Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 35/2020

Miðvikudaginn 8. júlí 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 21. janúar 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna umsókn kæranda um greiðslu sjúkradagpeninga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um sjúkradagpeninga með umsókn, dags. 30. desember 2019. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. janúar 2020, var kæranda tilkynnt um að umsókn hennar um greiðslu sjúkradagpeninga hefði verið hafnað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. janúar 2020. Með bréfi, dags. 22. janúar, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 19. febrúar 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Úrskurðarnefndin leggur þann skilning í kæruna að kærandi fari fram á að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. janúar 2020 verði felld úr gildi og að fallist verði á umsókn um greiðslu sjúkradagpeninga. 

Í kæru segir að Sjúkratryggingar Íslands taki ekki mark á því að kærandi sé verkjuð og hafi misst vinnu vegna vinnuslyss.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að hin kærða ákvörðun hafi ekki fylgt kæru, en litið sé svo á að um sé að ræða ákvörðun stofnunarinnar um synjun greiðslu sjúkradagpeninga, dags. 16. janúar 2020.

Sjúkratryggingum Íslands hafi borist umsókn kæranda um sjúkradagpeninga, dags. 30. desember 2019. Einnig hafi borist vottorð launagreiðanda sem sé nauðsynlegur hluti umsóknar. Í málinu liggi að auki fyrir sjúkradagpeningavottorð B læknis, dags. 19. desember 2019.

Með ákvörðun, dags. 16. janúar 2020, hafi umsókn um sjúkradagpeninga verið synjað á þeim grundvelli að kærandi njóti örorkulífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins fyrir veikindatímabilið sem um ræði.

Um rétt til sjúkradagpeninga gildi ákvæði 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 1025/2008. Samkvæmt 1. mgr. lagákvæðisins greiðist sjúkradagpeningar ekki þeim sem fái greiddan örorkulífeyri almannatrygginga frá Tryggingastofnun. Þetta sé ítrekað í 1. mgr. 11. gr. reglugerðarinnar. Í 7. mgr. 32. gr. laganna komi svo fram að nemi örorkulífeyrir lægri fjárhæð en sjúkradagpeningar samkvæmt ákvæðinu, skuli greiða dagpeninga sem nemi mismuninum. Þetta ákvæði geti átt við þegar réttur sé til skerts lífeyris og lífeyrisgreiðslna séu þannig lægri en upphæð sjúkradagpeninga. Það eigi þó ekki við í tilviki kæranda þar sem lífeyrisgreiðslur hennar frá Tryggingastofnun séu hærri en sjúkradagpeningagreiðslur til hennar hefðu orðið.

Í ljósi framangreinds hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til greiðslu sjúkradagpeninga í máli kæranda.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. janúar 2020, á umsókn kæranda um sjúkradagpeninga. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort Sjúkratryggingum Íslands hafi verið heimilt að synja umsókninni á grundvelli þess að kærandi njóti örorkulífeyris frá Tryggingastofnun.

Í 32. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um sjúkradagpeninga. Í 1. mgr. 32. gr. koma fram almenn skilyrði fyrir rétti sjúkratryggðra einstaklinga til greiðslu sjúkradagpeninga. Í ákvæðinu segir:

„Sjúkratryggingar greiða sjúkradagpeninga ef sjúkratryggður sem orðinn er 18 ára og nýtur ekki ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga verður algerlega óvinnufær, enda leggi hann niður vinnu og launatekjur falli niður sé um þær að ræða. Sjúkradagpeningar greiðast ekki fyrir sama tímabil og slysadagpeningar samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga, né heldur fyrir sama tímabil og greiðslur samkvæmt lögum um fæðingar- og foreldraorlof.“

Í 7. mgr. 32. gr. laganna segir:

„Njóti umsækjandi ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks almannatrygginga sem nemur lægri fjárhæð en sjúkradagpeningar þeir sem hann hefði ella átt rétt á skal greiða dagpeninga sem nemur mismuninum.“

Samkvæmt framangreindu ákvæði 1. mgr. 32. gr. laganna eiga sjúkratryggðir rétt til sjúkradagpeninga sem ekki njóta ellilífeyris, örorkulífeyris eða örorkustyrks og verða algerlega óvinnufærir, enda leggi viðkomandi niður vinnu og launatekjur falli niður, sé um þær að ræða. Þannig er það skilyrði greiðslu sjúkradagpeninga að viðkomandi njóti ekki framangreindra greiðslna samkvæmt lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar á því tímabili sem sótt er um sjúkradagpeninga fyrir.

Kærandi sótti um greiðslu sjúkradagpeninga með umsókn, dags. 30. desember 2019. Samkvæmt sjúkradagpeningavottorði, dags. 19. desember 2019, sem fylgdi með umsókn kæranda, er áætluð óvinnufærni kæranda frá X 2019 til X 20[20]. Samkvæmt vottorði launagreiðanda var síðasti vinnudagur kæranda fyrir upphaf veikinda X 2019, starfshlutfall hennar 50% og hún átti rétt á launum til og með X 2019.

Af framkomnum gögnum málsins má ráða að launatekjur kæranda féllu niður X 2019 og kærandi naut örorkulífeyris og tengdra greiðslna frá Tryggingastofnun ríkisins frá X 2020. Þá liggur fyrir að örorkulífeyrisgreiðslurnar til kæranda eru mun hærri en fjárhæð sjúkradagpeninga sem hún hefði ella átt rétt á.

Ljóst er af framangreindu að kærandi uppfyllir ekki skilyrði 1. mgr. 32. gr laga um sjúkratryggingar fyrir greiðslu sjúkradagpeninga þar sem hún naut fyrst launagreiðslna og síðan örorkulífeyris. Þá liggur fyrir að skilyrði 7. mgr. 32. gr. laganna um greiðslu mismunar á fjárhæðunum, í þeim tilvikum sem greiðslur vegna örorkulífeyris og annarra greiðslna eru lægri en sjúkradagpeningar, er ekki uppfyllt.

Með vísan til framangreinds er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um sjúkradagpeninga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðslu sjúkradagpeninga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir