Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 125/2021

Miðvikudaginn 1. september 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. mars 2021, kærði , A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. janúar 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn varanlegur örorkustyrkur frá 1. desember 2020.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 27. október 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. janúar 2021, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði varanlegs örorkustyrks frá 1. desember 2020. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 10. febrúar 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. mars 2021. Með bréfi, dags. 10. mars 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. maí 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. maí 2021. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski þess að ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að kærður sé úrskurður vegna mats á örorku, hún sé algjörlega óvinnuhæf, með mikla bakverki og enga orku. Kærandi viti reyndar ekki hvað valdi þessu orkuleysi, hvort það tengist hjartaveikindum eða því að vera verkjuð allan sólarhringinn. Dregið sé í efa að kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum og því sé farið fram á endurmat.

Kærandi telji að hún hafi fengið hjartaáfall vegna álagsverkja þar sem hún hafi verið í fullri vinnu og hafi þurft að þrauka með því að taka allskonar „ólyfjan“ til að geta staðið sína „pligt“. Kæranda hafi verið sagt upp vinnunni og þegar hún líti til baka hafi það líklegast verið vegna veikindanna. Ef kærandi lýsi ástandi sínu þá sé hún líklegast í rúminu um 12 til 18 tíma á dag þar sem hún sé alltaf úrvinda. Hún hafi ekki stundað félagslíf og helst ekki sótt mannamót í nokkur ár þar sem vanlíðan hennar sé svo mikil að hún hafi ekki eirð í sér, hún sé því bara heima.

Þó svo að kærandi hafi verið óvinnufær síðustu 20 mánuðina dreymi hana enn um að komast á vinnumarkaðinn, en samkvæmt lækni hennar sé mjög ólíklegt að það geti orðið, sbr. læknisvottorð, dags. 1. mars 2021, og starfsgetumat VIRK, dags 26. nóvember 2020, en þar segi „Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Ekki eru forsendur fyrir frekari starfsendurhæfingu nú þar sem hún hefur verið lengi í þjónustu, ýmis úrræði verið reynd, vissum stöðugleika punkti er náð, en ekki raunhæft og gera ráð fyrir afgerandi aukinni starfsgetu í næstu framtíð. Starfsendurhæfing telst því fullreynd.“

Kærandi sé í hálfgerðum vítahring þar sem hún fái ekki örorku og geti ekki unnið, það sé ekki til að bæta andlega líðan hennar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 27. október 2020. Með örorkumati, dags. [26.] janúar 2021, hafi kæranda verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að skilyrði örorkumats hafi ekki verið uppfyllt.

Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá 1. apríl til 30 nóvember 2020, þ.e. í átta mánuði. Af 36 mánaða hámarkstímabili endurhæfingarlífeyris hafi kærandi ekki nýtt 28 mánuði. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 2. febrúar 2021 sem hafi verið veittur 10. febrúar 2021.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann [26.] janúar 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 27. október 2020, læknisvottorð B, dags. 4. nóvember 2020, starfsgetumat VIRK, dags. 23. október 2020, þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 26. október 2020, svör við spurningalista, móttekinn 5. nóvember 2020, og skoðunarskýrsla, dags. 26. janúar 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 4. nóvember 2020, starfslokaskýrslu VIRK, dags. 23. október 2020, þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 27. október 2020, greinargerð sjúkraþjálfara, dags. 26. nóvember 2020, og svörum kæranda við spurningalista, mótteknum 5. nóvember 2020

Í skoðunarskýrslu, dags. 26. janúar 2021, hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins. Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að kjósa að vera ein sex tíma á dag eða lengur, tvö stig fyrir að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að hún lagði niður starf, eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna, og eitt stig fyrir að geta [ekki] einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt (sem sé ekki í samræmi við upplýsingar í lýsingu á dæmigerðum degi um að hún lesi mikið). Kærandi hafi því ekki fengið stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðalsins en fimm í andlega hlutanum sem nægi ekki til 75% örorkumats. Færni til starfs hafi verið talin skert að hálfu leyti og hafi henni því verið metinn örorkustyrkur (50% örorka).

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja örorkumati á grundvelli þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt, hafi verið rétt í þessu máli. Kæranda hafi á hinn bóginn verið veittur örorkustyrkur (50% örorka). Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. janúar 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn varanlegur örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 4. nóvember 2020. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu eftirfarandi:

„[Blandin kvíða- og geðlægðarröskun

Ischaemic heart disease (chronic) nos

Háþrýstingur

Verkjaástand]“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Bakverkjavandamál eftir slys X.

Kransæðastífla í oktober X og er með stoðnet. Mikil þreyta og slen eftir það.

Háþrýstingur.

Exem.

Langvarandi einelti á vinnustað og sagt upp störfum [...].

Kvíða og þunglyndis einkenni“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„X ára kvk sem er búin að vera hjá VIRK í 11 mánuði. Starfsendurhæfing talin fullreynd og ekki taldar líkur á að starfsgeta aukist að ráði á næstunni.

Fékk kransæðastíflu í okt. X og sett stoðnet, síðan þá upplifað mikla þreytu og slen. Búin að takast á við langvarandi einelti á vinnustað í mörg ár og loks sagt upp störfum [...]. Var þá komin með mikil einkenni streitu, örmögnunar, kvíða og þunglyndis. Tekið fram í skýrlum frá VIRK að hún hafi stundað endurhæfingu mjög samviskusamlega og áhugahvöt til að komast aftur til vinnu hafi verið til staðar. Hins vegar séu heilsufarsbrestir til staðar sem valdi óvinnufærni.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Aðeins lækkað geðslag, vel til höfð, kemur vel fyrir, góð sjúkd.innsýn.

Palp.eymsl dreifð í mjóbaki og niður í læri.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. júní 2019 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í athugasemdum er vísað í lokaskýrslu VIRK. Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. 1. mars 2021, sem kærandi lagði fram með kæru. Í vottorðinu segir meðal annars:

„Hún er bæði með andleg og líkamleg einkenni.

Löng saga um bakverkjavandamál í kjölfar falls og höggs á mjóbak X.  Verið hjá bæklunarlæknum og fær stundum sprautur í festur sem hjálpa oft á tíðum. 2x dvalið á NLFÍ í endurhæfingu. Verið lengi í sjúkraþjálfun og reynir að gera æfingar flesta daga. Þrátt fyrir þetta meðtekin af verkjum daglega, spjaldhryggur verstur.

Niðurstað SÓ 2017: Stöðuanomalia og spondylarthrosubreytingar fyrst og fremst í facettuliðum með relativa þrengsli í foramina, sérstaklega L3-L4 og L4-L5 en ekki er unnt að sýna fram á taugarótarklemmu.

Andleg líðan einkennist af mikilli þreytu. Áralöng streita vegna verkjavandamáls og svo  einelti á vinnustað uns henni var sagt upp í [...].

Niðurstaða úr örorkumati er talað um að hún fái 0 stig vegna líkamlegra vandamála og 5 stig vegna andlegra. Það getur eiginlega ekki verið að hún fái ekkert stig fyrir líkamleg einkenni þar sem þau eru stærstur hluti hennar vandamála og hafi verið síðan eftir byltuna X.

Henni var einnig ráðlagt gegn því að fara í hlutastarf af sérfræðingum VIRK, það talið ýta frekar undir hennar streitu/þreytu vanda.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 23. nóvember 2020, kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda og er þar greint frá mikilli þreytu og orkuleysi ásamt dreifðum stoðkerfisverkjum, mest í baki og neðri útlimum, auk þess að kærandi lyfti ekki þungu. Í starfsgetumatinu er einnig greint frá því að andlegir þættir hafi lítil áhrif á færni kæranda en þá helst sé um að ræða þreytu og orkuleysi. Í samantekt og áliti segir:

„X ára kvk. sem hefur verið sérlega orkulaus og með mikið slen í henni síðustu mánuði fyrir aðkomu Virk. Hún fékk kransæðastíflu í október 2018 og er með stoðnet. Eftir þetta verið að upplifa þessa þreytu og slen. Var á Fluoxetini um tíma við "pirringi" eins og hún kallar það en er hætt á því nú. Hún hefur búið við langvarandi einelti á vinnustað[...]  og var ar svo sagt upp vinnu [...]. Var þá orðin atvinnulaus frá og treysti sér engan veginn í atvinnuleit. Engin orka og ofan á það verkir í baki, nokkuð sem hefur verið langvarandi vandamál og fær hún stundum sprautur í festur sem hjálpa oft á tíðum. [...] Líklega stafar þetta mikla orkuleysi af langvarandi álagi, örmögnun og svo virðist jafnvel þunglyndi og kvíði koma þarna við sögu. Hún kemur í þjónustu Virk haustið 2019 og hefur starfsendurhæfingin samanstaðið af sálfræðimeðferð, bæði einka- og hóptíma, sjúkraþjálfun og vatnsleikfimi. Skv. greinargerð sálfræðings frá því í apríl 2020 þá hefur meðferðaráætlun gengið eftir að því leytinu til að dregið hefur úr einkennum streitu og hefur hún náð að tileinka sér ýmsar leiðir við streitu- og verkjastjórnun. Henni gengur betur að skipuleggja daglegt líf m.t.t. verkja. Hún hætti í sjúkraþjálfun nú síðsumars og finnur mun til batnaðar, mun betri í bakinu en fyrr í sumar þegar hún komst varla um. Læknirinn hafði ráðlagt henni að hætta í sjúkraþjálfun og það greinilega skiptir máli. Hún er að ganga daglega og finnst það hjálpa. [...]

A er einhleyp og barnlaus, býr ein i eigin húsnæði [...] Hún er hraust fram eftir ævi og raun alveg a.ö.l. en fram kemur í sjúkrasögu, þó verið að slást við bakverki eftir fall árið X. Hún er nú á endurhæfingarlífeyri. Það er góð vinnu saga, hefur unnið lengst af á skrifstofu, [...].A er hefur nú verið í tæpt ár hjá Virk og er sterk áhugahvöt til vinnu en mikil þreyta og magnleysi eru hindrandi þættir og stígandi í starfsendurhæfingunni hefur verið lítill. Ljóst er að hún býr við mikið skerta starfsorku og sér undirritaður engin þau úrræði sem Virk hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hennar nú.

[...]

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

[...]“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 26. október 2020, segir um þjónustuferil hjá ráðgjafa:

„A hefur verið í starfsendurhæfingu í c.a. 12 mánuði. Á þeim tíma hefur hún fengið sálfræðiviðtöl, sjúkraþjálfun, hreyfingu og námskeið um verki. A hefur stundað úrræðin af samviskusemi og elju.

Áhugahvöt að komast aftur til vinnu verið góð, andleg líðan tekið góðum framförum og er í ágætu jafnvægi í dag. Líkamleg heilsa hefur aftur á móti tekið litlum framförum, mikið orkuleysi og verkir.“

Fyrir liggur greinargerð C sjúkraþjálfara, dags. 26. nóvember 2020, og þar segir:

„A byrjaði í sjúkraþjálfun í gegnum Virk starfsendurhæfingu þann 15.1.2020 og mætti í 26 skipti á tímabilinu 15.1.2020 – 11.6.2020. Unnið var með stoðkerfisverki í mjóhrygg og mjöðm. Verkjameðferð virkaði einungis í stutta stund og verkir voru sveiflukenndir en heilt yfir breyttust þeir lítið. Hún bætti færni og styrk þónokkuð í upphafi tímabils en stóð svo í stað eftir það. Reikna ekki með aukinni framför með áframhaldandi meðferð, tel endurhæfingu vera fullreynda hvað sjúkraþjálfun varðar.“

Auk framangreindra læknisvottorða liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 20. febrúar 2020, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún hafi átt við bakverki að stríða síðan X sem hafi versnað með árunum. Í spurningalistanum svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi erfitt með að sitja lengi. Í síðasta starfi hafi hún verið með sérhannaðan stól og skrifborð sem hafi verið hækkanlegt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að það sé frekar erfitt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að ganga á jafnsléttu þannig að svo sé ekki en segir þó að hún gæti gengið allan daginn, henni líði best í bakinu við þær aðstæður en orkuleysið komi í veg fyrir það. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að það gangi ágætlega miðað við bakmeiðslin. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún geti þurft að gjalda fyrir það, en hún þekki sín takmörk. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að það gangi alls ekki, bakið bjóði ekki upp á það. Hún hafi lagst í rúmið eftir slíkar athafnir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að hún þurfi að gæta sín, hún þurfi að finna leið til að æfa grindarbotnsvöðva án þess að bakið fari í mínus. Þá svarar kærandi ekki spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða. Í athugasemdum segir:

„Ég hef verið í fullri endurhæfingu s.l. 10 ár. Leikfimi, sjúkraþjálfun, nuddi og sundleikfimi og ég var alltaf kvalin af bakverkjum. Síðan kom í ljós að ég mátti ekki vera í þessari endurhæfingu þar sem ég var alltaf að hreifa veika hluti í bakinu. Og ég er mikið betri af verkjum eftir að ég hætti. E ég geng mikið.“

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 14. janúar 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Skoðunarlæknir telur að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Þá merkir skoðunarlæknir við að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Kransæðastífla 2018 og sett inn stoðnet. Eftir það þreyta og slen. Langvarandi einelti á vinnustað. Mikið álag og var síðan sagt upp störfum [...]. Orkuleysi og ekki treyst sér í vinnuleit. Verkir í baki og fengið sprautur í bak og verið í sjúkraþjálfun en ekki betri. Örmögnun og þunglyndi og kvíði. Kemur í Virk haustið 2019 og farið í sálfræðimeðferð , sjúkraþjálfun og vatnsleikfimi. Dregið úr einkennum streitu og náð að tileinka sér ýmsar leiðir við streitu og verkjsstjórnun. Hætti í sjúkraþjálfun í sumar og finnst að ástand sitt hafi skánað eftir það.Útskrifast úr Virk í oktober 2020 og ekki talið að frekari starfsendurhæfing hjálpi“

Í skoðunarskýrslu er dæmigerðum degi kæranda lýst svo:

„Vaknar rúmlega kl 6 [...]. Frá í desember getað sofið til kl 9 og getað vakað til kl 24. Fer framúr og fer í göngu með hunda 30 mín að morgnana og á kvöldin. þegar að hún kemur heim þá úr göngutúr þá að undirbúa mat . Les og notar bókasafn mikið . Gerir heimilisstörf. Ekki erfitt með þau en verður að passa sig. Þolir illa að bogra eins og að ryksuga og skúra. Ekki mikil eftirköst eftir það. Áður verið á verkjalyfjum og þunglyndi þegar að hún var í vinnu en hefur tekið þau út eftir að hún hætti að vinna. Tekið Paratabs þegar að h´´un er slæm. Les mikið og alltaf gert það. [...] Horfir á sjónvarp á kvöldin. Fer í búðina og kaupir inn. Eldar og elskar það að elda. Hittir fólk í lítilli bublu. [...] Líður ekki vel í likamanum. Er að leggja sig yfir daginn yfirleitt einu sinn í 2 tíma. Finnst hún vera betri af þessari örmögnun. Hætti í sjúkraþjálfun og lagaðist meira. hefði viljað teygja og toga og gera æfingar. Ekki að gera æfingar heima nú. Áhugamál hafa farið minnkandi. Hundarnir og gera fallegt í kringum sig eins og að laga til í garðinum.Einnig að skapaEr að dytta að. Mála glugga os.s.frv. Verið að prjóna einnig Hefði viljað finna leið til að fara út á vinnumarkaðinn aftur. Fer upp í rúm um miðnætti. Les aðeins áður en hún sofnar. [...] Sefur vel og ekki að vaknar.

Finnst svefninn bjarga lifi hennar. Ekki að vakna á nóttur.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Örmögnun og þunglyndi og kvíði. Kemur í Virk haustið 2019 og farið í sálfræðimeðferð , sjúkraþjálfun og vatnsleikfimi. Dregið úr einkennum streitu og náð að tileinka sér ýmsar leiðir við streitu og verkjsstjórnun. Sefur vel.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Ágætis kontakt og lundafar telst vera eðlilegt. Aðeins vonleysi en er jákvæð að upplagi.Neitar dauðahugsunum.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„[...] Situr i viðtali í 40 mín án þess að standa upp, er aðeins að hreyfa sig í stólnum. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir bak og aftur fyrir hnakka. Nær í 2 kg lóð frá gólfi.Heldur á 2kg lóði með hægri og vinstri hendi . Nær í og handfjatlar smápening meö hægri og vinstri hendi. Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Ekki saga um erfiðleika að ganga í stiga og það því ekki testað í viðtali..“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda metur skoðunarlæknir það svo að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Úrskurðarnefndin telur að um mistök hjá skoðunarlækninum hafi verið að ræða þar sem í rökstuðningi læknisins segir um mat því hvort kærandi geti einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt: „Les talsvert.“ Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en greint hefur verið frá að framan. Að mati úrskurðarnefndar eru niðurstöður skoðunarskýrslunnar í samræmi við læknisfræðileg gögn málsins og því leggur nefndin hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk ekki stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir