e.k. biðstöðu. Sótt var um Virk á ný á þessu ári en starfsendurhæfing var þar talin óraunhæf.   Það sem hráir henni mest fyrir utan verkina er þurfa að kyngja því að staðan sé þessi. Hún er stirð í hreyfingum og með minnistruflanir, gleymir lyklum í skrá, skilur við sig kaffibolla, alltaf að leita að einhverju. Þarf að meta hvað hún setur mikla orku í hvert eitt verk, því ef hún ofgerir sér tekur langan tíma að jafna sig. Hún nefnir að hún hafi áður verið 2 tíma að hekla en þurfi til sama verks 3 daga nú. Helstu greiningar: Áfallastreita/ PTSD F43.1: Sóri/ Psoriasis L40.9; Vefjagigt/ fibromyalgia M79.7. Lyf: Duloxetin 60 mg 1x1x; Methotrexate 2,5 mg 8 stk vikulega; fólinsýra 5 mg vikulega; Stilnoct 10 mg ½ x 2-3 í viku stundum í stuttan tíma en að jafnaði ekki nema x5 í mánuði.“

Dæmigerðum degi kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„A vaknar á morgnana um áttaleytið, fer út með hundinn sinn þrisvar á dag í hálftíma til einn og hálfan tíma í senn. Þolir samt illa kulda og trekk, þolir illa að verða kalt Hún býr sjálf til mat, sér um þvott og þrífur, kaupir líka inn, allt á eigin hraða. Félagsstörf eru kringum hundasamfélagið á D og svo er hún í saumaklúbb. Áhugamál eru t.d. að hekla, prjóna og mála; líka bóklestur svo og ferðalög utanlands, líður vel í hita og sól. Hún fer í sjúkraþjálfun x 2-3 í viku sem hjálpar henni verulega. Varð áður alltaf í ræktinni ekki síst vegna athugasemda um holdafarið. Hún er mest heima á kvöldin, fer að sofa fyrir miðnætti.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið í meira en eina klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfi og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing kæranda metin til þrettán stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tveggja stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja, án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi lýsingu á geðheilsu kæranda.

Í skoðunarskýrslu segir í lýsingu á geðheilsu kæranda að geðheilsa hennar sé eðlileg. Aftur á móti kemur fram í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 11. júní 2021, að meginástæður óvinnufærni séu meðal annars svörun við mikilli streitu og aðlögunarraskanir og streituröskun eftir áfall. Þá er greint frá sjúkdómsgreiningunni streituröskun eftir áfall í læknisvottorði B, dags. 27. maí 2022. Í ljósi þess að kærandi hefur verið greind með alvarlega geðröskun telur úrskurðarnefndin ljóst að mikið misræmi sé á milli læknisfræðilegra gagna málsins og skoðunarskýrslu hvað varðar geðheilsu kæranda.

Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Mikilvægt er að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. ágúst 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir