Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 17/2023

Miðvikudaginn 22. febrúar 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 9. janúar 2023, kærði B, f.h. ólögráða dóttur sinnar, A til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. október 2022 um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar en Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni með bréfi, dags. 6. október 2022, þar sem framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. janúar 2023. Með bréfi, dags. 12. janúar 2023, var óskað eftir svörum frá umboðsmanni kæranda varðandi það hvort hún hefði óskað eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands. Svar barst með tölvupósti til nefndarinnar þann 17. janúar 2023 þar sem fram kom að kærandi hefði ekki óskað endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands, auk þess sem skýringar voru gefnar á því hvers vegna kæra barst að liðnum kærufresti. Með bréfi, dags. 18. janúar 2023, var umboðsmanni kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Athugasemdir umboðsmanns kæranda bárust með bréfi, dags. 24. janúar 2023.

II.  Sjónarmið kæranda

Ráðið verður af kæru að kærandi óski endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar. Greint er frá því að kærandi sé með fæðingargalla sem flokkist undir að fá umrædda niðurgreiðslu en þar sem tannlæknir hennar hafi ákveðið að fara ákveðna leið og ekki framkvæma aðgerð falli hún ekki undir „þennan hóp“. Hún sé þó algjörlega í þessum hópi, einungis hafi verið farin önnur leið til að laga tannvanda hennar. Þá er gerð grein fyrir tannvanda kæranda.

III.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. október 2022 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar.

Fram kemur í 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, að kæra til úrskurðarnefndar skuli vera skrifleg og skuli hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu þrír mánuðir og þrír dagar frá því að kæranda var tilkynnt um hina kærðu ákvörðun með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. október 2022, þar til kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. janúar 2023. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga um sjúkratryggingar var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 6. október 2022 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. janúar 2023, var umboðsmanni kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, gætu átt við í málinu. Með bréfi, dags. 24. janúar 2023, greindi umboðsmaður kæranda frá því að ástæða þess að kæran hefði ekki borist fyrr væri sú að starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands í C hafi ætlað að aðstoða hana en hún hafi ekki verið við vinnu þar sem hún hafi verið í veikindaleyfi og því hafi tafist að fá gögn. Þá hafi jólin komið inn í þetta, mikið hafi verið um frí á þessum tíma eða brjálað að gera. Kærandi hafi ekki séð bréfið frá Sjúkratryggingum Íslands sama dag og hún hafi fengið það sent. Einnig hafi hún reynt að afla sér gagna frá lækni kæranda en ekki fengið nein svör, auk þess sem hún hafi reynt að ná á fyrrum tannréttingatannlækni hennar sem hafi verið með lokað yfir jólin.

Samkvæmt  upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands var hin kærða ákvörðun birt kæranda í réttindagátt hennar þann 6. október 2022 og kærandi skoðaði ákvörðunina í gáttinni þann 9. nóvember 2022 en í ákvörðuninni var að finna leiðbeiningar um bæði kæruheimild og kærufrest. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru því framangreindar skýringar kæranda ekki þess eðlis að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður ekki heldur séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kærunni vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson