Mál nr. 434/2019 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 434/2019

Miðvikudaginn 19. febrúar 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. október 2019, kærði B lögmaður, f.h.A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 12. ágúst 2019 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. X, vegna meðferðar sem fór fram á bráðadeild Landspítala X. Kærandi telur að hann hafi orðið fyrir heilsutjóni vegna vangreiningar og ófullnægjandi meðhöndlunar á bátsbeinsbroti.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 12. ágúst 2019, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála X. Með bréfi, dags. X, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. X, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. X. Með tölvupósti, dags. X, sendi lögmaður kæranda úrskurðarnefndinni matsgerð C læknis, dags. X. Með bréfi, dags. X, var matsgerðin send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Með tölvupósti, dags. X, tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands að ekki væru gerðar athugasemdir vegna nýs gagns sem borist hefði í málinu.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi kveðst á engan hátt geta fallist á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telur að sú töf sem varð á því að hann fengi rétta greiningu og fullnægjandi meðhöndlun á bátsbeinsbroti hafi sannanlega valdið honum varanlegu tjóni. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að með kærunni sé þess krafist að synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. ágúst 2018, um bætur úr sjúklingatryggingu, verði felld úr gildi.

Kærandi byggir kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á 2. og 3. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Í 1. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga segi að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til meðal annars: Ætla megi að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í 3. gr. sjúklingatryggingarlaga segi að greiða skuli bætur í þeim tilvikum sem sjúkdómsgreining sé ekki rétt í þeim tilvikum sem nefnd eru í 1. og 2. tölul. 2. gr. laganna.

Kærandi kveðst hafa orðið fyrir slysi þegar hann féll á útréttar hendur þann X. Hann hafi leitað á bráðamóttöku Landspítala þann X og kvartað undan verkjum í vinstri úlnlið. Hann hafi verið verkjaður við hreyfingar um úlnliðinn. Engar rannsóknir hafi farið fram á Landspítala þennan dag og kærandi verið greindur með mar. Kærandi hafi ekki verið boðaður í sérstaka endurkomu. Verkir í vinstri úlnlið hafi haldið áfram að versna og kærandi því leitað á ný á Landspítalann þann X. Þann dag hafi loksins verið teknar röntgenmyndir af vinstri úlnlið og kærandi þá greinst með brot í vinstra bátsbeini.  

Allan þann tíma sem kærandi hafi verið vangreindur, 25 dagar í heild (14 vegna vangreiningar á Landspítala), hafi hann verið að beita hinni brotnu hönd og reyna á hana. Það hafi verið til þess fallið að valda honum varanlegu líkamstjóni. Það hafi ekki verið fyrr en 25 dögum eftir upphaflegan áverka sem hann hafi loks fengið rétta meðhöndlun með gipsi. Síðan þá hafi kærandi undirgengist nokkrar aðgerðir án þess að fá bót meina sinna. Það verði að teljast skaðlegt að kærandi hafi verið að reyna á brotna hönd í 25 daga. Kærandi telur augljóst að þeir áverkar sem hann hlaut í slysinu hafi versnað verulega og varanlega við það álag sem hann setti á brotna höndina í þá 14 daga sem hann var vangreindur af hálfu lækna Landspítalans.

Kærandi byggir á því að læknar Landspítalans hafi valdið honum tjóni með því að vangreina bátsbeinsbrotið þegar hann leitaði þangað þann X. Þann dag hafði kærandi verið brotinn í 11 daga og því hefði verið auðveldara en ella fyrir lækna spítalans að greina hann rétt, en erfiðara sé að greina brot þegar menn leita til lækna strax eftir áverka. Það liggi fyrir að rannsóknir á hendi kæranda þann dag hafi ekki verið fullnægjandi og virðist Sjúkratryggingar Íslands ekki mótmæla því sérstaklega í ákvörðun sinni. Meðferð lækna Landspítalans á því tímabili sem kærandi hafi verið með vangreint bátsbeinsbrot hafi verið ófullnægjandi með öllu, enda hafi kærandi ekki fengið viðeigandi gipsmeðferð fyrr en 25 dögum eftir upphaflegan áverka.

Máli sínu til stuðnings vísar kærandi til bæklings frá Landspítalanum sem ber heitið „Drög að handbók fyrir deildarlækna bæklunarskurðdeildar LSH“. Um brot á bátsbeini (schapoidbrot) á síðu 31 segi að slíkt brot sé algengast hjá ungum karlmönnum. Um klíník, þ.e. rannsóknir til að greina slíkt brot, segi svo eftirfarandi:

„Eymsli við þrýsting ofan í fossa tabatiére (anatomical snuff box), óbein eymsli við þrýsting á þumal eftir lengdaröxli sem og við passíva dorsal og volar flexion (fulla flexion). Stundum sést brotlína ekki við fyrstu röntgenrannsóknir. Gruni mann brot þrátt fyrir að það sjáist ekki á röntgenmynd þá skal samt lögð bátsbeinsspelka og taka nýja röntgenmynd án gipsspelkunnar eftir 2 - 3 vikur. Ef brot greinist þá ekki heldur en sjúklingurinn hefur enn sterka klíník fyrir broti þá ætti að íhuga ísatópaskann, MRI eða mögulega CT.“

Kærandi telur ljóst af gögnum málsins að læknar Landspítalans hafi ekki framkvæmt neinar af framangreindum rannsóknum til þess að ganga úr skugga um hvort bátsbeinið væri brotið eða ekki. Eins og áður hafi komið fram hafi þeir heldur ekki boðað kæranda í endurkomu, líkt og þeim hafi borið að gera.

Í öðru lagi vísar kærandi til fræðigreinar Steven J. Rhmerev „Current methods of diagnosis and treatment of scaphoid fractures“. Þar séu raktar þær aðferðir sem notaðar séu til að greina brot í bátsbeini, þ.e. líkamsskoðun á anatomical snuffbox, könnun á gripstyrk og myndatökur. Ekkert af þessu hafi læknar Landspítala framkvæmt.

Í vottorði D bæklunarlæknis, dags. X, komi fram að kærandi hefði átt að fá gipsmeðferð strax þegar hann leitaði til lækna Landspítala þann X. Í vottorðinu segi: ,,Ef eymsli eru yfir bátsbeini við þreifingu á að meðhöndla sjúkling með gipsi þrátt fyrir að röntgenmynd sýni ekki brot.“ Síðar segir: „A fékk ekki rétta meðferð fyrr en 24 dögum eftir áverka en mögulegt er að það hafi haft áhrif á legu brots og skort á gróanda.“

Kærandi telur ljóst af gögnum málsins að læknismeðferðin sem hann fékk af hálfu lækna Landspítala hafi verið ófullnægjandi. Þann X hafi kærandi, eins og áður segir, verið vangreindur og einungis fengið teygjusokk. Kærandi hafi ekki vitað að hann væri brotinn og því reynt að beita hendinni eins og hann gat. Það hafi ekki verið fyrr en 14 dögum síðar sem hann hafi loks fengið fullnægjandi meðferð, þ.e. að höndin hafi verið gipsuð. Í kjölfarið hafi kærandi þurft, eins og áður segir, að undirgangast nokkrar aðgerðir án þess að fá bót meina sinna. Kærandi sé enn að glíma við afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins.

Máli sínu til stuðnings vísar kærandi til úrskurðar úrskurðarnefndar í vátryggingamálum nr. 289/2009 þar sem einstaklingur sem hafði fallið leitaði til læknis með verki í úlnlið. Lækninum hafi láðst að senda hann í röntgenmyndatöku og greint hann með sinaskeiðabólgu. Nefndin hafi komist að þeirri niðurstöðu að einstaklingurinn ætti rétt á bótum úr sjúklingatryggingu þar sem lækninum hefði láðst að senda hann í röntgenmyndatöku, enda hefði mátt greina brotið í slíkri myndatöku. Rannsókn og meðferð hafi því ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Þá vísar kærandi einnig til dóms Héraðsdóms Reykjavíkur frá 20. mars 2015 í máli nr. E-1560/2012 þar sem heimilislæknir var talinn hafa sýnt af sér gáleysi með ófullnægjandi rannsóknum á bátsbeinsbroti, einkum þar sem hann hafði ekki boðað viðkomandi í endurkomu.

Með vísan til alls framangreinds telur kærandi að sjúklingatryggingaratburðurinn sem hann hafi orðið fyrir sé bótaskyldur hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Kærandi telur stóran hluta varanlegra einkenna að rekja til þess að hann hafi verið vangreindur í 14 daga og fengið ófullnægjandi læknismeðferð á þeim tíma. Kærandi telur það liggja í augum uppi að hann hafi hlotið varanlegan skaða af því að vera með ómeðhöndlað brot í bátsbeini í svo langan tíma sem varð raunin. Þegar hann hafi loksins verið greindur á réttan hátt hefði hann beitt hendinni og reynt á hana í lengri tíma. Hann hafi ekkert gips fengið og engin fyrirmæli um að hann ætti að hlífa hendinni. Þegar kærandi hafi loks fengið rétta greiningu hafi tjón hans því orðið mun meira en það hefði orðið ef hann hefði verið greindur á réttan hátt í upphafi. Þar með sé ljóst að sú töf sem hafi orðið á réttri greiningu hafi valdið ein og sér miklu líkamstjóni. Kærandi byggi á því að ef hann hefði í upphafi fengið rétta greiningu hefði hann að sama skapi fengið rétta meðhöndlun, þ.e. gipsmeðhöndlun. Allar líkur verði að telja á því að með réttri meðhöndlun hefði hann jafnað sig að fullu á því broti sem hann hlaut á bátsbeini vinstri handar í slysinu þann X.

Þrátt fyrir þetta hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að þau varanlegu einkenni sem kærandi sé með í vinstri hendi sé ekki að rekja til sjúklingatryggingaratburðarins. Þessu sé kærandi ósammála, en hann telji stóran hluta varanlegra einkenna að rekja til vangreiningar og ófullnægjandi læknismeðferðar. Telur hann að ef hann hefði fengið rétta greiningu og meðhöndlun í upphafi væru varanlegar afleiðingar engar, eða í það minnsta mjög litlar.

Í kjölfar réttrar greiningar hafi kærandi verið settur í gips og verið í kjölfarið til meðhöndlunar hjá D bæklunarlækni. Læknirinn hafi reynt ýmis meðferðarúrræði, þar á meðal nokkrar aðgerðir, en án árangurs. Þrátt fyrir aðgerðirnar sé kærandi ekki einkennalaus í dag, rúmum þremur árum síðar. Hann sé enn með verki í hendinni sem hamli honum verulega.

Kærandi bendir á að í vottorði D bæklunarlæknis, dags. X, komi fram að kærandi sé enn með einkenni í vinstri úlnlið. Eftir fleiri en eina aðgerð og 3-4 gipsmeðferðir sé einhver gróandi í brotinu en það sé ekki fullgróið. Það vanti upp á styrk og hreyfigetu. Verkir komi fram við minnsta álag og óvíst sé hvort fullur bati náist. Í vottorðinu komi fram að kærandi hafi verið vangreindur og ekki fengið rétta meðhöndlun í þann tíma sem hann hafi verið með ógreint brot. Telji læknirinn að hann hefði átt að vera settur í gips strax eftir fyrstu komu þann X, með tilliti til þeirra einkenna sem hann hafi verið að glíma við. Kærandi telur ljóst af vottorði D að þessi meðhöndlun hafi átt sinn þátt í því að hann sitji uppi með varanleg einkenni í vinstri hendi, en í niðurlagi vottorðsins segir: „A fékk ekki rétta meðferð fyrr en 24 dögum eftir áverka en mögulegt er að það hafi haft áhrif á legu brots og skort á gróanda.“

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi ljóst að hin kærða ákvörðun þar sem því er slegið föstu að sjúklingatryggingaratburðurinn, þ.e. töf á réttri greiningu og ófullnægjandi meðferð, hafi ekki valdið kæranda neinu varanlegu tjóni, sé röng. Kærandi telji ljóst að stóran hluta þeirra einkenna sem hann búi við í dag sé beinlínis að rekja til þeirrar tafar, sem orðið hafi á réttri greiningu, og ófullnægjandi meðferðar í kjölfarið.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar sem fram hafi farið á bráðadeild Landspítalans þann X. Ekki hafi verið talið heimilt að verða við beiðni kæranda um greiðslu bóta vegna atviksins.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi leitað á bráðamóttöku Landspítala þann X vegna verkja í vinstri úlnlið. Í bráðamóttökuskrá frá þeim degi hafi verið skráð að kærandi hafi dottið á útréttar hendur þann X. Kærandi hafi bólgnað upp vinstra megin og verið með verki við hreyfingar. Þá hafi einkenni farið versnandi. Áverki kæranda hafi verið skoðaður og um skoðun verið skráð að hruflsár hafi verið yfir thenar bungu beggja vegna og ekki stórsæ aflögun, mar eða bólga. Hreyfigeta í fingrum hafi verið eðlileg en kæranda verkjað við „extension og flexion um úlnlið“. Þá segi einnig „Mjög væg eymsli í fovea radialis og mjög góður gripkraftur. Hann verkjar mikið við isometric flexion um þumalinn. Ekki crepitationir við hreyfingar á fingrum.“ Hafi læknirinn talið að ekki væri um brot að ræða heldur maráverka og kærandi fengið ráðleggingar í samræmi við það.

Þann X hafi kærandi komið aftur á bráðadeild Landspítala þar sem einkenni hefðu ekki lagast. Hafi þá verið teknar röntgenmyndir af vinstri úlnlið og vinstra bátsbeini. Á þeim myndum hafi komið í ljós þverbrot í bátsbeini, rétt handan við miðju (distalt) beinsins eða nánast á mótum mið- og distal þriðjungs. Hafin hafi verið meðferð með gipsumbúðum og kærandi síðan verið hafður í hefðbundnu eftirliti á göngudeild bráðamóttökunnar.

Í X hafi verið staðfest með tölvusneiðmyndarannsókn að brotið væri ekki að gróa. Kæranda hafi þá verið vísað til handarskurðlæknis sem hafi yfirtekið meðferðina. Kærandi hafi gengist undir aðgerð hjá handarskurðlækni þann X þar sem flutt hafi verið ferskt frauðbein í hið ógróna brot og það fest með skrúfu. Eftir aðgerðina hafi fylgt hefðbundin meðferð.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi komið fram að sótt hafi verið um bætur vegna vangreiningar á sjúkdómsástandi, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, sem talin er hafa leitt til tjóns. Umsóknin hafi fyrst og fremst beinst að því að takmarka hefði mátt tjón kæranda hefði brotið verið greint fyrr. Stofnunin hafi fallist á með kæranda að 14 daga töf hafi orðið á greiningu áverkans. Hafi þá komið til skoðunar hvort framangreind töf á greiningu hafi leitt til tjóns, umfram það sem hlotist hafi af áverkanum sjálfum.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi stofnunin vísað í niðurstöður rannsókna, sem gerðar hafi verið í tengslum við brotáverka á bátsbeini, sem sýni ekki aukna tíðni þess að brot grói ekki ef meðferð hefjist innan fjögurra vikna frá því að áverkinn átti sér stað. Síðan komi fram að þrátt fyrir að Sjúkratryggingar Íslands fallist á að töf hafi orðið á greiningu verði ekki á það fallist að töfin hafi valdið því að meiri líkur en minni væru á að brotið greri ekki þar sem meðferð hafi hafist 25 dögum eftir áverkann og ekkert í gögnum málsins bendi til þess að svo hafi verið. Það hafi verið mat fagteymis Sjúkratrygginga Íslands að þau einkenni sem kærandi kennir nú séu afleiðing upphaflega áverkans en ekki vegna þess að töf varð á greiningu áverkans. Það hafi því verið mat Sjúkratrygginga Íslands að sú vangreining sem hafi átt sér stað hafi ekki valdið viðbótartjóni, hvorki varanlegu né tímabundnu, umfram það tjón sem hlotist hafi af áverkanum sjálfum. Með vísan til framangreinds hafi skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga ekki verið uppfyllt og því ekki talið heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í kæru komi fram að málatilbúnaður kæranda byggi á því að vangreining á bátsbeinsbroti á Landspítala þegar hann leitaði þangað X hafi valdið honum tjóni. Þann dag hafði kærandi verið brotinn í 11 daga og því hefði verið auðveldara en ella fyrir lækna spítalans að greina hann rétt, en erfiðara sé að greina brot þegar menn leiti til lækna strax eftir áverka. Síðan sé á því byggt að læknismeðferð Landspítala á því tímabili sem kærandi var með vangreint bátsbeinsbrot hafi verið ófullnægjandi með öllu, enda hafi kærandi ekki fengið viðeigandi gipsmeðferð fyrr en 25 dögum eftir upphaflegan áverka. Kærandi byggi á því að skilyrði 1. tölul. 2. gr. og 3. gr. laga um sjúklingatryggingu séu uppfyllt.

Sjúkratryggingar Íslands fallist á það með kæranda að skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu sé uppfyllt, þ.e. að kærandi hafi ekki hlotið bestu mögulegu meðferð er hann leitaði á Landspítala þann X. Telja verði að mistök hafi verið gerð við ritun ákvörðunar, dags. 12. ágúst 2019, þar sem niðurstaða fundar fagteymis Sjúkratrygginga Íslands í sjúklingatryggingu, þegar mál kæranda var tekið fyrir, hafi verið sú að um væri að ræða bótaskyldan atburð í skilningi 1. tölul. 2. gr. laganna en hins vegar hafi það verið niðurstaða fundarins að hinn bótaskyldi atburður, þ.e. vangreining á bátsbeinsbroti, hafi ekki valdið kæranda tjóni umfram upphaflega áverkann.

Ljóst sé að brot í bátsbeini hafi greinst 25 dögum eftir áverka og 14 dögum eftir að kærandi leitaði fyrst á bráðamóttöku Landspítala. Eftir að brotið hafi greinst hafi kærandi fengið hefðbundna meðferð og því sé álitaefnið hér hvort töf á réttri greiningu hafi leitt til tjóns eða ekki.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að Sjúkratryggingar Íslands telji að töf á viðeigandi meðferð á Landspítala (14 dagar) hafi ekki valdið kæranda tjóni umfram hinn upphaflega áverka. Máli sínu til stuðnings hafi stofnunin vísað til rannsókna sem bendi til þess að tíðni þess að brot grói ekki aukist ekki ef meðferð dragist ekki meira en fjórar vikur frá áverka, en sumar af rannsóknunum bendi til þess að sú tíðni aukist ef byrjun meðferðar dragist meira en fjórar vikur. Það sé alveg ljóst að réttri greiningu hafi ekki verið náð fyrr en 25 dögum eftir áverka en af þeim hafi 14 dagar verið tilkomnir vegna vangreiningar á Landspítala þann X. Sú töf á greiningu og reyndar heildartöf á greiningu teljist að mati Sjúkratrygginga Íslands þó ekki hafa valdið því að meiri líkur væru á að brotið greri ekki en hefðu verið ef brotið hefði greinst strax í upphafi og viðeigandi meðferð hafist X. Það hafi náðst að grípa inn í meðferð kæranda innan ásættanlegs tíma, þ.e. innan fjögurra vikna, sem hafi ekki áhrif á árangur meðferðar samkvæmt áðurnefndum rannsóknum. Þau einkenni sem kærandi glími við sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki hægt að rekja til 14 daga tafar á viðeigandi meðferð heldur beri að rekja einkennin til hins upphaflega áverka. Að lokum benda Sjúkratryggingar Íslands á að alltaf sé hætta á að brot/falskur liður grói ekki þrátt fyrir aðgerð.

Máli sínu til frekari stuðnings vísi Sjúkratryggingar Íslands einnig til umfjöllunar í hinum tilvitnaða dómi í kæru, þ.e. í dómi Héraðsdóms Reykjavíkur í máli E-1560/2012, dags. 19. júní 2019, en þar segir meðal annars eftirfarandi í niðurstöðum dómsins:

„Í fyrirliggjandi álitsgerðum er byggt á þeirri forsendu að búast hefði mátt við fullum bata, ef rétt áverkagreining hefði upphaflega verið gerð og stefnandi fengið viðeigandi meðferð. Að mati hinna sérfróðu meðdómsmanna er þessi staðhæfing ekki í samræmi við almennt þekktar afleiðingar bátsbeinsbrota í úlnlið. Vangróning, þ.e. myndun á fölskum lið, verður almennt í um 8% bátsbeinsbrota þar sem meðferð er án skurðaðgerðar. Brot á mótum mið-þriðjungs og nær-þriðjungs beinsins hafa hærri tíðni af vangróningu eða myndun falsks liðar og jafnvel blóðrásartruflana í brothluta og er tíðni vangróningar brota í nærhluta bátbeins 31-42%. Eftir bátsbeinsbrot hefur tæplega þriðjungur þeirra, sem slasast hafa og gróið, væga skerðingu á færni og starfsemi handar og úlnliðs og 3-4% hafa skerta vinnugetu. Tæplega 30% hafa minni gripstyrk í hendi. Tíðni vangróningar eða myndun falsks liðar í brotinu hækkar ef greining og meðferð hefst síðar en fjórum vikum frá áverka.“

Varðandi umfjöllun í kæru um að 3. tölul. 2. gr. laganna eigi einnig við í tilviki kæranda bendi Sjúkratryggingar Íslands á að ekki sé hægt að fella tilvik undir marga töluliði ákvæðisins, heldur einungis einn tölulið.

Með vísan til ofangreinds beri að samþykkja bótaskyldu á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu en hins vegar beri að staðfesta niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands í hinni kærðu ákvörðun að ekki komi til greiðslu bóta þar sem sjúklingatryggingaratburður hafi ekki valdið kæranda tjóni umfram hinn upphaflega áverka.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun á bótum á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna tjóns sem kærandi rekur til vangreiningar og ófullnægjandi meðferðar á Landspítala.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar, sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs, eru þannig ekki bótaskyldar, en aftur á móti getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur að tjón hans komi til vegna vangreiningar og ófullnægjandi læknismeðferðar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. 

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Í greinargerð meðferðaraðila til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. nóvember 2017, segir eftirfarandi:

„A er hraustur karlmaður á Xaldri sem leitar á bráðamóttöku LSH Fossvogi þann X. Hafði hann þann X fallið á útrétta hendi beggja vegna þaegar hann var á leiðinni út úr búð. Lendir á malbiki. Bólgnaði upp vinstra megin og hafði verið með eymsli við hreyfingar. Höfðu einkenni farið versnandi síðustu daga fyrir komu og leitaði hann á bráðamóttöku til að fá skoðun m.t.t. brots. Skv klínísku mati voru ekki taldar líkur á að um brot væri að ræða og var sjúklingur sendur heim með ráðleggingar um að nota teygjusokk og verkjalyf eftir þörfum. Sjúklingur leitaði aftur á bráðamóttöku þann X þar sem hann var enn með einkenni. Voru þá teknar röntgenmyndir sem sýndu þverbrot í bátsbeini og þegar kominn fram þéttimunur í beinhluta. Var sjúklingur meðhöndlaður með bátsbeinsgipsi og fylgt eftir af E sérfræðingi á Bráða- og göngudeild LSH í Fossvogi (Fv-G3).“

Samkvæmt sjúkraskrá greri brotið í bátsbeininu ekki og myndaðist í því svo nefndur falskur liður (e. pseudarthrosis) sem reynt var í tvígang að gera við með skurðaðgerðum. Þrátt fyrir það býr kærandi við varanleg óþægindi í vinstri úlnlið eftir áverkann.

Í matsgerð C læknis, dags. X, segir í niðurstöðu:

„Við mat á afleiðingum áverkans er litið til tölfu Örorkunefndar frá X litið er til 12.A.c.2 og 3. Um er að ræða daglegan áreynsluverk. Hreyfiskerðing telst ekki veruleg. Skekkja telst ekki veruleg en á það er bent að nokkur óregla er sýnileg á röntgenmynd í lið milli bátsbeins og trapezium, enda hefur verið farið þar inn í bátsbeinið fyrst með skrúfu og síðan með tveimur C-vírum. Haft er í huga að tvisvar sinnum hefur verið gerð aðgerð þannig að úlnliðurinn hefur verið opnaður. Hugsanlegt sé að síðbúnar breytingar komi fram en þé ekki von á því að það gerist hratt eða í miklum mæli þannig að búast megi við staurliðsaðgerð.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að gögn málsins beri ekki með sér að við fyrstu komu kæranda til bráðadeildar hafi vinstra úlnliðssvæði hans verið skoðað nægilega vel til að meta hvort hann hefði teikn um bátsbeinsbrot. Afleiðing þess var að ekki fór fram röntgenmyndataka við það tækifæri og ekki var talin þörf á að veita meðferð eins og um bátsbeinsbrot gæti verið að ræða. Brot í bátsbeini greindist ekki fyrr en við næstu komu kæranda til bráðadeildar þegar alls voru liðnir 25 dagar frá því að slysið varð og 14 dagar frá því kærandi leitaði fyrst til bráðadeildar. Í þessari töf á réttri greiningu og meðferð felst hið eiginlega sjúklingatryggingaratvik og á það að mati úrskurðarnefndar undir 1. tölulið 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kemur þá til álita hvort töfin hafi valdið því tjóni sem kærandi hefur orðið fyrir. Í því sambandi lítur úrskurðarnefnd til þess að vangróning og myndun á fölskum lið er vel þekkt afleiðing brots í bátsbeini og getur skilið eftir sig varanleg einkenni, jafnvel þótt öll meðferð hafi verið veitt réttilega og tímanlega. Vandasamt getur reynst að greina brot í bátsbeini og töf á greiningu slíkra brota er því þekkt vandamál. Niðurstöður sumra vísindalegra rannsókna gefa til kynna að ef rétt greining og þar með meðferð bátsbeinsbrots dragist meira en fjórar vikur frá því að slys verður, geti það aukið hættuna á framangreindum fylgikvillum. Hins vegar hefur tekist að sýna fram á með vísindalegum rannsóknum að töf á réttri meðferð innan við fjórar vikur frá slysi auki ekki hættuna á þessum fylgikvillum. Af þessu fær úrskurðarnefnd ráðið að meiri líkur en minni séu á að varanleg einkenni kæranda sé að rekja til áverkans sjálfs fremur en tafar á greiningu beinbrotsins og meðferðar við því.

Niðurstaðan er því sú að sjúklingatryggingaratvik hafi ekki orðið þess valdandi að kærandi búi við varanlegt heilsutjón. Úrskurðarnefnd telur því ekki að bótaskylda hafi skapast í þessu máli samkvæmt 1. tölulið 2. gr. laganna.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótum til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson