Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 167/2022

Miðvikudaginn 5. október 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. mars 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. desember 2021 um breytingu á upphafstíma gildandi örorkumats.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsóknum 20. júlí 2017, 17. janúar 2018 og 1. apríl 2020. Með örorkumötum, dags. 26. júlí 2017, 23. janúar 2018 og 3. júní 2020, var umsóknum kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 30. október 2020. Með örorkumati, dags. 8. febrúar 2021, var umsókn kæranda samþykkt og hún var talinn uppfylla skilyrði örorkulífeyris frá 1. janúar 2021 til 31. desember 2022. Í kjölfar umsóknar 23. mars 2021 var upphafstíma örorkumatsins breytt í 1. maí 2020 með ákvörðun, dags. 15. apríl 2021. Kærandi lagði fram nýtt læknisvottorð C, dags. 13. desember 2021. Með örorkumati, dags. 28. desember 2021, var kæranda synjað um breytingu á upphafstíma gildandi örorkumats. Farið var fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 5. janúar 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. mars 2022. Með bréfi, dags. 24. mars 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. apríl 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda 9. júní 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 28. júní 2022, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. júní 2022. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda 29. júní 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. júlí 2022. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um upphafstíma örorku frá 31. október 2018, þess sé krafist að kærð ákvörðun verði felld úr gildi og að lagt verði fyrir stofnunina að taka til greina kröfu kæranda samkvæmt umsókn hennar um að örorka verði metin frá 31. október 2018. Læknisvottorð C, dags. 31. desember 2021, styðji kröfu kæranda þar sem hann staðfesti að endurhæfing hafi verið fullreynd árið 2018. Það læknisvottorð hafi legið fyrir hjá Tryggingastofnun þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin en þar sé einnig vísað til þess að VIRK hafi fyrir þann tíma staðfest með bréfi, dags. 23. júní 2017, að starfsendurhæfing hafi verið metin óraunhæf samkvæmt sérhæfðu mati. Sú niðurstaða hafi verið send til D læknis og því sé með ólíkindum að hann hafi skrifað Tryggingastofnun að hann hefði ráðlagt frekari meðferð á Reykjalundi, enda kannist kærandi ekki við að hafa fengið þá tilvísun eða leiðbeiningu frá nefndum lækni.

Fyrirliggjandi staðfesting E, sjúkraþjálfara kæranda, staðfesti að frekari þjálfun hafi verið fullreynd árið 2018.

Áskilinn sé réttur til að koma að frekari andmælum og til að leggja fram frekari gögn, ef þurfa þyki.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda 9. júní 2022 komi fram að enn hafi ekki borist umbeðið læknisvottorð frá VIRK. Þær upplýsingar hafi fengist að C, heimilislæknir kæranda, hafi sent Tryggingastofnun þetta læknisvottorð sem staðfesti að frekari endurhæfing hafi verið talin fullreynd.

Skorað sé á Tryggingastofnun að leggja fram framangreint læknisvottorð sem gagn í málinu og útskýra og rökstyðja af hverju ekki hafi verið tekið tillit til þess við ákvörðun upphafstíma örorku. Í vottorðinu sé staðfest að frekari endurhæfing teljist fullreynd og það staðfesti því að á umræddu tímamarki hafi kærandi verið orðin öryrki. 

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda 29. júní 2022 er vísað til umsagnar E sjúkraþjálfara sem einnig hafi veitt C heimilislækni upplýsingar um heilsu kæranda í kjölfar alvarlegs bílslyss sem hún hafi lent í árið 20xx. Umboðsmaður kæranda hafi áður sent þetta gagn til Tryggingastofnunar.

Lögð sé áhersla á að örorka kæranda sé einkum afleiðing af tilgreindu bílslysi 20xx, en hún hafi aldrei jafnað sig líkamlega eftir það. Örorka kæranda byggi því ekki fyrst og fremst á geðrænum vanda eins og Tryggingastofnun virðist gefa til kynna.

Skorað sé á Tryggingastofnun að skoða umsögn sjúkraþjálfara og eftir atvikum kalla eftir frekari upplýsingum frá honum, ef þurfa þyki.

Því sé mikilsvert fyrir kæranda að fallist verði á að upphafstími örorku verði viðurkenndur lengra aftur í tímann en nú hafi verið gert.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar að miða upphafstíma örorkumats kæranda við 31. október 2018. Gildistími örorkumats kæranda samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar sé frá 1. maí 2020 til 31. desember 2022.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar stofnist réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Samkvæmt 4. mgr. 53. gr. sömu laga skuli bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri almannatrygginga nokkrum sinnum á liðnum árum sem hafi upphaflega verið synjað með vísan til þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Umsókn kæranda hafi hins vegar verið samþykkt þann 8. febrúar 2021 og hafi gildistími örorkumats verið ákveðinn frá 1. janúar 2021 til 31. desember 2022. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 15. apríl 2021, hafi upphafstíma örorkumats verið breytt og hann miðaður við 1. maí 2020.

Með bréfi lögmanns kæranda, dags. 14. september 2021, hafi verið farið fram á endurupptöku málsins og að upphafstími örorkumats yrði miðaður við 31. október 2018. Þeirri beiðni hafi verið synjað með bréfi, dags. 28. desember 2021, og hafi rökstuðningur verið veittur með bréfi, dags. 5. janúar 2022.

Umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 20. júlí 2017, hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar þann 26. júlí 2017 með þeim rökum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Umsókn kæranda, dags. 17. janúar 2018, hafi verið synjað með sömu rökum, sbr. bréf Tryggingastofnunar, dags. 23. janúar 2018. 

Tryggingastofnun hafi komist að sömu niðurstöðu vegna umsóknar kæranda, dags. 1. apríl 2020, sbr. bréf, dags. 3. júní 2020. Í því bréfi hafi verið bent á að meðferðar- og endurhæfingarplön hafi ekki náð því stigi að kærandi hafi farið á endurhæfingarlífeyri. Kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun vegna krónískra háls- og bakverkja eftir bílslys fyrir nokkrum árum. Hún sé greind með kvíðaröskun en samkvæmt lýsingu frá sálfræðingi í vottorði læknis gæti vandinn ekki síður legið í persónuleikaþáttum kæranda, að minnsta kosti hafi viðeigandi meðferð ekki skilað tilætluðum árangri.

Umsókn um örorkulífeyri hafi hins vegar verið samþykkt 8. febrúar 2021 á grundvelli skýrslu álitslæknis Tryggingastofnunar vegna viðtals og skoðunar þann 19. janúar 2021 og læknisvottorðs, dags. 22. júlí 2020. Í því læknisvottorði sem og læknisvottorði, dags. 28. apríl 2020, sé óvinnufærni kæranda miðuð við lok apríl 2020. Tekið hafi verið fram að ekki sé við því að búast að færni aukist með tímanum.

Gildistími örorkumats hafi upphaflega verið ákveðinn frá 1. janúar 2021 til 31. desember 2022 en honum hafi hins vegar verið breytt með ákvörðun þann 15. apríl 2021 og hann miðaður við 1. maí 2020. Hafi í því efni verið byggt á upplýsingum í framangreindum læknisvottorðum um upphaf óvinnufærni kæranda.

Í bréfi lögmanns kæranda, dags. 14. september 2021, til Tryggingastofnunar og í kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 22. mars 2022, þar sem farið sé fram á að upphafstími örorkumats verði miðaður við 31. október 2018, sé því haldið fram með vísan til læknisvottorðs C, dags. 11. mars 2021, að frekari þjálfun kæranda hafi verið fullreynd 2018. Því sé einnig haldið fram að læknisvottorðið hafi ekki legið fyrir við örorkumat 15. apríl 2021 og hafi því verið óskað eftir endurupptöku á málinu með vísan til 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Tryggingastofnun vilji taka fram að umrætt læknisvottorð, dags. 11. mars 2021, hafi verið skráð móttekið sama dag hjá stofnuninni og sé meðal þeirra gagna sem legið hafi til grundvallar við afgreiðslu málsins. Skilyrði til að fara fram á endurupptöku málsins á þeim grundvelli sem vísað hafi verið til séu því ekki fyrir hendi að mati Tryggingastofnunar.

Tryggingastofnun bendi á að örorkumat sé, eðli málsins samkvæmt, fyrst og fremst mat á stöðu umsækjanda á þeim tíma sem það fari fram. Tryggingastofnun sé heimilt að ákvarða örorkulífeyri í allt að tvö ár aftur í tímann frá því að stofnuninni berist umsókn og önnur gögn en þá þurfi einnig að vera ljóst að endurhæfing hafi verið fullreynd, sbr. 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Í málinu liggi fyrir að upphaf örorkumats kæranda hafi verið ákveðið með afturvirkum hætti frá 1. maí 2020 að telja. Sú niðurstaða sé byggð á ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 8. febrúar 2021, eins og henni hafi verið breytt þann 15. apríl 2021. Afturvirkni í skilningi 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar reiknist því sem 12 mánuðir.

Varðandi kröfu kæranda um frekari afturvirkni vilji Tryggingastofnun taka fram að ekki liggi fyrir læknisfræðileg samtímagögn sem staðfest geti að heilsufarsvandi kæranda hafi verið kominn á það stig fyrir 1. maí 2020 að hann jafngildi þeirri færniskerðingu sem vísað sé til í 18. gr. laga um almannatryggingar, sbr. reglugerð um örorkumat. Að mati Tryggingastofnunar séu því ekki forsendur fyrir því að fallast á frekari afturvirkni greiðslna.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja beiðni kæranda um endurupptöku á ákvörðun um upphaf örorkumats hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. júní 2022, segir að umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið samþykkt 8. febrúar 2021 á grundvelli skýrslu álitslæknis Tryggingastofnunar vegna viðtals og skoðunar sem hafi farið fram þann 19. janúar 2021 og læknisvottorðs, dags. 22. júlí 2020. Í því læknisvottorði sem og læknisvottorði, dags. 28. apríl 2020, sé óvinnufærni kæranda miðuð við lok apríl 2020. Upphafstími örorkumats hafi því verið miðaður við 1. maí 2020.

Kærandi hafi því fengið 12 mánuði greidda í skilningi 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar um afturvirkar greiðslur. Greiða megi afturvirkar greiðslur að hámarki í 24 mánuði ef læknisfræðileg gögn styðji slíka kröfu.

Í greinargerð til úrskurðarnefndar, dags. 8. apríl 2022, hafi meðal annars verið vísað í læknisvottorð C, dags. 11. mars 2021, þar sem fram komi að það hafi verið niðurstaða VIRK þann 28. júní 2017 að starfsendurhæfing væri metin óraunhæf samkvæmt sérhæfðu mati frá lækni hjá VIRK. Engir möguleikar hafi verið til endurhæfingar og endurhæfing væri fullreynd. Ástæður hafi verið alvarleg geðræn veikindi, félagslegir og líkamlegir þættir. Læknisvottorð sama læknis, dags. 13. desember 2021, sem Tryggingastofnun hafi móttekið þann 20. desember 2021, vitni efnislega um sömu atriði.

Í örorkumati lífeyristrygginga þann 26. júlí 2017 hafi engu að síður verið komist að þeirri niðurstöðu á grundvelli læknisvottorðs F, dags. 3. júlí 2017, að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað. Sama niðurstaða hafi verið í örorkumati lífeyristrygginga þann 23. janúar 2018 sem byggt hafi verið á læknisvottorði D, dags. 15. desember 2017.

Samkvæmt þessu hafi Tryggingastofnun talið, á þessum tíma, að ekki hafi verið forsendur til að byggja á mati VIRK um heilsuvanda kæranda sem sett hafi verið fram í áðurnefndu bréfi frá 28. júní 2017.

Í greinargerð til úrskurðarnefndar hafi verið tekið fram að ekki hafi legið fyrir læknisfræðileg samtímagögn um að heilsufarsvandi kæranda hafi fyrir 1. maí 2020 verið kominn á það stig að hann jafngilti þeirri færniskerðingu sem vísað sé til í 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, sbr. reglugerð um örorkumat. Að mati Tryggingastofnunar hafi því ekki verið forsendur til að fallast á frekari afturvirkni greiðslna en frá 1. maí 2020 að telja. Vandséð sé að upplýsingar í læknisvottorði frá júní 2017, sem á þeim tíma hafi ekki stutt kröfu kæranda til örorkulífeyris samkvæmt framansögðu, geti haft þýðingu nú vegna kröfu um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris frá og með 1. maí 2019 telja.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. desember 2021 um að synja kæranda um breytingu á upphafstíma örorkumats. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á afturvirkum greiðslum örorkulífeyris. Kærandi krefst þess að upphafstíminn verði ákvarðaður frá 31. október 2018.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 53. gr. skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berst Tryggingastofnun.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laganna metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig miðað við færni sína. Til að metin verði 75% örorka þarf að ná fimmtán stigum í líkamlega hluta staðalsins eða tíu stigum í andlega hlutanum eða sex stigum í báðum. Í undantekningartilvikum er samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat hægt að meta viðkomandi utan staðals.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins. Við mat á upphafstíma örorkumats kæranda lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess frá hvaða tíma kærandi uppfyllti skilyrði 75% örorku. Þegar úrskurðarnefndin metur hvort skilyrði örorku séu uppfyllt aftur í tímann horfir úrskurðarnefndin til þess hvers eðlis sjúkdómur eða fötlun viðkomandi er. Margs konar líkamleg fötlun er þess eðlis að hún kemur fram strax við fæðingu eða til dæmis við slys þannig að viðkomandi uppfyllir ótvírætt skilyrði örorku. Í öðrum tilvikum geta veikindi eða fötlun verið þess eðlis að þau séu hægt versnandi eða breytileg frá einum tíma til annars, svo sem ýmis andleg veikindi og hrörnunarsjúkdómar. Úrskurðarnefndin horfir einnig til þess hvort fyrir liggja samtímagögn, svo sem læknisvottorð eða mat annarra sambærilegra sérfræðinga sem séu það ítarleg og skýr að byggja megi á þeim mat á örorku þó svo að eiginlegt formbundið mat hafi ekki farið fram.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talin uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati, dags. 8. febrúar 2021, og var upphafstími matsins ákvarðaður frá 1. janúar 2021. Upphafstíma örorkumatsins var síðar breytt með ákvörðun, dags. 15. apríl 2021, í 1. maí 2020 með vísun til þess að í læknisvottorði D, dags. 22. júlí 2020, komi fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 29. apríl 2020. Áður hafði kærandi ítrekað sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur sem Tryggingastofnun hafi synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Örorkumatið er byggt á skýrslu G skoðunarlæknis, dags. 19. janúar 2021, þar sem kærandi hlaut nítján stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og níu stig í andlega hluta staðalsins.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kona í ríflegum holdum sem hálfkjagar við gang. Hún getur með herkjum staðið á tám og hælum og sest aðeins hálfa leið niður á hækjur sér. Getur lyft báðum örmum beint upp og framkvæmt umbeðnar handarhreyfingar. Stirðleiki og klaufska í neðri útlimum.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um tilfinningalegan óstöðugleika, depurð og kvíða. Áfallastreituröskun. Er á geðlyfjum sem aðeins hafa dempað mestu sveiflurnar.“ 

Atferli kæranda er lýst svo:

„Talar litla íslensku en samtalið fer fram á ensku, hún óskaði sjálf eftir þeim túlki. Mjög ör og veður úr einu í annað. Óðamála og á bágt með að skilja sumar spurningar.

Spurning hvort um vott af geðrofi er að ræða. Grunnstemning lækkuð, tilfinningalega óstöðug.“

Í athugasemdum segir:

„Miðaldra kona frá H, […], sem hefur verið hér í xx ár. Talar litla íslensku.

Saga um áföll, bæði kynferðisofbeldi og líkamlegt ofbeldi. Hefur dottið af vinnumarkaði fyrir 7-8 árum og ekki náð þangað aftur. Færniskerðing er talsverð bæði líkamleg og andleg og ekki sterkar líkur á því að bata sé að vænta.“

Þá kemur fram í skýrslunni það mat skoðunarlæknis að færni kæranda hafi verið svipuð og hún sé nú í sjö til átta ár.

Meðal gagna málsins liggja fyrir annars vegar læknabréf C, dags. 13. desember 2021, og hins vegar læknisvottorð, dagsett sama dag. Í vottorðinu segir meðal annars:

„Frekari uppl. varðandi umsókn um örorkubætur

Niðurstaða frá VIRK 28.06.2017 var að starfsendurhæfing var metin óraunhæf skv. sérhæfðu mati frá lækni í VIRK. Engir möguleikar til endurhæfingar og endurhæfing er fullreynd. Ástæður voru alvarleg geðræn veikindi, félagslegir- og líkamlegir þættir.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist.

Í læknisvottorði C, dags. 11. mars 2021, segir:

„Að beiðni lögfræðings A sendi ég ykkur vottorð um staðfestingu á fyrra heilsufari skv. svohljóðandi beiðni dagsett 4.3.21:

b/t C læknis. Sendi hér í viðhengi umboð frá A til mín vegna umsóknar hennar um örorkubætur frá TR, vegna beiðnar minnar um að þú staðfestir í læknisvottorði hvernig líðan hennar var fyrir 31.10.18 eða fyrir rúmum 2 árum, en sótt var um bætur fyrir hana 31.10.20 2 ár aftur í tímann. B lögmaður.

Stuðst er við göng úr sjúkraskrá heilsugæslunnar. Sótt var um örorku fyrir A 15.12.2017. Greiningar þá skv. vottorði:

Verkir, R52.9 Aðlögunarraskanir, F43.2 Kvíðaröskun, ótilgreind, F41.9 Post-traumatic stress disorder, F43.1 Svefntruflun, F51 Tognun og ofreynsla á hálshrygg, S13.4 Vöðvabólga, M79.1 Kvíði, R45.0. Í vottorðinu komu fram upplýsingar um króníska verki í baki og hálsi sem komu í kjölfarið á bílslysi 20xx. Einnig geð- og áfallasaga. Þá var hún búin að fara í sérhæft mat á vegum VIRK þar sem endurhæfing var ekki talin raunhæf. Einnig lá fyrir mat I teymis LSH að ósennilegt væri að A gæti nýtt sér endurhæfingu og meðferð við geðrænum vanda og teymið mælti með að sótt yrði um örorku fyrir A að nýju. Reykjalundur taldi hana þá ekki hæfa í endurhæfingu. Í nótu hennar heimilislæknis frá desember 2017 kemur fram að allir meðferðarmöguleikar hafi verið reyndir.

Mitt mat er að síðan þetta örorkuvottorð var gert hafi ástand hennar ekki batnað. Mér er ekki kunnugt um að hún hafi hlotið sértæka meðferð eða endurhæfingu við þeim vandamálum sem að ofan eru nefnd skv. fyrirliggjandi gögnum í sjúkraskrá síðan þetta var.“

Einnig liggja fyrir samhljóða læknisvottorð D, dags. 28. apríl og 22. júlí 2020, ef frá eru taldar athugasemdir í vottorðinu. Í vottorðunum er greint frá eftifarandi sjúkdómsgreiningum:

„SVEFNTRUFLUN

VÖÐVABÓLGA

KVÍÐI

VERKIR

POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER

AÐLÖGUNARRASKANIR

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND

TOGNUN OG OFREYNSLA Á HÁLSHRYGG“

Um fyrra heilsufar segir:

„1. Vinstri eggjastokkur með dermoid cystu fjarlægður 2015.

2. 3 bílslys sl. ár með stuttu millibili. Stoðkerfaverkir í hálsi og öxlum. Að sögn verið í sjúkraþjálfun. Notar verkjalyf pn.

3. PTSD. Missti ættingja […] í H.

3. Kvíði, óskilgreindur. Prufað Sertral með litlum árangri. Amitriptilin í fyrra.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„Sjá fyrra vottorð varðandi ítarlegri upplýsingar um heilsuvanda. Nú til viðbótar bætist eftirfarandi nóta eftir tilvísun til geðdeildar.

Til viðbótar var send tilvísun á geðdeild varðandi hennar andlegu veikindi. Sálfræðingur á vegum þeirra hitti A.

Eftirfarandi er ítarleg samantekt af þeirra hálfu.

"Samantekt:

A er xx ára, einhleyp, móðir […]. Er fædd og uppalin á H en hefur verið búsettt á Íslandi frá árinu 20xx. Er skilinn við íslenskan barnsföður sinn (sem er xx árum eldri en hún). Býr í félagslegri íbúð ásamt […] en að auki býr xx ára […] A á heimilinu. Móðir A býr á Íslandi. A segir sjálf að sinn helsti vandi sé verki í baki og hálsi sem komu í kjölfar bílsslys sem hún lenti í árið 20xx. Lýsir depurð, streitu og reiði sem hún segist sjálft við verkina. Í greiningarferli lýsir hún aðlögunarvanda, talsverðum tilfinningasveiflum og erfiðleikum við tilfinninningastjórn. Ber á talsverðum reiðivanda.

Skv nótum virðist hún lengi hafa glímt við slaka tilfinningastjórn en vandinn virðist hafa aukist í kjölfar k.ofb árið 20xx og aftur í kjölfar bílslyss 20xx.

Mikil áfallasaga: k.ofb, bílslys, […], líkam. ofb. Lýsir áfallaeinkennum í tengslum við k. ofb og uppfyllir skilmerki á MINI en erfitt er að meta einkennin almennilega vegna tungumálaerfiðleika (neitaði að hafa túlk) og vegna þess hversu erfitt var að ná fram skýrum upplýsingum í greiningarferli.

Saga um sjálfsvígshugsanir, hótanir og tilburði. Var ekki metin í bráðri sjálfsvígshættu í greiningarferlinu. Á fjórar innlagnir á móttökugeðdeild LSH (3x2011 og 1x2017).

Á í erfiðleikum við að setja fólki mörk og virðast aðrir gjarnan notfæra sér það. Er talsvert einangruð og á að sögn ekki vini.

Virðist sinna […] sínum nokkuð vel en gerir lítið fyrir sjálfa sig. Treystir fólki ekki og lýsir því að hafa ekki áhuga á miklum samskiptum. Upplifir sem svo að henni hafi oft verið mismunað vegna […] . Er þó almennt ánægð á Íslandi og ber hlýjar tilfinningar til landsins. J hefur verið inni í hennar málum en hún ber talsverðan kula til stofunarinnar. Er meðhöndluð með Sertral (segist taka það) og tekur Parkódín vegna verkja í baki, öxlum og hálsi (í kjölfar bílslyss).

Fór í sérhæft mat hjá VIRK þar sem endurhæfing var ekki talin raunhæf. Bíður nú eftir því að vera boðuð í íslenskurpróf vegna tilvísunar á Reykjalund. Í greiningarviðtali var hringt í A frá Reykjalundi þar sem tilvísun var staðfest við undirritaða. U-ð telur þó ósennilegt að verði úr þjónustu þar sem óljóst er hvort A gætti nýtt sér hana.

A hefur verið óreglulegum viðtölum hjá K, sálfræðingi, í gegnum tíðina. Fór fyrst til hennar að tilstuðlan J. A virðist vera ánægð með K, treystir henni og lýsir yfir áhuga á að vera áfram í tengslum við hana.

[…]

Álit: A glímir við verki, aðlögunarvanda, slaka tilfinningastjórn og reiðivanda. Ekki vaknaði upp grunur um þroskafrávik.

Er sennilega með áfallastreituröskun en ekki reyndist hægt að gera fulla greiningu á þeim einkennum, m.a. vegna tilfinningalegs óstöðugleika og tungumálaerfiðleika. Mat I teymis LSH er að ósennilegt sé að A geti nýtt sér endurhæfingu og meðferð við geðrænum vanda að svo stöddu en mikilvægt er að hún fái áframhaldandi stuðning vegna síns vanda. Teymið mælir með að sótt verði um örorku fyrir A að nýju. Ekki gert ráð fyrir áframhaldandi þjónustu á geðsviði LSH að svo stöddu.

Bestu kveðjur,

L, sálfræðingur“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Vísa i fyrri örorkubeiðni. Snyrtilega klædd, gefur ágæta sögu. Lýsir enn einkennum þunglyndis og kvíða. 'Obreytt ástand sl ár.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 29. apríl 2020 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Í læknisvottorði D, dags. 15. desember 2017, koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Óvefrænar svefnraskanir,

Vöðvahvot,

Taugaóstyrkur,

Verkur, ótilgreindur,

Streituröskun eftir áfall,

Aðlögunarraskanir,

Kvíðaröskun, ótilgreind,

Tognun og ofreynsla á hálshrygg“

Í vottorðinu segir í sjúkrasögu:

„Sjá fyrra vottorð varðandi ítarlegri upplýsingar um heilsuvanda. Nú til viðbótar bætist eftirfarandi nóta eftir tilvísun til geðdeildar.

Til viðbótar var send tilvísun á geðdeild varðandi hennar andlegu veikindi.

Sálfræðingur á vegum þeirra hitti A. Eftirfarandi er ítarleg samantekt af þeirra hálfu.

"Samantekt:

A er xx ára, einhleyp, móðir […] (x og x ára). Er fædd og uppalin á H en hefur verið búsett á Ísland frá árinu 20xx. Er skilinn við íslenkan barnsföður sinn (sem er xx árum eldri en hún). Býr í félagslegri íbúð ásamt [...] en að auki býr xx ára […] A á heimilinu: móðir A býr á Íslandi. A segir sjálf að sinn helsti vandi sé verki í baki og hálsi sem komu í kjölfar bílsslyss sem hún lenti í árið 20xx. Lýsir depurð, streitu og reiði sem hún segist sjálft við verkina. Í greiningarferli lýsir hún aðlögunarvanda, talsverðum tilfinningasveiflum og erfiðleikum við tilfinningastjórn. Ber á talsverðum reiðivanda. Skv nótum virðist hún lengi hafa glímt við slaka tilfinningastjórn en vandinn virðist hafa aukist í kjölfarið k.ofb árið 20xx og aftur í kjölfar bíslyss 20xx.

Mikil áfallasaga: k.ofb, bílslys, dauðföll […], líkam. ofb. Lýsir áfallaeinkennum í tengslum við k. ofb og uppfyllir skilmerki á MINI en erfitt er að meta einkennin almennilega vegna tungumálaerfiðleika (neitaði að hafa túlk) og vegna þess hversu erfitt var að ná fram skýrum upplýsingum í greiningarferli.

Saga um sjálfsvígshugsanir, hótanir og tilburði. Var ekki metin í  bráðri sjálfsvíghættu í greiningarferlinu. Á fjórar innlagnir á móttökugeðdeild LSH (3x2011 og 1x2017).

Á erfitt með að setja fólki mörk og virðist aðrir gjarnan notfæra sér það. Er talsvert einangruð og á að sögn ekki vini. Virðist sinna […] nokkuð vel en gerir lítið fyrir sjálfa sig. Treystir fólki ekki og lýsir því að hafa ekki áhuga á miklum samskiptum. Upplifir sem svo að henni hafi oft verið mismunað vegna […]“

Fyrra heilsufar:

„1. Vinstri eggjastokkur með dermoid cystu fjarlægður 2015.

2. x bílslys sl. ár með stuttu millibili. Stoðkerfaverkir í hálsi og öxlum. Að sögn verið í sjúkraþjálfun. Notar verkjalyf pn.

3. PTSDtsd. Missti ættingja […] í H.

3. Kvíði, óskilgreindur. Prufað Sertral með litlum árangri. Amitriptilin í fyrra.“

Lýsing læknisskoðunar:

„Vísa í fyrri örorkubeiðni. Og viðbótarupplýsingar frá geðdeild 6.12.2017, K sálfr. sem hefur sinnt henni í nokkurn tíma kom með A í viðtal við mig 31.8.2017. A döpur, gaf engan augnkontakt og lækkaður affect. Mjög ólíkt fyrra viðtali frá 16.5 þegar var mjög ör, samhengislaus í sögu og í almennt miklu uppnámi.“

Samkvæmt vottorðinu hefur kærandi verið óvinnufær frá 23. júní 2017 og að óvíst sé hvort færni aukist eftir læknismeðferð.

Samkvæmt læknisvottorði F, dags. 3. júlí 2017, hefur kærandi verið óvinnufær frá 3. júlí 2017. Samkvæmt læknisvottorði D, dags. 15. desember 2017, hefur kærandi verið óvinnufær frá 23. júní 2017.

Fyrir liggur vottorð K sálfræðings, dags. 15. júní 2017, vegna afleiðinga umferðarslyss og bréf M, læknaritara VIRK, dags. 23. júní 2017, til D læknis þar sem vísað er til mats á raunhæfi endurhæfingar fyrir kæranda og að niðurstaðan sé sú að hún sé metin óraunhæf.

Með kæru fylgdi bréf E sjúkraþjálfara, dags. 15. mars 2022. Þar segir:

„A hefur verið í sjúkraþjálfun hjá undirrituðum frá 19.1.20xx þegar hún lendir í alverlegu bílslysi þar sem bíllinn fer margar veltur og hún slasast illa. Hefur hún lent í fleiri slysum síðan þá sem hafa aukið á hennar verki. Hefur hún komið í sjúkraþjálfun í nokkur ár yfir styttri og lengri tímabil. Verkir hafa angrað hana mikið og hafa þeir mikil áhrif á athafnir daglegs lífs. Að minni bestu vitneskju hefur hún ekki unnið síðan. Er það mín skoðun að sjúkraþjálfun hafi verið fullreynd árið 2018. Ég hef þó sinnt henni síðan þá til dagsins í dag með hléum því sjúkraþjálfun virðist vera hennar eina úrræði til að minnka verki. Lít ég á sjúkraþjálfun sem viðhaldsmeðferð til að reyna halda verkjum niðri. Hef skrifað ítarlegar skýrslu um hennar líðan meðan meðferð fór fram. Get látið það frá mér ef ósk og heimild er til þess.“

Í fyrirliggjandi spurningalistum vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsóknum kæranda um örorku, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Af svörum hennar verður ráðið að hún eigi í erfiðleikum með flestar athafnir daglegs lífs vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og greinir frá ADHD, verulegum svefnvanda, kvíða og þunglyndi, sjálfsvígstilraunum og að hún sé í sálfræðimeðferð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Líkt og áður hefur komið fram ákvarðaði Tryggingastofnun að upphafstími örorkumats kæranda skyldi vera 1. maí 2020 með vísan til þess að í læknisvottorði D, dags. 22. júlí 2020, komi fram að hún hafi verið óvinnufær frá 29. apríl 2020. Aftur á móti liggja jafnframt fyrir tvö læknisvottorð frá árinu 2017 þar sem fram kemur annars vegar að kærandi hafi verið óvinnufær frá 3. júní 2017 og hins vegar að hún hafi verið óvinnufær frá 23. júní 2017, sbr. læknisvottorð F, dags. 3. júlí 2017, og D, dags. 15. desember 2017. Í fyrrgreindum læknisvottorðum er lýst alvarlegum veikindum hjá kæranda. Þá segir í bréfi E sjúkraþjálfara, dags. 15. mars 2022, að endurhæfing hafi verið fullreynd árið 2018 og sjúkraþjálfun sé einungis til að reyna að halda verkjum niðri. Fyrir liggur að kærandi hlaut nítján stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og níu stig í andlega hluta staðalsins samkvæmt skoðunarskýrslu, dags. 19. janúar 2021, og uppfyllti því skilyrði örorkumatsstaðalsins hvort sem litið er til líkamlega hluta staðalsins einungis eða beggja hluta, þ.e. líkamlega og andlega hluta staðalsins. Þá kemur fram í skýrslunni það mat skoðunarlæknis að færni kæranda hafi verið svipuð og hún sé nú í sjö til átta ár. Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris 31. október 2018 líkt og kærandi byggir á. Eins og áður hefur komið fram skal örorkulífeyrir reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi, en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins, sbr. 1. og 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Fyrir liggur að kærandi sótti um örorkulífeyri 30. október 2020 og því telur úrskurðarnefndin rétt að miða upphafstíma örorkumats kæranda við 1. nóvember 2018.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um breytingu á upphafstíma gildandi örorkumats er því felld úr gildi og upphafstími matsins ákvarðaður frá 1. nóvember 2018.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um breytingu á upphafstíma örorkumats, er felld úr gildi og upphafstími matsins er ákvarðaður frá 1. nóvember 2018.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir