Mál nr. 371/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 371/2016

Miðvikudaginn 5. apríl 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 12. september 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. ágúst 2016 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 22. júní 2016. Með örorkumati, dags. 10. ágúst 2016, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. júní 2016 til 30. júní 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. september 2016. Með bréfi, dags. 29. september 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. október 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. október 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu, en ráða má af kæru að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar ríkisins verði felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri samþykkt.

Í kæru segir að heilsa kæranda sé bæði af lækni og henni sjálfri metin verri en sem nemi 50% örorku. Með matinu teljist kærandi hafa 50% vinnufærni sem hún hafi alls ekki. Fylgiskjöl sem stofnunin hafi hjá sér bendi til óvinnufærni að öllu leyti. Staða kæranda sé sú að hún fái oft yfirlið vegna þrengsla við mænu. Hún finni gjarnan til doðatilfinningar og máttleysis í hægri hendi, hún eigi erfitt með einföld heimilisstörf vegna þessa. Hún geti ekki staðið lengur en í fjörtíu mínútur í senn en þá finni hún fyrir svima. Hún eigi erfitt með lengri göngur. Hún sé talsvert í sjúkraþjálfun vegna þessa.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eigi þeir rétt til örorkulífeyris sem uppfylli tiltekin skilyrði. Þar segi:

„Rétt til örorkulífeyris eiga þeir sem hafa verið búsettir á Íslandi sbr. II kafla, eru á aldrinum 18-67 ára og

1. hafa verið búsettir á Íslandi a.m.k. þrjú síðustu árin áður en umsókn er lögð fram eða í sex mánuði ef starfsorka var óskert við er þeir tóku hér búsetu,

2. eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“

Þar segi einnig að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur svo og að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Þeir eigi rétt á örorkustyrk sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar, sbr. 19. gr. laga um almannatryggingar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við fyrirliggjandi gögn. Í þessu máli hafi legið fyrir umsókn kæranda, læknisvottorð B, skoðunarskýrsla auk svara kæranda við spurningalista.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar ríkisins en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í þessu tilviki hafi kærandi hlotið níu stig í líkamlega hlutanum og tvö stig í þeim andlega. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi talist skert að hluta og henni metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. júní 2016 til 30. júní 2018.

Með vísan til alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að ákvörðun um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en veita henni örorkustyrk þess í stað hafi verið rétt. Ákvörðunin hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. ágúst 2016. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi vottorð B læknis, dags. 21. júní 2016, en samkvæmt því eru sjúkdómgreiningar kæranda eftirfarandi: Lumbago Chronica og verkir. Þá er sjúkrasögu hennar lýst svo:

„Langvarandi saga um bakverkjavandamál í lend- og brjósthrygg. Flytur til Íslands 2013 frá C. Vann við […]. Skyndilegir verki í júlí 2015 í mjóbaki er hún var að beygja sig niður, leiðnivekur nið í hæ.ganglim. Hætti að vinna eftir þetta og ekki unnið síðan. SÓ í X 2015 sýnir disc degeneration L5-S1 en ekki taugarrótaraffection. Verkir í háls, brjóst og mjóhrygg. Eftir æfingar í sjúkraþjálfun versnað í brjóstbaki og hálsi en skánað í mjóbaki. Sl. 3 mánuði fundið fyrir vaxandi máttleysi og dofa í hæ.handlegg, er í uppvinnslu vegna þess. Vísað til VIRK í sept 2015, gert sérhæft mat vor 2016 þar kemur fram "Það er ljós að A klárar ekki fyrra starf við […] eins og staðan er í dag. Vegna takmarkaðrar og nær engrar íslenskukunnáttu á hún óhægt um vik með að finna léttara starf. Þyrfti þverfaglega endurhæfingu en vegna tungumálaerfiðleika þá er slíkt erfitt hér á Íslandi. Vegna versnandi einkenna undanfarið frá hálsi og dofa á og kraftleysis í hendi, þá þyrfti að skoða slíkt nánar. Þarf því frekari meðferð í heilbrigðiskerfi og starfsendurhæfing telst ekki tímabær".“

Um skoðun á kæranda 21. júní 2016 segir í vottorðinu:

„Við skoðun ur. er generalizerað máttleysi í hæ.handlegg, máttminnkun við flexion og extension um olnboga, flexion fingra auk abduction og adduction í öxl. Dofi ekki til staðar nú. Hvellaum yfir lat.epicondyle og vi.úlnlið. Frekari skoðun ekki framkvæmd en vísa í skoðun D læknis og E sjúkraþjálfara hjá VIRK: "Það eru eymsli yfir trapezius beggja vegna, þó meira hæ.megin. Veruleg eymsli lumbosacralt, vægara iliolumbalt, vægt inter og paraspinalt lumbalt og upp eftir baki en eymsli um miðbik thoracalt og síðan neðan til cervicalt. Veruleg eymsli yfir glud.med. festum en vægara yfir throchanter beggja vegna. SLR 90° hæ. og vi. tekur í bakið."“

Samkvæmt vottorðinu var kærandi metin óvinnufær frá X 2015 og búist við að færni aukist eftir endurhæfingu.

Í málinu liggur fyrir sérhæft mat frá VIRK, dags. 24. maí 2016. Um sjúkrasögu kæranda segir svo í vottorðinu:

„Það er fyrri saga um bakverkjavandamál hjá lendhrygg og brjósthrygg frá því hún var unglingur. Fór í rannsókn í C sem að hennar sögn töldu um discvandamál að ræða og mögulega aðgerð vegna þess. Var orðin nokkuð góð í baki 1/2 – 1 ári áður en hún kemur til Íslands 2013. Fer því að vinna hér við […]. Skyndilegir verkir í júní 2015 í mjóbak þegar hún var að beygja sig niður, leiðniverkur niður í hæ. ganglim. Hætti störfum vegna þessa og ekki farið út á vinnumarkaðinn síðan. Fer til læknis og var send í segulómun í júní sem sýnir discdegeneration L5-S1 en ekki sýnt fram á taugarótaraffection. Send í sjúkraþjálfun og gefin bólgueyðandi lyf. Óþægindi síðan í brjóstbaki sem hafa farið versnandi, en verið skánandi í mjóbaki. Staðbundnir verkir neðan til í hálsi og ofantil í brjóstbaki og svo um miðbik brjóstbaks. Eftir æfingar í sjúkraþjálfun hefur hún versnað í brjóstbaki og hálsi en verið skánandi í mjóbaki. Sér ekki að neinar ákveðnar æfingar auki á þetta en þolir illa bogur, burð og lengri setur og stöður.

Henni svimar stundum einnig. Síðustu 2-3 vikur verið með dofa og kraftleysi í hæ. hendi, eins og nálardofi í allri hendinni, áður kom þetta af og til en nú síðustu vikur verið stöðugt. Á vegna verkja og kraftleysis í erfiðleikum með að klæða sig og lyfta hlutum og á það til að missa hluti úr hæ. hendi en hún er rétthent.

Andlega verið nokkuð hraust, en fundið fyrir að henni finnist aðeins þyngra andlega en alls ekki að detta í þunglyndi eða kvíða.

Verið að reyna að hreyfa sig reglubundið, fer í sund 3svar í viku og gerir æfingar sem sjúkraþjálfari hefur kennt henni. Verið í sjúkraþjálfun og sömuleiðis gefur hún æfingar á hverjum degi, 20. mín í senn sem sjúkraþjálfari hefur kennt henni. Hún gengur á hverjum degi ca. 40 mín.

Vaknar ekki úthvíld, erfitt að sofna og vaknar oft.

Verið að taka Ibufen og Parkodin yfir daginn og síðan Parkodin fyrir nóttina. Ekki verið að taka nein önnur lyf.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 22. júní 2016, sem hún skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að henni verði illt í bakinu. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól svarar hún þannig að hana svimi og hún fái jafnvægistruflanir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að henni verði illt í bakinu. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa svarar hún þannig að hún fari að missa meðvitund. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu neitandi og segir að hún virki best í hreyfingu. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga svarar hún þannig að hún verði þreytt fljótlega. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hægri handleggur virki ekki eðlilega, hún sé máttlaus í hendinni. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum svarar hún þannig að hún missi hreyfigetu í hægri hendi, hún upplifi deyfingu í hendinni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að henni verði illt í bakinu. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með sjón þannig að hún hafi versnað töluvert á síðasta ári vegna þrýstings á hryggsúlu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með heyrn með vísan til svars hennar um sjón. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með meðvitundarmissi svarar hún þannig að vegna sterkra verkja og þrýstings í hryggsúlu sé hún að missa meðvitund. Að lokum svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða þannig að hún hafi reynt að standa sig vel hingað til, en hlutirnir séu orðnir erfiðir og hún sé farin að gefast upp. Hún sé farin á þunglyndislyf vegna kvíða fyrir framtíðinni.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu, en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 25. júlí 2016. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem er. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda með eftirfarandi hætti í skýrslu sinni:

„X ára kona, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. Hún er X cm, X kg, BMI 24.5. Göngulag er eðlilegt. Hálshreyfingar eru eðlilgar. Hreyfigeta og kraftar eru eðlileg, nema það er skertur kraftur í hæ. hendi og armi og hana vantar 20 cm upp á að ná niður í gólf í frambeygju með bein hné. Engin Laseque. Engin neurologisk brottfallsmerki. Hún er aum víða við þreyfingu á vöðvum og vöðvafestum.“

Um geðheilsu kæranda segir í skýrslunni:

„Í raun engin geðsaga, en vaxandi kvíði og andlega vanlíðan vegna áhyggna af stöðu sinni, og framtíðinni. Hefur eitthvað prófað þunglyndislyf nýlega, en tekur verkjalyf fyrir svefn. Í viðtali er hún í andlegu jafnvægi, kemur vel fyrir, gefur góðar upplýsingar. Geðslag virðist eðlilegt. Engar ranghugmyndir.“

Í athugasemdum skýrslunnar segir:

„X ára einstæð C kona, einstæð móðir með X ára telpu. Lærð […] frá heimalandi, en ekki með starfsréttindi á Íslandi. Flutti til Íslands 2013, og talar enga íslensku og skilur lítið. Starfaði hér sem […], þar til hún veiktist skyndilega í X 2015. Hún fékk skyndilega mikinn bakverk, sem leiðir í hæ. ganglim niður í tær og hefur lítið lagast. Hún er með svefntruflanir vegna verkja og sefur oftast alltof lítið. Hún fékk síðan verk í hæ handlegg og hendi, og hefur farið í ýmsar rannsóknir og fer í fleiri í næsta mánuði, en greining liggur ekki fyrir. Hún hefur verið með miklar tíðarblæðingar og er með hnúta í legi, sem henni hefur verið ráðlagt að láta taka, og fer í aðgerð vegna þess þ. X í C. Hún er með vanstarfsemi á skjaldkirtli og tekur lyf við. Hún hefur verið kvíðin í kjölfar veikindanna vegna stöðu sinnar og framtíðar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu felst líkamleg færniskerðing í því að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur þrjú stig samkæmt örorkustaðli. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi geti ekki tekið upp og borið 2 kg poka af kartöflum með hvorri hendi sem sé. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að henni finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals og andleg færniskerðing til tveggja stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi bæði af skoðunarskýrslu og sérhæfðu mati VIRK að kærandi eigi við svefnvandamál að stríða. Fram kemur meðal annars í mati VIRK að kærandi vakni ekki úthvíld. Úrskurðarnefnd telur að framangreint gefi til kynna að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda en skoðunarlæknir telur svo ekki vera. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þetta atriði við mat á andlegri færni myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins þar sem það gefur einungis eitt stig samkvæmt staðlinum og það dugir kæranda ekki til að ná tilskildum stigafjölda samkvæmt örorkustaðli til þess að uppfylla skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Úrskurðarnefndin gerir ekki frekari athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur niðurstöður hennar að öðru leyti til grundvallar við úrlausn málsins.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk níu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og gæti að hámarki fengið þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir