Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 575/2023

Miðvikudaginn 21. febrúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 27. nóvember 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 31. ágúst 2023 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 13. júní 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 31. ágúst 2023, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 5. desember 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 18. desember 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. desember 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski þess að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi telji forsendur Sjúkratrygginga Íslands vera rangar. Í fyrsta lagi sé ekki um fylgikvilla að ræða heldur mistök aðgerðarlæknis sem hafi skorið á taug enda hafi læknirinn komið sjálfur til kæranda og beðið hann afsökunar eftir að hann hafi verið búinn að láta vita af þessu og sagt við kæranda að hann hefði líklegast óvart skorið á taug í aðgerðinni sem hafi valdið þessum skaða. Það gæti tekið langan tíma að lagast en einnig verið varanlegt.

Í öðru lagi sé ekki um að ræða tímabundin einkenni heldur varanleg, þar sem kærandi sé enn að glíma við þau. Hann fái oft krampa á aðgerðarsvæðinu þegar hann hnerri, sem sé mjög vont. Hann finni fyrir miklum óþægindum á aðgerðarsvæðinu þegar hann fari í sund/bað, sem lýsi sér eins og þrýstingur og dofi sem geri það að verkum að kærandi forðist að vera ofan í vatni vegna óþæginda.

Kærandi kveðst finna fyrir þessum dofa alla daga, þegar eitthvað snerti aðgerðarsvæðið, þegar hann gangi og fatnaður nuddist við það. Kæranda líði alltaf eins og það sé aðskotahlutur (þrýstingurinn).

Kærandi hafi verið búinn að fara margsinnis í skoðanir hjá læknum eftir aðgerðina á spítalanum og alltaf hafi verið sagt við hann að það væri ekkert við þessu að gera og að þetta gæti tekið langan tíma að lagast eða jafnvel verið varanlegur taugaskaði. Honum hafi verið gefið verkjalyf sem og taugalyf sem hafi virkað lítið sem ekkert. Einnig hafi hann orðið fyrir launamissi vegna fráveru frá vinnu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 13. apríl 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem hafi farið fram á Landspítala þann X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. ágúst 2023, hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að það væri mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 31. ágúst 2023. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir að við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki annað séð en að meðferð kæranda á Landspítala hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Kærandi hafi verið með loftbrjóst sem hafi krafist aðgerðar. Við loftbrjóst opnist aðgangur fyrir loft úr lungum í fleiðruhol, oftast vegna þess að blaðra springi á yfirborði lungans. Að jafnaði fari ákvörðun um meðferðarform eftir því hvort líðan sjúklings sé stöðug og hversu stórt loftbrjóstið mælist á röntgenmynd. Klínískur stöðugleiki sé metinn meðal annars eftir hjartsláttartíðni, blóðþrýstingi, öndunartíðni og súrefnismettun í slagæðablóði. Ástand kæranda hafi verið stöðugt í aðdraganda aðgerðarinnar þann X en loftbrjóstið virðist hafa verið allstórt og lungnablöðrur sjáanlegar. Tilefni hafi því verið til inngrips og sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að sú ákvörðun að taka kæranda til aðgerðar hafi verið réttmæt og fagleg. Þá sé ekkert í gögnum málsins sem bendi til þess að neitt óvænt hafi átt sér stað í aðgerðinni þann X.

Með vísan til framangreinds séu skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki uppfyllt. Þá eigi 2. og 3. tölul. ekki við í málinu.

Samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laganna skuli greiða bætur hljótist tjón af meðferð eða rannsókn og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skuli líta til þess hve tjón sé mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skuli taka mið af því hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur hafi gengist undir og hvort eða að hve miklu leyti gera hafi mátt ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni. Þá skuli við mat á því hvort heilsutjón falli undir 4. tölul. 2. gr. líta til þess hvort misvægi sé milli annars vegar þess hversu tjón sé mikið og hins vegar hve veikindi sjúklings hafi verið alvarleg og þeim afleiðingum af rannsókn eða meðferð sem almennt hafi mátt búast við. Fylgikvillinn þurfi því bæði að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur (minna en 1-2% tilvika) til að réttlætanlegt sé að fella hann undir 4. tölul. 2. gr. laganna.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi fengið verk í brjóstvegg strax eftir drenlagningu og hafi hann verið viðvarandi og allsvæsinn svo nauðsynlegt hafi reynst að ávísa morfínskyldum verkjalyfjum. Brjóstverkir vegna taugaskaða séu algengir fylgikvillar brjóstholsaðgerða. Vitað sé að verkir séu allalgengir fyrst eftir brjóstholsspeglanir og verði þeirra vart í allt að 40% tilvika. Heimildir um langvarandi taugatengda brjóstverki eftir drenlagningu og brjóstholsspeglunaraðgerðir séu hins vegar af skornum skammti. Í einhverjum heimildum sé taugaverkja þó getið sem fátíðra fylgikvilla. Í greinargerð meðferðaraðila komi fram að aðgerðarlæknirinn telji slíka verki fátíða. Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að tilvik kæranda uppfylli hefðbundin algengisskilyrði hvað varði 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Beri því að líta til þess hvort alvarleikaskilyrði 4. tölul. sé uppfyllt.

Í greinargerð með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000, segi um 2. gr. að markmiðið með 4. tölul. sé að ná til heilsutjóns sem ekki sé unnt að fá bætur fyrir samkvæmt 1.–3. tölul., en ósanngjarnt þykir að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings hafi verið alvarleg og afleiðinganna af rannsókn eða meðferð sem almennt megi búast við. Við mat á því hvort fylgikvilli teljist meiri en sanngjarnt sé að sjúklingur þoli bótalaust skuli taka mið af eðli veikinda sjúklings og því hversu mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi hans. Óumdeilt sé að kærandi hafi fengið sjaldgæfan fylgikvilla aðgerðarinnar þann X, þ.e. svæsinn brjóstverk. Samkvæmt gögnum málsins virðist kærandi hafa verið illa haldinn af verkjum fram í X, en ekki sé getið um verki í brjóstkassa eftir þann tíma í sjúkraskrárgögnum málsins. Í greinargerð með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000, segi um 4. gr. að sé augljós hætta á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus verði menn að sætta sig við verulega áhættu á alvarlegum eftirköstum meðferðar. Í því sambandi sé vert að benda á að undirliggjandi sjúkdómur kæranda, vaxandi loftbrjóst, verði að teljast alvarlegur og jafnvel lífshættulegur sé ekkert aðhafst. Þá virðist af fyrirliggjandi sjúkraskrárgögnum að verkirnir hafi aðeins verið tímabundnir. Fylgikvillinn uppfylli þar af leiðandi ekki alvarleikaskilyrði 4. tölul.

Með vísan til þess sem að framan greini og fyrirliggjandi gagna málsins sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi telur að hann hafi orðið fyrir tjóni í aðgerð vegna misktaka aðgerðarlæknis sem hafi skorið á taug. Hann sé enn að glíma við einkenni taugaskaða, sem hafi reynst varanleg.

Í greinargerð meðferðaraðila, B sérfræðilæknis, 22. júlí 2021, segir meðal annars svo:

„[…] maður sem fór í thoracoscopíska bullectomiu hægra megin X vegna loftbrjósts. Leitaði á bráðamóttöku X með svipaða verki og við fyrri loftbrjóst og reynist vera með loftbrjóst hægra megin á lungnamynd, klínískt stabíll og með takverk við djúpa innöndun. Sneiðmynd af brjóstholi sýndi „loftbrjóst hægra megin með apical loftrönd sem mælist um 28 mm. Loftbrjóstið teygir sig alla leið niður ventralt og lateralt. Tvær bullur / pulmonary bleb apicalt í hægra lunga.“ Það er ábending fyrir að bjóða sjúklingi enduraðgerð og hann samþykkir aðgerð.

Langvinnir verkir eftir skurðaðgerð X þar sem gerð var thoracoscopísk bullectomia og partial pleurectomy vegna endurtekins loftbrjósts. Hefur ekki getað stundað vinnu um tíma eftir aðgerðina en samkvæmt sjúkraskrá er hann kominn til vinnu um miðjan maí en ekki kemur fram að hvað miklu leiti. Hann var þá enn á verkjalyfjum. Einng kemur fram í sjúkraskrá að hann var enn með einkenni X

Langvinnir verkir eftir þessa tegund aðgerða er sjaldgæfur en ekki óþekktur fylgikvilli. Taugaskaði getur orðið þegar farið er með verkfæri milli rifja við brjóstholsspeglanir. Sá tími sem sjúklingur hefur fundið fyrir verkjum er umfram það sem venjulegt er.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi leitaði sér hjálpar vegna loftbrjósts og fór í aðgerð þess vegna X.  Hann fékk í kjölfarið slæman brjóstverk og var illa haldinn af verkjum fram í X. Grundvallað á þeim gögnum sem liggja fyrir verður ekki annað séð en að meðferð hafi verið eins og best væri á kosið og að ekkert óvænt hafi átt sér stað í aðgerðinni, en kærandi hlaut sjaldgæfan fylgikvilla brjóstholsaðgerðar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu, svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar. Ljóst er að kærandi hefur fengið endurtekið loftbrjóst sem er hættulegur sjúkdómur, sem á sér undirliggjandi orsakir, og var meðferðin því brýn í tilviki kæranda. Í aðgerðinni þann X hlaut hann brjóstverk sem fylgikvilla aðgerðar en um er að ræða sjaldgæfan fylgikvilla. Miðað við framlögð gögn frá sjúkrahúsi og gögn heilsugæslu sem ná til ársins 2023 verður ekki ráðið að kærandi hafi orðið fyrir verulegu tjóni vegna þessa sjaldgæfa kvilla en einkennin virðast hafa rénað mikið eftir X.

Í ljósi þess að grunnsjúkdómur kæranda var alvarlegur og brýn þörf var á meðferð ásamt því að fylgikvillinn, sem virðist hafa verið tímabundinn, olli honum ekki verulegu tjóni, telur úrskurðarnefndin með hliðsjón af þeim viðmiðum sem gefin eru í 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu ekki vera um að ræða fylgikvilla sem teljist meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Bótaskylda er því ekki fyrir hendi á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson