Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 5/2023

Miðvikudaginn 26. apríl 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 3. janúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. október 2022 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 19. september 2022, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. október 2022, var umsókninni synjað þar sem framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar gerir kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. janúar 2023. Með bréfi, dags. 5. janúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 10. mars 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. mars 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í tannréttingum verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé með allt of djúpt bit og samkvæmt sérfræðingum, annars vegar í tannréttingum og hins vegar í kjálkaskurðlækningum, þurfi að laga það til að fyrirbyggja frekari vandamál með tannheilsu hennar til frambúðar. Kærandi þurfi að fá spangir í eitt ár, fara þá í kjálkatilfærslu og ljúka svo meðferðinni með því að fá aftur spangir í ár. Að hennar mati sé þetta ferli nauðsynlegt og það mat sé stutt af tveimur sérfræðingum í tannlækningum. Þó svo að það komi þessu ekki beint við vilji kærandi að það komi fram að hún sé á endurhæfingarlífeyri og sjái ekki fram á að hafa tekjur til að standa straum af kostnaði sem þessi meðferð hafi í för með sér í fyrirsjáanlegri framtíð þó svo að hún þiggi meðferð í B.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna tannréttinga. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

   Líta beri til þess að heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt til samræmis við viðteknar lögskýringarvenjur.

   Til þess að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sérfræðingur í tannholdslækningum. Nefndin hafi fjallað um mál kæranda á fundum sínum þann 5. október 2022 en þá hafi umsókn verið synjað, 11. janúar 2023 í tilefni af kærunni og hafi þá verið ákveðið að óska eftir svokallaðri prófílgreiningu frá tannlækni og 1. mars 2023 þar sem fagnefndin hafi farið yfir viðbótargögn og ekki talið þau gefa tilefni til þess að breyta fyrri ákvörðun.

   Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn, dags. 19. september 2022, um aukna þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar Í umsókn segi aðeins:

   „A er með mikið yfirbit og er low angle. ANB horn stækkað. Áætlað er að setja föst tæki í efri og neðri og færa neðri kjálka fram og snúa með kjálkaaðgerð. Lyfta þarf biti verulega.“

   Fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands sé ósammála þessari lýsingu. Samkvæmt gögnum með umsókn hafi kærandi verið með vægt afturbit sem hafi numið örfáum millimetrum, breiddarafstaða tannboganna hafi verið rétt, yfirbit hafi verið vægt, bithæð innan eðlilegra marka og hæfilegt rými fyrir allar tennur.

   Umsókn kæranda um aukna þátttöku í kostnaði við tannréttingar hafi því verið synjað þar eð tannvandi hennar hafi, að mati fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands um tannmál, ekki þótt svo alvarlegur að hann uppfyllti alvarleikaskilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

   Með hliðsjón af framangreindu telji Sjúkratryggingar Íslands það liggja ljóst fyrir að tannvandi kæranda hafi ekki verið þess eðlis að alvarleikaskilyrði núgildandi ákvæðis 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 hafi verið uppfyllt og því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

   IV. Niðurstaða

   Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

   Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

   Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 13. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 16. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, hljóðar svo:

   „Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

5. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
6. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
7. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
8. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í umsókn kæranda, dags. 19. september 2022, er tannvanda hennar lýst svo:

„A er með mikið yfirbit og er low angle. ANB horn stækkað. Áætlað er að setja föst tæki í efri og neðri og færa neðri kjálka fram og snúa með kjálkaaðgerð. Lyfta þarf biti verulega.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1., 2. og 3. tölul. 15. gr. og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 4. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Í umsókn kæranda kemur fram að tannvandi kæranda felist í miklu yfirbiti með low angle og ANB horn sé stækkað og gerir tannlæknir kæranda ráð fyrir að setja föst tæki í efri og neðri góm og færa neðri kjálka fram og snúa með kjálkaaðgerð þar sem lyfta þurfi biti verulega.

Í gögnum málsins liggja fyrir röntgenmyndir og ljósmyndir af tönnum kæranda. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi sé með vægt afturbit, breiddarafstaða tannboga sé rétt og yfirbit vægt. Að mati nefndarinnar er bithæð innan eðlilegra marka og hæfilegt rými fyrir allar tennur.

Ljóst er af 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 að greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 14. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannréttingum, er staðfest.

Kári Gunndórsson