Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 199/2020

Miðvikudaginn 9. september 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 22. apríl 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. mars 2020 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 3. apríl 2020, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar kæranda frá B til Reykjavíkur. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 27. mars 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að Sjúkratryggingar Íslands greiði ekki ferðakostnað vegna tannlækninga nema fyrir börn, öryrkja og ellilífeyrisþega og í sérstökum undantekningartilvikum. Með sérstökum undantekningartilvikum sé átt við að tryggingayfirtannlæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi (að undangenginni tannlæknaumsókn frá tannlækni) samþykkt að stofnunin taki þátt í þeirri meðferð sem um ræði samkvæmt reglugerð um tannlækningar. Kærandi eigi ekki samþykkta tannlæknaumsókn hjá Sjúkratryggingum Íslands

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. apríl 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. apríl 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 7. maí 2020, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. maí 2020. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru fer kærandi fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hennar um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi sótt um endurgreiðslu kostnaðar vegna þessarar ferðar þar sem ekki væri unnt að framkvæma hana í heimahéraði hennar. Kærandi hafi verið send suður vegna ítrekaðrar ígerðar í rótfylltri tönn.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnuninni hafi borist staðfesting á nauðsynlegri ferð sjúklings til meðferðar utan heimahéraðs frá D, dags. 11. mars 2020. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferðar frá heimili kæranda á B til E, tannlæknis í Reykjavík, vegna rótarvandamála í tönn kæranda.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri greiddur ferðakostnaður vegna tannlækninga þeirra sem ekki séu börn eða lífeyrisþegar, nema í undantekningartilvikum.

Samkvæmt 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 um ferðakostnað sé það skilyrði greiðslu ferðakostnaðar að greiðsluþátttaka ríkisins sé í þeirri meðferð sem verið sé að sækja. Svo hafi ekki verið í tilviki kæranda. Í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar sé í III. og IV. kafla fjallað um þau tilvik þar sem heimilt sé, á grundvelli umsóknar, að taka þátt í tannlækningum þeirra sem hvorki séu börn né lífeyrisþegar. Engin slík umsókn liggi fyrir vegna kæranda og ekki sé að sjá að hennar tilvik geti fallið undir þau viðmið sem tilgreind séu í reglugerðinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna ferðar kæranda frá B til Reykjavíkur í þeim tilgangi að sækja þjónustu tannlæknis.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt er fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingu.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í ferðakostnaði þurfi læknir í heimabyggð að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins þar sem sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði, ýmist á grundvelli samnings eða gjaldskrár Sjúkratrygginga Íslands. Samkvæmt 2. mgr. 2. gr. fellur einnig undir reglugerðina kostnaður vegna ferða til tannlækninga og tannréttinga þar sem sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði sjúkratryggðra, sbr. reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda á þeim forsendum að stofnunin taki ekki þátt í ferðakostnaði vegna tannlækninga annarra en barna og lífeyrisþega, nema í sérstökum undantekningartilvikum. Í umsókn um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, dags. 3. apríl 2020, sem útfyllt er af D lækni, er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„Sýking við distalrót rótarfylltrar tannar 46 sem er með krónu. Búið er að reyna langtíma CaOH meðferð en sýking er ennþá. Vísað til E rótfyllingarsérfræðings í mat og myndatöku ofaní rótargang þar sem slíkur búnaður er ekki fyrir hendi hér á F.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort uppfyllt séu skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019, sbr. 1. mgr. 30. gr. laga um sjúkratryggingar, um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði kæranda. Það mat er byggt á fyrirliggjandi gögnum sem nefndin telur nægjanleg til að upplýsa málið. Úrskurðarnefndin lítur til þess að samkvæmt fyrrnefndri 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku í ferðakostnaði vegna tannlækninga að um sé að ræða tannlækningar eða tannréttingar sem sjúkratryggingar taka þátt í að greiða, sbr. reglugerð nr. 451/2013.

Í III. og IV. kafla reglugerðarinnar er fjallað um þau tilvik sem heimila greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands til þeirra sem eru hvorki börn né lífeyrisþegar. Um er að ræða greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Sjúkratryggingar Íslands greina frá því að kærandi hafi ekki sótt um slíka greiðsluþátttöku og að ekki verði séð að hennar tilvik geti fallið undir þau viðmið sem tilgreind séu í reglugerðinni. Samkvæmt gögnum málsins hafa Sjúkratryggingar Íslands ekki samþykkt að taka þátt í kostnaði við tannlækningar kæranda á grundvelli reglugerðar nr. 451/2013. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 1140/2019.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir