Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 260/2019

Miðvikudaginn 25. september 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 25. júní 2019, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. júní 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 6. maí 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. júní 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd 25. júní 2019. Með bréfi, dags. 26. júní 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. júlí 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún krefjist þess að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi hafi reynt alla endurhæfingu sem sé í boði á B og að VIRK segi að þeir geti ekki hjálpað henni meir.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Ákvæðið sé svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 6. maí 2019. Með örorkumati, dags. 11. júní 2019, hafi henni verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Kærandi hafi áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið X til X, eða í samtals X mánuð. Greiðslur hafi verið stöðvaðar frá X vegna upplýsinga um að hún hafi hætt í endurhæfingu á vegum C á B.

Eftir stöðvun endurhæfingarlífeyris hafi kærandi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. X 2018, ásamt læknisvottorði [D], dags. X 2018, spurningalista, mótteknum X 2018, og greinargerð þjónustuaðila við lok þjónustutímabils, dags. X 2018. Með örorkumati, dags. X 2018, hafi henni verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að skilyrði staðals fyrir örorkumati hafi ekki verið uppfyllt að mati tryggingalæknis.

Kærandi hafi einnig sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 31. janúar 2019, ásamt læknisvottorði E, dags. X 2019. Með örorkumati, dags. X 2019, hafi henni verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Kærandi hafi sótt að nýju um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 7. mars 2019, ásamt læknisvottorði E, dags. X 2019. Með bréfi, dags 11. mars 2019, hafi verið óskað eftir að skilað yrði inn endurhæfingaráætlun. Með bréfi, dags. 3. [maí] 2019, hafi umsókninni verið vísað frá á þeim grundvelli að umbeðin gögn hafi ekki borist.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 11. júní 2019 hafi legið fyrir umsókn, dags. 6. maí 2019, læknisvottorð E, dags. X 2019, starfsgetumat VIRK, dags. X 2018, þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. X 2018, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 11. febrúar 2019. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn.

Í læknisvottorði, dags. X 2019, komi fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu kvíðaröskun, ADHD, áfallastreituröskun, brjósklos og aðrar afleiðingar umferðarslysa.

Í starfsgetumati VIRK, dags. X 2018, sé niðurstaðan sú að úrræði á vegum VIRK hafi ekki fært kæranda nær vinnumarkaði, þrátt fyrir langan feril í starfsendurhæfingu. Hún hafi ekki treyst sér í vinnuprófun og hafi ekki mætt vel í [...].

Í svörum við spurningalista, mótteknum 20. maí 2019, hafi kærandi lýst heilsuvanda sínum sem kvíða, þunglyndi og brjósklosi. Í líkamlega hluta staðalsins sé lýst færniskerðingu í liðunum að sitja á stól, að standa upp af stól, að beygja sig eða krjúpa, að standa, að ganga á jafnsléttu, að ganga upp og niður stiga, sjón og stjórn á þvaglátum. Í andlega hlutanum hafi kærandi tilgreint færniskerðingu sína sem kvíða (ofsakvíða), þunglyndi, athyglisbrest og ofvirkni (ADHD).

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri og benda á endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. júní 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. X 2019. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„Kvíðaröskun

ADHD

Áfallastreituröskun.

[Brjósklos] og aðrar afleiðingar umferðarslysa“

Þá segir að kærandi sé óvinnufær frá því í X og að ekki megi búast við að færni aukist með tímanum. Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„[…] Hún hafði áður verið í starfsendurhæfingu á vegum Virk í X ár. Þar áður hafði hún verið í endurhæfingu á eigin vegum, […] með nokkuð góðum árangri, og var vonast eftir árangri hjá Virk einnig. Hins vegar kom ýmislegt uppá á endurhæfingartímabilinu hjá Virk sem gerði henni erfitt fyrir. Hún varð fyrir [...] […]. Við þetta allt jukust einkenni áfallastreituröskunar og hún fékk oftar ofsakvíðaköst og var lengi að jafna sig, fælni var mikil. Hún var einnig með þrálata bakverki og er enn, [...] Verkir hafa lítið lagast. […] Henni var því miður ekki boðin sjúkraþjálfun meðan hún var hjá Virk. Nú reynir hún að stunda ræktina eins og hún þolir. Treystir sér ekki í vinnu með þessa andlegu og líkamlegu vanlíðan.

[…] var í starfsendurhæfingu á vegum Virk, var í F og hjá sálfræðingi í nokkra tíma, náði ekki að byrja hjá sjúkraþjálfa áður en hún var útskrifuð í X vegna árangursleysis og erfiðleika við að mæta vel, sérstaklega í fyrstu, vegna kvíðaröskunar. Sjálfri fannst henni að endurhæfingin vær byrjuð að skila einhverjum árangri þegar matsmaður Virk ákvað að útskrifa hana, gegn ráðum ráðgjafa hennar hjá Virk, og ráðlagði henni að sækja um örorkumat TR. […]“

Í athugasemdum læknis vegna vinnufærni kæranda segir:

„Starfsendurhæfingartilraunir hafa ekki skilað árangri og hafa staðfest óvinnufærni og slæmar horfur.“

Fyrir liggja einnig eldri læknisvottorð E, dags. X og X 2019, sem fylgdu með fyrri umsóknum kæranda, annars vegar um örorkumat og hins vegar um endurhæfingarlífeyri sem eru að mestu samhljóða nýrra vottorði ef frá er talið að þar er ekki getið um sjúkdómsgreininguna brjósklos og aðrar afleiðingar vegna umferðarslysa. Einnig liggur fyrir læknisvottorð D, dags. X 2018, sem fylgdi með fyrri umsókn kæranda um örorkumat sem er að mestu samhljóða vottorðum E.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum hennar verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna verkja og að hún sé þunglynd, með kvíða, […] og athyglisbrest og ofvirkni. 

Í greinargerð F við lok þjónustutímabils, dags. X 2018, segir um starfsgetu kæranda:

„[Kærandi] þarf að vinna vel í sinni áfallasögu og ná miklu betra jafnvægi. Hún á að mati undirritaðs en mikla vinnu fyrir höndum til að útskrifast í 100% starf.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. X 2018, segir að ekki sé raunhæft fyrir kæranda að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði en ef ástand hennar muni lagast þá mætti reyna léttari vinnu. Í samantekt og áliti segir:

„[…] Góð vinnusaga. Vandamál eru kvíði og depurð […] og verkir og dofi út í útlimi [...]. Hefur farið á vegum VIRK í ýmis úrræði […] og fór í vinnuprófun en mætti X. Fór aldrei á [...] námskeið og mætti stopult til sálfræðings. Skert áhugahvöt og sér sig ekki í vinnu. Mikil andleg og líkamleg vanlíðan. . Vill eindregið halda áfram [...] og var því lagt til í sérhæfðu mati að hún yrði studd áfram á vegum VIRK á meðan hún [...]. […] Það gekk ekki eftir. Treystir sér ekki í vinnu vegna álags í nærumhverfi og vantrú á eigin getu. Er á lyfjameðferð við andlegri líðan og sálfræðingi og geðlækni í viðtölum.

Úrræði á vegum Virk hafa ekki fært hana nær vinnumarkaði. Lagt er til að þjónustu Virk ljúki.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. X 2018, segir í niðurstöðu:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku heldur hafi endurhæfing ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ósamræmis gæti í fyrirliggjandi gögnum um möguleika kæranda til að gangast undir endurhæfingu. Samkvæmt  þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. X 2018, var starfsendurhæfing á þeirra vegum talin fullreynd og ekki talið raunhæft fyrir kæranda að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Í áður tilvitnuðu vottorði geðlæknis kæranda, dags. X 2019, kemur fram að kæranda hafi sjálfri fundist að endurhæfingin væri byrjuð að skila einhverjum árangri þegar matsmaður VIRK hafi ákveðið að útskrifa hana gegn ráðum ráðgjafa hennar hjá sama aðila og ráðlagt henni að sækja um örorkumat hjá Tryggingastofnun ríkisins. Af þessu fær úrskurðarnefnd ráðið að ekki séu allir fagaðilar sem kunnugir eru málum kæranda sammála niðurstöðu starfsgetumats VIRK. Ekki verður heldur dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Fyrir liggur að kærandi var í starfsendurhæfingu og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í X mánuð en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að X mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að sjúkdómsgreiningar kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. júní 2019, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir