Mál nr. 40/2014

Þriðjudaginn 29. apríl 2014

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni þann 3. febrúar 2014 af úrskurðarnefnd almannatrygginga, kærir A, örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. desember 2013, þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en honum metinn örorkustyrkur frá 1. nóvember 2013 til 31. janúar 2017.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt gögnum málsins að með umsókn, dags. 22. júlí 2013, sótti kærandi um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Með umsókninni fylgdi læknisvottorð B, dags. 13. júlí 2013, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„[…]“

Í örorkumati lífeyristrygginga þann 10. desember 2013, segir svo:

„Fram kemur að A stríði við […]. Honum hefur verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) undanfarið en þar sem hugsanlegt þykir að færni hans hafi versnað er fengin ný skoðun með tilliti til staðals.

Við skoðun með tilliti til staðals kemur fram að A geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp, stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur og ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig eru ekki uppfyllt en færni A til almennra starfa telst áfram skert að hluta.

Örorkustyrkur 01.11.2013 til 31.01.2017.“

Í kæru til úrskurðarnefndar segir svo:

„Sótti um örorkulífeiri fékk örorkustyrk“

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi, dags. 3. febrúar 2014, eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins. Í greinargerðinni, dags. 17. febrúar 2014, segir svo:

„Kært er örorkumat Tryggingastofnunar dags. 10.12.2013.

Örorkulífeyrir greiðist skv. 18. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007, þeim sem eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.  Tryggingastofnun ríkisins metur örorku þeirra sem sækja um örorkubætur. 

Við matið er stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum er skipt í tvo hluta líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þarf umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægir að umsækjandi fái 6 stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt er að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007.

Örorkustyrkur greiðist skv. 19. gr. almannatryggingalaga þeim sem skortir a.m.k. helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats er fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 10.12.2013 lágu fyrir læknisvottorð B, dags. 13.07.2013, svör A við spurningalista, dags. 29.08.2013, og skoðunarskýrsla C læknis, dags. 11.11.2013.  Einnig voru eldri gögn í Tryggingastofnun.

Fram kemur að A stríddi við […]. Honum hafði verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) undanfarið en þar sem hugsanlegt þótti að færni hans hefi versnað var fengin ný skoðun með tilliti til staðals.

Við skoðun með tilliti til staðals kom fram að A gæti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp, stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur og ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um.

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig voru ekki uppfyllt en færni A til almennra starfa taldist áfram skert að hluta og honum var metinn örorkustyrkur (50% örorka) 01.11.2013 til 31.01.2017.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi, dags 18. febrúar 2014, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Þann 25. febrúar 2014 sendi kærandi úrskurðarnefndinni læknisvottorð D, læknis á Heilsugæslunni E, dags. 14. nóvember 2011, ásamt niðurstöðum úr myndgreiningarrannsóknum af hryggjarliðum. Viðbótargögnin voru send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 25. febrúar 2014. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

   Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar frá 10. desember 2013. Kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn tímabundinn örorkustyrkur.

Rökstuðningur fylgdi ekki kæru en í viðbótargögnum frá kæranda kemur m.a. fram að kærandi glími við króníska bakverki eftir endurtekin brjósklos með slæmum sinadráttum í ganglim við allt álag, slit í hálsi og vöðvabólgu í herðum, hálsi og niður allt bak.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa teldist áfram skert að hluta og honum hafi því verið metinn örorkustyrkur tímabundið.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. almannatryggingalaga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laganna metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf að fá 15 stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki.  Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf 10 stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki, nái hann a.m.k. 6 stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Í læknisvottorði B, dags. 13. júlí 2013, segir svo um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda:

„[…]“

Skýrsla skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 11. nóvember 2013. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færni kæranda þannig að hann geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Hann geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Þá geti kærandi ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„[…]“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„[…]“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína og er hann dagsettur 29. ágúst 2013. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda sínum nefnir kærandi […].

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem hún telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli, svo sem segir í 18. gr. laga um almannatryggingar. Staðallinn er hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Líkamleg færniskerðing kæranda svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli er sú að kærandi getur ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi getur stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt staðli. Þá getur kærandi ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig. Önnur líkamleg vandkvæði kæranda gefa ekki stig. Samtals fær kærandi því níu stig vegna líkamlegrar færniskerðingar. Kærandi fær ekkert stig vegna andlegrar færniskerðingar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða að fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk níu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færniskerðingu en ekkert stig úr þeim hluta sem varðar andlega færni þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður