Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 260/2022

Miðvikudaginn 24. ágúst 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 16. maí 2022, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. apríl 2022, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Tilkynning um slys, dags. 25. maí 2021, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 20. apríl 2022, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. maí 2022. Með bréfi, dags. 19. maí 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 10. júní 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. júní. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 23. júní 2022, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar hinnar kærðu ákvörðunar og að viðurkennt verði að örorka hennar sé hærri en þar komi fram og að hún verði hið minnsta 10%.

Í kæru er greint frá því að samkvæmt ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 20. apríl 2022, sé komist að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda þyki hæfilega metin 5%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé byggð á tillögu C læknis sem unnin hafi verið á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar.

Fyrir liggi jafnframt ítarleg örorkumatsgerð D læknis, dags. 10. maí 2022, vegna slyssins í tengslum við slysauppgjör með tryggingafélagi E. Matsmaður hafi þar komist að þeirri niðurstöðu að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda þætti hæfilega ákveðin 10%.

Í matsgerð D komi fram að kærandi búi við stirðleika í vinstri ökkla og þá einkum varðandi beygju í átt til ristar og að hún kvarti um viðvarandi verki sem aukist við álag, einkum við gang upp og niður, og að hún þoli ekki að ganga í ökklaháum skóm né á háum hælum. Þá komi fram að við skoðun gæti umtalsverðs stirðleika í vinstri ökkla, þreifieymsli séu til staðar yfir hnyðjum og komist D að eftirfarandi niðurstöðu:

„Varanleg læknisfræðileg örorka er metin með vísan til liðs VII.B.c. í töflu örorkunefndar. Tjónþoli varð fyrir svokölluðu trimalleolar broti sem hefur í för með sér auknar líkur á ótímabæru sliti. Er við matið horft til liðar er varðar stífun ökkla í góðri stöðu. Varanleg læknisfræðileg örorka þykir hæfilega metin 10%.“

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku sé byggð á tillögu C að örorkumati. Í niðurstöðukafla tillögunnar komi fram að núverandi einkenni kæranda, sem rekja megi til slyssins, séu verkir og stirðleiki í ökklanum og taki C eftirfarandi fram:

„Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VIIB.c.3.1. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Kærandi telji niðurstöðu D fyrir metinni læknisfræðilegri örorku betur rökstudda þegar litið sé til þeirra afleiðinga sem hún sé sannarlega að kljást við eftir slysið. Að mati kæranda sé rétt að heimfæra einkenni hennar undir þann lið í töflum örorkunefndar sem varði stífun í ökkla í góðri stöðu líkt og D geri, fremur en að heimfæra einkenni hennar undir lið VII.B.c.3.1. líkt og C geri.

Kærandi telji, með vísan til framanritaðs, að ekki verði hjá því komist að taka undir niðurstöðu D um 10% læknisfræðilega örorku hans og að Sjúkratryggingum Íslands beri því að greiða örorkubætur samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015 í samræmi við það.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er tekið fram að kærandi sé ósammála þeirri afstöðu Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé unnt að fullyrða að hún þurfi að fara í stífunaraðgerð í framtíðinni. Í því sambandi bendi hún á að í málinu liggi fyrir ítarleg matsgerð D læknis þar sem fram komi að hún hafi orðið fyrir svokölluðu trimalleolar broti sem hafi í för með sér auknar líkur á ótímabæru sliti og hafi hann því horft til liðar miskataflna örorkunefndar sem varði stífun ökkla í góðri stöðu. Af því megi draga þá ályktun, að mati D, að kærandi muni þurfa að fara í stífunaraðgerð, miðað við ástand ökklans.

Loks er áréttað að sé vafi fyrir hendi um það hvort kærandi muni þurfa að gangast undir stífunaraðgerð eða ekki, skuli meta það tjónþola í hag en ekki Sjúkratryggingum Íslands. Matið sé til frambúðar og beri að hafa hliðsjón af því.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 27. október 2021, hafi stofnunin samþykkt umsókn kæranda. Með ákvörðun, dags. 20. apríl 2022, hafi kærandi verið metin til 5% læknisfræðilegrar örorku vegna þess slyss sem hún hafi orðið fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 26. apríl 2022 þar sem tilkynnt hafi verið að um greiðslu örorkubóta yrði ekki að ræða þar sem samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa sem bótaskyld væru hjá Sjúkratryggingum Íslands næðu ekki 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, CIME. Örorkumatstillaga C hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins væri rétt ákveðin 5%.

Þá segir að kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu C læknis. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð D læknis, dags. 10. maí 2022, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé metin 10%. Í mati D á læknisfræðilegri örorku kæranda virðist hafa verið tekið mið af töflum örorkunefndar 2020, lið VII.B.c., stífun ökkla í góðri stöðu.

Í örorkumatstillögu C læknis séu einkenni kæranda frá ökkla best talin samrýmast lið VII.B.c.3.1. og læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5%.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki unnt að fullyrða að kærandi muni þurfa að fara í stífunaraðgerð í framtíðinni, miðað við núverandi ástand ökklans. Þessu til stuðnings sé bent á að það hafi verið þekkt í áratugi að þrátt fyrir að ökklaliðurinn sé sá af burðarliðum líkamans sem oftast verði fyrir áverka þá hafi hann lægstu tíðni slitbreytinga. Í öðru lagi skipti máli að ekki sé hægt að fullyrða að komi slit fram muni það leiða til frekari færniskerðingar þar sem algengt sé að einstaklingar hafi slitbreytingar í liðnum, sem sjáist við röntgenrannsóknir, en einungis hluti þess fólks hafi einkenni frá sömu liðum. Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða við mat á afleiðingum slyssins þann X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem fram komi í fyrirliggjandi tillögu C læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að rétt niðurstaða teljist vera 5% varanleg læknisfræðileg örorka. Sjúkratryggingar Íslands vilji þó benda á að vilji svo illa til að niðurstaðan verði sú í framtíðinni að ökklinn verði í góðri stöðu eftir stífun, megi óska eftir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 20. apríl 2022, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í bráðamótttökuskrá frá X, segir um slysið:

„A er X ára kona sem datt […] í morgun, var að ganga […] þegar hún misstígur sig og dettur. Aflögun á fæti eftir það. Kemur mjög verkjuð, fær Morfín 6mg í sjúkrabílnum og auka 2mg við komu ásamt Stesolid 2,5mg IV.

Send í röntgen og reponeruð, control röntgen eftir það.Trimalleolert brot og posterior luxation ökkla. Talus liggur posterolateralt við tibia. Heyrt í bæklun sem hafa ekki tíma í aðgerð í dag og verður því send heim. Fær Morfín 3mg fyrir brottför og Parkódín Forte lyfseðill sendur.

Skoðun: Mjög verkjuð við skoðun.

Aflögun á vinstri ökkla.

Rannsóknir:

Úrlestur rannsóknar frá F dagsett X

Röntgen vinstri ökkli:

Trimalleolert brot og posterior luxation ökkla. Talus liggur posterolateralt við tibia.

Brot í laterala malleolnum – langt skábrot ofan við liðglufuna og er það fragmen tilfært posteriort og lateralt um 7-8 mm.

Skábrot á mediala malleolnum. Það fragmen er tilfært heila beinbreidd – nærri 2 cm – lateralt ásamt talus.

Brot í processus posterior tibia og er 3 cm langt fragmen tilfært cranialt posteriort um 1 cm.

Greiningar: Fracture of ankle nos, ekki skráð, S82.8

Álit og áætlun: Fer heim, verður í hálegu með ökklan. Bæklun hringir og lætur vita þegar þau vilja fá hana í aðgerð.“

Í ódagsettri tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss, segir svo um skoðun á kæranda 7. mars 2022:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinagóða sögu. Hún gengur ein og óstudd og það er engin helti til staðar.

Hreyfingar í vinstri ökklalið framkalla óþægindi. Það er vel gróið aðgerðarör á utanverðum ökkla.“

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á ökkla. Í ofangreindu slysi hlaut hann brotáverka og liðhlaup á vinstri ökkla, svokallað þríbrot.

Meðferð hefur verið fólgin í skurðaðgerð og gipsi auk þess sem tjónþoli hefur verið í sjúkraþjálfun.

Núverandi einkenni hans sem rekja má til slyssins eru verkir og stirðleiki í ökklanum svo sem að ofan er rakið.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni

2. Einkenni komu fljótlega eftir slysatburðinn

3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg

4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án

sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VIIB.c.3.1. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Í örorkumatsgerð D læknis, dags. 10. maí 2022, segir svo um skoðun á kæranda 13. desember 2021:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurð um verkjasvði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hun á vinstri ökkla einkum utanverðan upp með sperrilegg en einnig við sköflungshnyðju.

Geðskoðun er eðlileg.

A er X cm og hún kveðst vega um X kg sem getur vel staðist. Hún er réttfætt. Hún haltrar lítið eitt við gang, getur staðið á tám en ekki gengið á hæl vinstra megin vegna skertrar hreyfigetu. Hún getur farið niður á hækjur sér og risið upp án stuðnings.

Skoðun beinist að ganglimum. Upp frá dálkshnyðju vinstra megin er 10 cm langlægt ör og 6.5 cm ör upp frá sköflungshnyðju. Ummál fótleggja er 40 cm þar sem það er mest, ummál hægri ökkla yfir hnyðjur er 23.5 cm og en 24.5 cm vinstra megin.

Hreyfiferill vinstri ökkla varðandi beygju og réttu er 30°, umtalsverð skerðing er á beygju i átt til ristar. Í hægri ökkla er heildarhreyfiferill 75° varðandi beygju og réttu.

Stöðugleiki í ökklaliðum er eðlilegur sem og hreyfigeta og stöðugleiki í neðanvöluliðum. Lýst er dofakennd, minna snertiskyni yfir alla vinstri rist, mest innanfótar. Þreifieymsli eru yfir dálkshnyðju og upp með dálki og framan til og framan við sköflungshnyðju vinstri fótar. Húðhiti, háræðpafylling og púlsar í fótum eru eðlileg.“

Í umræðu og niðurstöðu í matsgerðinni segir:

„A hafði verið hraust hvað stoðkerfi varðaði er hún lenti í vinnuslysi því sem hér um ræðir. Slysið varð með þeim hætti að tjónþoli sem var að […] hrasaði og hlaut ökklabrot vinstra megin með liðhlaupi. Hún gekkst undir aðgerð næsta dag þar sem gert var að brotinu og það fest með plötu, vírum og skrúfum. Síðar var trefjatengslaskrúfa fjarlægð og festibúnaður dálksmegin var fjarlægður í X. Sú aðgerð breytti engu um líðan tjónþola og hefur því ekki áhrif á stöðugleikatímapunkt.

Tjónþoli býr við stirðleika í vinstri ökkla einkum varðandi beygju í átt til ristar, hún kvartar um viðvarandi verki sem aukast við álag einkum við gang upp og niður og hún þoli ekki að ganga í ökklaháum skóm né á háum hælum. Jafnframt kvartar tjónþoli um versnandi andlega líðan sem hún rekur til slyssins.

Við skoðun gætir umtalsverðs stirðleika í vinstri ökkla, þreifieymsli eru til staðar yfir hnyðjum. Geðskoðun er innan eðlilegra marka.

Það er álit undirritaðs að núverandi einkenni A hvað vinstri ökkla varðar séu afleiðingar vinnuslyssins X. Hvað andlegar afleiðingar varðar er að finna komur tjónþola á heilsugæslu vegna andlegra vandamála sem tengjast einkalífi en eru ekki rakin til slyssins. Verða þau einkenni ekki talin afleiðing þess.“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku í matsgerðinni segir svo:

„Varanleg læknisfræðileg örorka er metin með vísan til liðs VII.B.c. í töflu örorkunefndar. Tjónþoli varð fyrir svokölluðu trimalleolar broti sem hefur í för með sér auknar líkur á ótímabæru sliti. Er við matið horft til liðar er varðar stífun ökkla í góðri stöðu. Varanleg læknisfræðileg örokra þykir hæfilega meitn 10%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi slasaðist þann X með þeim afleiðingum að hún brotnaði á vinstri ökkla og fékk liðhlaup sem þurfi að laga með aðgerð. Í kjölfar þessa býr hún við verki sem versna við álag og skerta hreyfigetu í ökklanum. Þá er lýst minnkuðu snertiskyni yfir alla rist og framan við sköflunghnyðju vinstri fótar. Ljóst er að til framtíðar er hætta á að stífa þurfa liðinn en slíkt liggur ekki fyrir nú. Að mati úrskurðarnefndarinnar falla afleiðingar áverkans því best að lið VII.B.c.3.1. en samkvæmt honum leiðir ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfingu til allt að 10%. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur varanlega læknisfræðilega örorku kæranda hæfilega metna 5%, með hliðsjón af lið VII.B.c.3.1. í miskatöflum örorkunefndar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson