Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 150/2018

Miðvikudaginn 20. júní 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. apríl 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. febrúar 2018 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi hefur verið á endurhæfingarlífeyri frá 1. mars 2017 til 28. febrúar 2018. Kærandi sótti um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með endurhæfingaráætlun, dags. 17. janúar 2018. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 12. febrúar 2018, var umsókn kæranda synjað. Fram kemur í bréfinu að kærandi uppfylli ekki skilyrði endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem segi að umsækjandi skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Með fyrirspurn í gegnum vefgátt Tryggingastofnunar 23. febrúar 2018 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 5. mars 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. apríl 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. maí 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. maí 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru og rökstuðningi meðferðaraðila að hann óski eftir því að umsókn hans um greiðslur endurhæfingarlífeyris verði samþykkt.

Í kæru kemur fram rökstuðningur meðferðaraðila kæranda fyrir kæru. Þar segir að kærandi hafi mætt vel í endurhæfingu á B og að hann hafi haft það sem langtíma markmið að fara aftur út á vinnumarkaðinn. Kærandi sé með geðrofssjúkdóm sem valdi því að hann eigi erfiðara með ýmsa þætti tengda athöfnum daglegs lífs, svo sem að vakna á réttum tíma, tímastjórnun, koma sér á milli staða ásamt því að persónulegu hreinlæti sé ábótavant. Unnið hafi verið markvisst með þessa þætti í samvinnu við hann og náðst hafi töluverður árangur. Geðrofssjúkdómar séu alvarlegir geðsjúkdómar og því geti meðferð og endurhæfing tekið langan tíma. Meðferðaraðilar kæranda séu ekki sammála því að það eigi að vera ein af ástæðum þess að hann sé ekki hæfur til að sinna endurhæfingu. Hann eigi þar af leiðandi rétt á endurhæfingarlífeyri.

Kærandi búi við bágar félagslegar aðstæður sem séu alls ekki fullnægjandi líkt og fram hafi komið í greinargerð með umsókn hans. Hann hafi takmarkað tengslanet í kringum sig og lítinn sem engan stuðning frá […]. Kærandi hafi sýnt takmarkaðan áhuga á að hætta í neyslu vímuefna og talið sé að aðstæður hans ýti undir það hjá honum. Unnið sé með áhugahvetjandi samtalsmeðferð í vikulegum viðtölum til að reyna að „mótivera“ hann til að hætta í neyslu. Eins og fram komi í synjuninni sé einnig verið að vinna með skaðaminnkun en það sé einungis til að takmarka neyslu við kvöldin og til að veita kæranda frekari stuðning vegna aðstæðna. Það fari að vissu leyti ákveðin endurhæfing fram í því, þar sem hann nýti sér snyrtiaðstöðu og viðhaldi persónulegu hreinlæti.

Neysla kæranda hafi því ekki verið hindrun í endurhæfingu hans og því finnist meðferðaraðilum ekki hægt að synja honum um endurhæfingarlífeyri á þeim forsendum. Kærandi hafi tekið þó nokkur skref aftur í átt að vinnumarkaði með endurhæfingu sinni. Þar sem kærandi sé með erfiðan geðsjúkdóm geti endurhæfing tekið mjög langan tíma og á árinu 2017 hafi hann tekið framförum hægt og bítandi. Hann sé meðal annars kominn á forðasprautur sem hafi gengið mjög vel og „stabiliseri“ hans meðferð til muna. Þá hafi hann alltaf stefnt aftur á vinnumarkaðinn. Sem dæmi megi nefna að hann hafi haft frumkvæði í atvinnuleit þótt hann hafi ekki tekið af skarið og ekki þegið aðstoð. Á köflum hafi hann sinnt virkni vel og bætt sig til muna í tímastjórnun.

Það sé gert ráð fyrir því í 7. gr. laga nr. 99/2007 að endurhæfingartímabil geti staðið yfir í allt að 36 mánuði ef svo beri undir og talið sé að ekki sé fullreynt með endurhæfingu í tilviki kæranda. Það að taka af honum endurhæfingarlífeyri muni einungis gera kæranda erfiðara fyrir við að ná tökum á stöðu sinni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Við mat á áframhaldandi endurhæfingarlífeyri 12. febrúar 2018 hafi legið fyrir endurhæfingaráætlun, dags. 17. janúar 2018, greinargerð með endurhæfingaráætlun, dags. 31. janúar 2018, tölvupóstur frá iðjuþjálfa B, dags. 7. febrúar 2018, læknisvottorð, dags. 2. janúar 2017, og staðfesting sjúkrasjóðs, dags. 3. febrúar 2017.

Umsókn hafi verið synjað þar sem við skoðun máls hafi ekki þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem sú endurhæfing sem lögð hafi verið fram í fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki talist uppfylla skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 þar sem segi að umsækjandi skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Óljóst þótti hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað þar sem lítill stígandi virtist hafa verið í endurhæfingu auk þess sem ekki hafi verið tekið á vímuefnavanda kæranda.

Fram komi í endurhæfingaráætlun frá iðjuþjálfa á B, dags. 17. janúar 2018, að lagt sé upp með eftirfarandi áætlun: „fótbolti, líkamsrækt, badminton, föstudagsfjör, viðtöl við iðjuþjálfa og umsjónaraðila 1-2 x í viku, viðtöl við geðlækni 1-2 x í mánuði, mætir 3 x í viku í hádegismat og alla daga vikunnar í kvöldmat. Þá er virkni utan deildar 1 sinni í viku í C.“

Samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 eigi Tryggingastofnun að hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Auk þess eigi Tryggingastofnun að hafa eftirlit með því að settir séu fram endurhæfingarþættir sem geti aukið starfshæfni einstaklings.

Kærandi hafi óskað eftir áframhaldandi greiðslum endurhæfingarlífeyris en hann hafði þegar lokið X mánuðum á endurhæfingu. Í greinargerð frá málastjóra, sem hafi fylgt með endurhæfingaráætlun, komi fram að kærandi sé heimilislaus og sé á bið eftir félagslegu húsnæði ásamt því að vera í virkri húsnæðisleit. Hann hafi aðsetur í [...] en þar sé meðal annars engin snyrti- eða salernisaðstaða. Honum standi því til boða að koma í hádegis- og kvöldmat á B þegar hann vilji ásamt að nýta sér sturtu- og þvottaaðstöðu. Þá komi einnig fram að [...] eigi þennan [...] en að hann sé ekki velkominn í húsnæði […] vegna neyslu. Einnig segi að kærandi sé í kannabisneyslu en að hann nái að sinna allri sinni virkni vel og þá hafi hann áhuga á að komast í fulla vinnu þegar hann sé tilbúinn til þess. Kærandi hafi verið að aðstoða [...] í [...].

Ofangreind greinargerð hafi verið sú sama og hafi fylgt með endurhæfingaráætlun vegna fyrra tímabils sem samþykkt hafi verið […] 2017 og hafi því verið óskað eftir frekari upplýsingum um framvindu endurhæfingar. Tölvupóstur hafi borist frá málastjóra kæranda 7. febrúar 2018 þar sem fram komi að staða kæranda hafi lítið breyst frá síðustu umsókn. Hann hafi enn aðsetur í [...] og lítið gangi að finna húsnæði á almenna leigumarkaðnum. Þá sé hann á bið eftir félagslegu húsnæði. Vegna stöðu kæranda hafi honum verið veitt meiri aðstoð á B og fái hann meðal annars að koma frítt í kvöldmat alla daga vikunnar, sé með aðstöðu til að geyma föt og að hann fái að nota sturtu- og þvottaaðstöðu. Fram komi að þau tímabil komi þar sem mæting sé verri í virkni en heilt yfir litið hafi kærandi verið að mæta nokkuð vel. Þá segi að kærandi sé enn í neyslu og sé ekki „mótiveraður“ eins og er til að hætta en honum bjóðist ýmiss úrræði ef áhugi sé til staðar. Verið sé að nota kvöldmat á B sem skaðaminnkandi áhrif þar sem hann þurfi að takmarka neyslu við kvöldin þar sem hann megi ekki vera undir áhrifum í [...]. Að lokum komi fram að kærandi stefni á að flytja á D til að vinna í [...] þegar líði á […]. Búið sé að bjóða honum aðstoð við það af hálfu B en hann hafi ekki þegið það hingað til.

Það liggi ljóst fyrir að kærandi sé enn í neyslu vímuefna og stefni ekki á að hætta þrátt fyrir að honum standi til boða ýmis úrræði. Málið hafi verið tekið fyrir á teymisfundi stofnunarinnar þann 8. febrúar 2018 og hafi það verið mat Tryggingastofnunar að starfsendurhæfing með starfshæfni að markmiði sé ekki í gangi þar sem kærandi sé meðal annars í neyslu vímuefna og að sú skaðaminnkandi nálgun sem lögð hafi verið upp með í netpósti málastjóra hafi ekki borið árangur. Þá sé lítill stígandi í endurhæfingu en kærandi hafi lokið X mánuðum á endurhæfingu fyrir synjun á áframhaldandi greiðslum og þá komi fram að lítið hafi breyst frá fyrri umsókn. Sú aukning sem hafi orðið á endurhæfingaráætlun sé vegna heimilisaðstæðna þar sem hann geti komið á B í mat og haft aðgengi að snyrtiaðstöðu en snúi ekki að endurhæfingarúrræðum með starfshæfni að markmiði. Þá sé ekki að sjá að kærandi sé að færast nær vinnumarkaði en hann þiggi meðal annars ekki aðstoð við að komast á vinnumarkað þó að sú aðstoð standi til boða.

Eins og fram komi í áðurnefndri lagagrein þurfi kærandi að stunda endurhæfingu með starfshæfni að markmiði til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Því hafi kæranda verið synjað um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Tryggingastofnun telji ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta þeirri ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 12. febrúar 2018. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð til þess að geta öðlast rétt til endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð hefur ekki verið sett.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu lagaákvæði bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrðið um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreint skilyrði sé uppfyllt.

Til grundvallar hinni kærðu ákvörðun lá meðal annars fyrir endurhæfingaráætlun, dags. 17. janúar 2018, læknisvottorð E, dags. 2. janúar 2017, og bréf frá iðjuþjálfa á Landspítalanum, dags. 31. janúar 2018. Samkvæmt endurhæfingaráætluninni var endurhæfing fyrirhuguð á tímabilinu 31. mars 2018 til 31. ágúst 2018. Fyrirhugað var að endurhæfing samanstæði af fótbolta 1 sinni í viku, líkamsrækt 1 sinni í viku, badminton 1 sinni í viku, föstudagsfjöri, viðtölum við iðjuþjálfa og umsjónaraðila 1-2 sinnum í viku, viðtölum við geðlækni 1-2 sinnum í mánuði, mætingu þrisvar sinnum í viku í hádegismat á B og mætingu alla daga vikunnar í kvöldmat á B. Skammtímamarkmið og tilgangur endurhæfingar er að mæta vel í alla virkni á B og finna húsnæði. Langtímamarkmið er að ná betri líðan.

Í læknisvottorði E, dags. 2. janúar 2017, segir að sjúkdómsgreining kæranda sé brátt og skammvinnt ótilgreint geðrof. Um sjúkrasögu segir meðal annars svo:

„X ára karlmaður, almennt hraustur. Fyrstu geðrofseinkenni í X. Möguleg tengsl við neyslu en ekki skýrt enn. […] Ekki verið í námi eða unnið að ráði í lengri tíma. […]

Greining er enn óljós, mögulega er um neyslutengt geðrof að ræða, en ekki skýrt enn og tíminn mun leiða það í ljós. Það er hins vegar engum blöðum um það að fletta að A þarf endurhæfingu og stuðning til að ná tökum á lífi sínu og veikindum. Öll streita t.d. tengd fjárhagsáhyggjum getur ýtt undir geðrof og því er mikilvægt að hann hafi framfærslu á meðan á endurhæfingu stendur.“

Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að það liggi fyrir að kærandi sé enn í neyslu vímuefna og stefni ekki á að hætta og að sú aukning sem hafi orðið á endurhæfingaráætlun sé vegna heimilisaðstæðna en snúi ekki að endurhæfingarúrræðum með starfshæfni að markmiði.

Samkvæmt gögnum málsins felst endurhæfing kæranda fyrst og fremst í íþróttaiðkun, viðtölum við iðjuþjálfa, umsjónaraðila og geðlækni. Þá er einnig hluti af endurhæfingu að mæta í mat í B. Tilgangur endurhæfingar og skammtímamarkmið er að mæta vel í alla virkni á B og finna húsnæði en langtímamarkmið er að ná betri líðan.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur ljóst að kærandi glími við veikindi og neyslu fíkniefna sem orsaki skerta vinnugetu og hafi gert í nokkur ár. Þá liggur fyrir í gögnum málsins að fyrri X mánaða endurhæfing hefur ekki fært kæranda nær vinnumarkaði. Að mati nefndarinnar er endurhæfingaráætlun kæranda hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað, eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið uppfyllt í tilviki kæranda. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir