Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 344/2023

Miðvikudaginn 22. nóvember 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 12. júlí 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. apríl 2023 um fjárhæð greiðslna vegna tannlæknakostnaðar kæranda.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með tölvupósti þann 7. mars 2023 óskaði kærandi eftir upplýsingum um stöðu mála sinna hjá Sjúkratryggingum Íslands. Með tölvupósti þann 19. apríl 2023 greindu Sjúkratryggingar Íslands frá því að stofnunin hefði greitt alla reikninga sem heimild væri til þess að greiða samkvæmt ákvæðum samnings um rafræn samskipti og aðgerðarskrá, og því væri ekki heimild til frekari greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga vegna tannréttinga hans.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. júlí 2023. Með bréfi, dags. 25. júlí 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. september 2023, barst greinargerð stofnunarinnar. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. september 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 17. október 2023, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. október 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. apríl 2023 og fer fram á að stofnunin endurgreiði honum þann kostnað sem hann hafi þegar greitt tannréttingasérfræðingi sínum, sem Sjúkratryggingar Íslands hafni að greiða, og klári sín mál með viðsemjendum sínum.

Í kæru greinir kærandi frá því að með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála frá 22. febrúar 2023 hafi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. nóvember 2022, um að samþykkja beiðni um framlengingu samþykktar á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda, verið samþykkt. Þessi samþykkt hafi falið í sér greiðsluþátttöku til og með 31. desember 2022. Hvergi í þessari ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé minnst á takmörkun greiðslu með nokkrum hætti.

Í tölvuskeyti frá Sjúkratryggingum Íslands þann 19. apríl 2023 hafi greiðslum verið hafnað og þar sé hvorki hægt að sjá né skilja á hvaða forsendum greiðsluþátttöku sé hafnað.

Í niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í máli kæranda nr. 558/2022 hjá úrskurðarnefndinni segi meðal annars:

„Með vísan til framangreinds er ákvörðun Sjúkratrygginga íslands frá 5. desember 2022 ómerkt. Ekki verður annað ráðið en að með ákvörðun frá 30. nóvember 2022 hafi Sjúkratryggingar íslands samþykkt beiðni kæranda um framlengingu gildistíma samþykktar á greiðsluþátttöku í tannréttingum kæranda að fullu. Úrskurðarnefnd velferðarmála staðfestir því ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. nóvember 2022.“

Hér komi skýrt fram að ekki verði annað ráðið en að búið sé að samþykkja greiðsluþátttöku að fullu. Málið ætti því að liggja ljóst fyrir, búið sé að staðfesta bæði af Sjúkratryggingum Íslands og síðar af úrskurðarnefnd velferðarmála að kærandi eigi rétt á fullri endurgreiðslu á þeim kostnaði sem fallið hafi til svo hægt væri að ljúka löngu og ströngu rúmlega X ára tannréttingaferli. Tannréttingar sem hann eigi rétt á samkvæmt reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Kærandi sé fæddur með alvarlegan fæðingargalla sem meðal annars feli eftirfarandi í sér og hafi að sögn B tannréttingasérfræðings gert meðferð hans snúna og erfiða:

• Miðlínuskekkju og andlitsskekkju sem orsakist af misvexti beina í andliti sem rekja megi beint til fæðingargallans.

• Vegna ofangreinds misvaxtar beina í andliti hafi myndast töluvert skúffubit hjá kæranda sem lagað hafi verið með stórri aðgerð hjá C kjálkaskurðlækni í ágúst 2020.

• Kærandi sé auk þess með tannvöntun (vantar vinstri hliðarframtönn) sem hafi leitt til þess að mikla tannréttingavinnu hafi þurft við að færa til tennur svo samhverfa („symmetría“) sé í andliti hans og tönnum.

Með fyrrnefndu tölvuskeyti til kæranda og foreldra hans frá lögfræðingi Sjúkratrygginga Íslands sé þeim tilkynnt eftirfarandi:

„…ákveðnir reikningar sem Sjúkratryggingum voru sendir frá tannlækni A vegna meðferðar sem veitt var á tímabilinu 8. júní til 20. desember 2022, hafa ekki verið greiddir. Sjúkratryggingar hafa hafnað því að greiða umrædda reikninga, þar sem að þeir taka til meðferðar sem Sjúkratryggingar hafa ekki heimild til þess að greiða samkvæmt samningi um rafræn samskipti og aðgerðaskrá. Þessi ákvörðun Sjúkratrygginga var staðfest með úrskurði Heilbrigðisráðuneytisins frá 23. febrúar 2023.“

Kærandi telur að ýmislegt sé við þetta svar að athuga, ekki síst í ljósi fyrri úrskurðar þar sem engar takmarkanir hafi verið settar.

Það séu helber ósannindi að þessi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið staðfest með úrskurði heilbrigðisráðuneytisins frá 23. febrúar 2023.

• Fyrir það fyrsta hafi mál kæranda aldrei verið tekið fyrir hjá heilbrigðisráðuneytinu og eigi þessir úrskurðir ekki við hann með neinum hætti.

• Í öðru lagi sé um að ræða einkamál B tannréttingasérfræðings vegna endurgreiðslukröfu sem Sjúkratryggingar Ísland séu að gera á hann. Endurgreiðslukrafa sem kæranda hafi þegar verið tilkynnt að verði áframsend á sig (og aðra þjónustuþega tannréttingastofu B) haldi stofnunin þessari kröfu til streitu.

• Í þriðja lagi hafi hér ekki verið um jákvæðan úrskurð eða hreina niðurstöðu að ræða sem Sjúkratryggingar Íslands geti byggt rök sín á eins og Sjúkratryggingar Íslands gefi til kynna í tölvuskeyti sínu, heldur hafi málinu (sem reyndar séu tvö mál; úrskurður Heilbrigðisráðuneytisins nr. 3/2023 og nr. 4/2023) verið vísað frá. Ráðuneytið hafi ekki talið sig geta tekið kærurnar til efnislegrar meðferðar „…enda sé um að ræða ágreining um framkvæmd samnings í skilningi 1. mgr. 49. gr. laga um sjúkratryggingar“ eins og segi í báðum úrskurðum.

• Í fjórða lagi sé ekki hægt að gera kæranda ábyrgan gagnvart samningi sem gerður sé milli Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands. Kærandi hafi ekki á nokkrum tímapunkti í meðferð sinni verið upplýstur um þennan samning, haft aðgang að honum eða vitað hvað hann fæli í sér.

• Í fimmta lagi virðist samningurinn sem vísað sé til (Samningur milli Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um rafræn samskipti og aðgerðaskrá) vera löngu útrunninn. Hann hafi verið undirritaður 11. apríl 2013 og tekið gildi 15. apríl 2013 og hafi ekki, skilji kærandi málið rétt og miðað við samninginn sem starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands hafi veitt honum aðgang að, verið endurnýjaður síðan.

Samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 510/2010 um samninga um heilbrigðisþjónustu sem veitt sé utan heilbrigðisstofnana sem ríkið rekur segi:

„9. gr.

Samningstími.

Í samningi skal kveða á um gildistíma hans. Samningstími skal lengstur vera sex ár í senn. Þó er heimilt að semja til lengri tíma ef gerð hefur verið krafa um að þjónustuveitandi komi sér upp kostnaðarsamri aðstöðu eða búnaði vegna verkefnisins.“

Af þessu að dæma hafi umræddur samningur runnið út 15. apríl 2019, enda ekkert sem gefi til kynna að hann endurnýist sjálfkrafa. Auk þess hafi ekki verið sjáanlegt að krafa hafi verið gerð í samningnum um að þjónustuveitandi komi sér upp kostnaðarsamri aðstöðu eða búnaði vegna verkefnisins.

Það geti hreint ekki verið í verkahring kæranda að þjarka um samning milli Sjúkratrygginga  Íslands og Tannlæknafélags Íslands og þá jafnframt ekki hægt að gera hann ábyrgan fyrir því hvernig samningnum er, hefur eða hefur ekki verið framfylgt. Hins vegar sé ljóst að það sé afar stutt síðan Sjúkratryggingar Íslands hafi farið að takmarka greiðslur byggða á fjölda meðferða sem kæranda sýnist þessi mál snúast um. Raunin sé að um það hafi ríkt algert tómlæti til margra ára eða allt frá því að samningurinn var undirritaður. Að sögn D, lögfræðings í heilbrigðisráðuneytinu, hafi Sjúkratryggingar Íslands byrjað í upphafi árs 2022 að hafna þessum greiðslum vegna greiðsluþátttökuviðmiða í aðgerðaskrá sem fylgi með samningi um rafræn samskipti og aðgerðaskrá, þ.e. tæpum níu árum eftir að samningurinn hafi verið gerður.

Hvernig sem á málin sé litið þá sé óumdeilt að kærandi hafi notið greiðsluþátttöku stofnunarinnar á þeim forsendum að hann sé fæddur með alvarlegan fæðingargalla, skarð í vör og klofinn góm. Eins og gefi að skilja þá sé hér ekki um hefðbundna tannréttingavinnu að ræða – ef þá eitthvað flokkist sem slíkt – heldur snúna og flókna tann- og gómréttingameðferð sem gerð sé með það fyrir augum að auka lífsgæði kæranda. Síðastliðin rúm X ár, eða frá árinu X, hafi kærandi gengist undir langa, erfiða og oft á tíðum afar sársaukafulla tann- og gómréttingameðferð. Það hafi hann gert á þeim forsendum að endurgreiðsla fengist eins og lög og reglugerðir geri ráð fyrir, sem og í samræmi við framkvæmd umrædds samnings milli Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um áraraðir. Samnings sem frá árinu 2013 hafi í hans tilviki gengið snurðulaust fyrir sig og skilji hann málin rétt, sem Sjúkratryggingar Íslands með hreinu tómlæti til margra ára hafi ekki sinnt þeim takmörkunum sem samningurinn að einhverju leyti kunni að fela í sér.

Tekið er fram að kærandi þekki ekki þessar takmarkanir, hvorki á hvaða forsendum þær byggist né hvort og þá með hvaða hætti kærandi hefði getað haft áhrif á þær. Ekki sé heldur hægt að ætlast til þess þar sem þjónustuþegum sé haldið utan við samninginn. Staðreyndin sé hins vegar að greiðsluþátttaka í tilviki kæranda byggi á reglugerð nr. 451/2013 sem heimili takmarkalaust greiðsluþátttöku í tilvikum þegar um mjög alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla sé að ræða og sé þar sérstaklega tiltekið að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga í tilvikum „Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).“

Að ósk tannréttingasérfræðings kæranda, B, hafi kærandi nú þegar greitt allan kostnað sem fallið hafi til hjá honum, þar á meðal þann kostnað sem Sjúkratryggingar Íslands hafni nú að greiða. Telji Sjúkratryggingar Íslands að tannréttingasérfræðingur sem þau séu með samning við hafi vanefnt samning þeirra á milli með einhverjum hætti sé ekki hægt að gera þjónustuþega hans ábyrga fyrir því. Þau séu ekki aðilar að þeim samningi, hafi aldrei verið upplýst um innihald hans (hvorki af Sjúkratryggingum Íslands né öðrum), né hafi nokkra þekkingu eða forsendur til að grípa inn í hann með neinum hætti.

Þá bendir kæranda á að hann sé með:

1. Samþykkta tannréttingameðferð af Sjúkratryggingum Íslands.

2. Skýra stjórnvaldsákvörðun frá stofnuninni sem tilgreini að allur kostnaður tengdur meðferð til og með 31. desember 2022 verði greiddur. Ákvörðun sem sett sé fram án nokkurra takmarkanna.

3. Staðfestan úrskurð frá úrskurðarnefnd velferðarmála í máli nr. 558/2022 um að Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt beiðni um framlengingu gildistíma samþykktar greiðsluþátttöku í tannréttingum hans að fullu.

Kærandi geri jafnframt skýra athugasemd við það að lögfræðingur Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki upplýst hann um rétt sinn samkvæmt 2. mgr. 21 gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um rökstuðning, kæruheimildir o.s.frv. þegar hún í tölvuskeyti sínu fræa 19. apríl 2023 hafi upplýst um höfnun á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði kæranda. Sömu athugasemd hafi kærandi gert í síðustu kæru sinni til úrskurðarnefndarinnar vegna bréfa frá tryggingayfirtannlækni Sjúkratrygginga Íslands, og hafi niðurstaða nefndarinnar verið skýr í úrskurðinum frá 22. febrúar 2023. Þar segi: „Þeim tilmælum er beint til Sjúkratrygginga Íslands að gæta framvegis að framangreindri reglu 20. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993“. Ljóst sé hins                                                                                                                                                                                                                                   vegar að stofnunin geri það ekki en það hljóti að teljast eðlileg krafa á stjórnvald sem taki slíkar ráðandi ákvarðanir að það fylgi þeim lögum sem því beri að fylgja. Eins og kærandi hafi áður sagt eigi hann því miður fjölmörg dæmi og bréf frá stofnuninni þar sem það hafi ekki verið gert.

Að lokum endurtaki kærandi að það sé ekki með nokkrum hætti rétt né viðeigandi að Sjúkratryggingar Íslands dragi þjónustuþega tannlækna/tannréttingasérfræðinga inn í málarekstur milli stofnunarinnar og þeirra. Satt best að segja sé það afar niðrandi að vera dreginn inn í þessi mál.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ítrekar hann að samningur milli Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um rafræn samskipti og aðgerðaskrá sé löngu útrunninn og að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki byrjað að hafna greiðslum vegna greiðsluþátttökuviðmiða í aðgerðaskrá fyrr en í upphafi árs 2022. Kærandi taki fram að honum sem sjúklingi/þjónustuþega hafi aldrei verið kynntur þessi samningur og hann hafi því ekki á nokkrum tímapunkti getað gripið inn í eða komið í veg fyrir meðferð á grundvelli hans.

Þar sem lögfræðingur Sjúkratrygginga Íslands velji að tengja við greinagerð sína tölvupóstsamskipti þeirra við stofnunina sem í raun tengist tveimur kærum sem kærandi sé með í gangi gagnvart Sjúkratryggingum Íslands, þ.e. kæru til úrskurðarnefndar um upplýsingamál og þessarar kæru sem um ræðir hér, telji kærandi mikilvægt að svar kæranda og foreldra hans við skeyti hennar fylgi einnig með.

Þá er bent á að Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið sér óhóflegan tíma til að skrifa greinargerð og svara fyrirspurnum úrskurðarnefndarinnar, en það virðist vera lenska hjá stofnuninni. Til upplýsingar varði kæra kæranda til úrskurðarnefndar um upplýsingamál beiðni um aðgang að gögnum sem hann hafi setti fram 4. október 2022 og kært rúmum níu mánuðum síðar þegar engin gögn hafi borist. Það geti ekki talist eðlileg stjórnsýsla og með hreinum ólíkindum að stjórnvald komist upp með slíkt.

Sjúkratryggingar Íslands séu stjórnvald og þeim beri að fylgja stjórnsýslulögum.

Kærandi geri því skýra athugasemd við vinnubrögð Sjúkratrygginga og telji hann ámælisvert að stofnunin hafi tekið tvo mánuði að svara fyrirspurn nefndarinnar þegar skýrt sé kveðið á um að um 14 daga frest sé að ræða.

Hvað athugasemd Sjúkratrygginga varði um að stofnuninni hafi ekki borið að upplýsa um kæruheimild í tölvupósti þann 7. mars 2023 þar sem ekki hafi verið um eiginlega ákvörðun að ræða heldur hafi tilgangur tölvupóstsins einungis verið að upplýsa kærandi um það að kerfið hafi ekki tekið við ákveðnum reikningum þar sem þeir hafi ekki fallið undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannréttinga vilji kærandi benda á að í umræddu tölvuskeyti segi orðrétt: „Sjúkratryggingar hafa hafnað því að greiða umrædda reikninga, þar sem að þeir taka til meðferðar sem Sjúkratryggingar hafa ekki heimild til þess að greiða samkvæmt samningi um rafræn samskipti og aðgerðaskrá. Þessi ákvörðun Sjúkratrygginga var staðfest með úrskurði Heilbrigðisráðuneytisins frá 23. febrúar 2023.“

Við þetta sé tvennt að athuga. Í fyrsta lagi hafi kærandi fyrst, með þessu tölvuskeyti, fengið þær upplýsingar að Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað greiðslu umræddra reikninga. Engin ákvörðun hafi verið birt kæranda áður hvað þetta varði og því ekki hægt annað að skilja þetta sem svo að um stjórnvaldsákvörðun sé að ræða, enda standi skýrt „Sjúkratryggingar hafa hafnað….“ og „Þessi ákvörðun Sjúkratrygginga var staðfest með úrskurði Heilbrigðisráðuneytisins frá 23. febrúar 2023.“

Þetta hafi sem sagt verið fyrsta og eina skiptið sem kæranda hafi verið tilkynnt og birt að greiðslu þessara reikninga hafi verið hafnað.

Í öðru lagi sé þarna gefið til kynna að mál kæranda og þessi höfnun hafi verið tekin fyrir í heilbrigðisráðuneytinu og þar hafi þessi höfnun verið staðfest með úrskurði. Hvergi í þessu tölvuskeyti sé tekið fram að þessi úrskurður eigi við eitthvað annað en höfnun á greiðslu reikninga kæranda. Þar að auki hafi ekki verið um úrskurð að ræða heldur hafi málinu, sem sé kæranda óviðkomandi, verið vísað frá og því alrangt og misvísandi að gefa til kynna að heilbrigðisráðuneytið hafi staðfest ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Til nánari skýringar: Af skilgreiningu Páls Hreinssonar á hugtakinu stjórnvaldsákvörðun að dæma þarf ákvörðun að uppfylla ákveðin skilyrði til að teljast stjórnsýsluákvörðun í skilningi 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga. Þannig þurfi að vera um að ræða:

1. Ákvörðun sem tekin er í skjóli stjórnsýsluvalds

2. er beint út á við að tilteknum aðila eða aðilum og

3. felur í sér bindandi niðurstöðu í máli þess eða þeirra aðila

(Stjórnsýslukerfið, Trausti Fannar Valsson, bls 155-156)

Ljóst megi vera að ákvörðunin sem að framan greini og Sjúkratryggingar Íslands hafi birt kæranda í framangreindu tölvuskeyti í fyrsta sinn sé einhliða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna greiðslu umræddra reikninga. Ákvörðuninni sé beint að tilteknum aðila, þ.e. kæranda, og feli í sér bindandi niðurstöðu um höfnun greiðslu. Það sé erfitt, meira að segja fyrir leikmann, að sjá hvernig þetta geti ekki verið stjórnsýsluákvörðun.

Til frekari upplýsinga hafi starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands misgreint dagsetningu tölvuskeytisins. Rétt sé að það hafi borist kæranda 19. apríl 2023 en sé réttilega svar við fyrirspurn hans frá 7. mars 2023.

Loks vilji kærandi benda á að vinnubrögð Sjúkratrygginga Íslands séu hreint ekki til fyrirmyndar. Eftir að óskað hafi verið eftir yfirliti frá þeim yfir þær greiðslur sem hafnað væri hafi kæranda verið sent yfirlit sem hafi falið í sér reikninga frá fjórum tannlæknum sem hann hafi aldrei hitt eða þegið meðferð hjá. Þetta eitt og sér skapi vantraust og ekki sé hægt annað en að spyrja hvort svona rangir reikningar flæki ekki hið margumtalaða talningarkerfi þeirra og feli hugsanlega í sér meðferðir og gjaldaliði sem hafi áhrif á niðurstöðu þeirra til höfnunar á þeim reikningum sem deilt sé um.

Að sjálfsögðu sé mannlegt að gera mistök og geti starfsfólk Sjúkratrygginga Íslands gert þau eins og aðrir en hins vegar dragi þetta mjög í efa að stofnunin hafi fullnægjandi skráningakerfi um hlutina. Kerfi sem hún síðan byggi verulega íþyngjandi stjórnvaldsákvarðanir á.

Nú hafi Sjúkratryggingar Íslands ákveðið að endurgreiða kæranda kr. 119.980 sem sé gott. Það breyti þó ekki þeirri staðreynd að enn séu til staðar reikningar sem stofnunin hafni að greiða og því bendi kærandi enn og aftur á að með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála frá 22. febrúar 2023 hafi verið staðfest ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. nóvember 2022, um samþykki á fullri greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannréttinga kæranda. Þessi samþykkt hafi falið í sér greiðsluþátttöku til og með 31. desember 2022. Hvergi í þessari ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé minnst á takmörkun greiðslu með nokkrum hætti.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 7. mars 2023 hafi stofnuninni borist tölvupóstur frá kæranda og foreldrum hans þar sem óskað hafi verið eftir yfirliti yfir það hvernig mál kæranda stæðu hjá Sjúkratryggingum Íslands, nánar tiltekið hvaða ógreiddu umsóknir lægju fyrir sem og hver staðan væri á öllum reikningum og öðrum málum kæranda hjá stofnuninni. Með tölvupósti þann 19. apríl 2023 hafi Sjúkratryggingar Íslands upplýst kæranda um það að ákveðnir reikningar sem þeim hafi borist frá tannlækni kæranda hafi ekki verið greiddir en tölvukerfi Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki tekið við þeim.

Samkvæmt 2. mgr. 5. gr. laga um sjúkratryggingar annist Sjúkratryggingar Íslands framkvæmd sjúkratrygginga og að semja um og greiða endurgjald fyrir heilbrigðisþjónustu. Kveðið sé á um þjónustu tannlækna í 20. gr. laganna, en þar segi að sjúkratryggingar taki til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga sem samið hafi verið um samkvæmt IV kafla vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Í 2. mgr. segi að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem m.a.. sé heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 2. mgr. 40. gr. laganna segi svo að samningar skuli meðal annars kveða á um magn, tegund og gæði þjónustu. Í IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 sé kveðið á um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda til og með 31. desember 2022, hafi verið staðfest með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála þann 22. febrúar 2023. Í reglugerð nr. 451/2013 sé kveðið á um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, þar með talið tannréttingar. Í 16. gr. reglugerðarinnar segi að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar samkvæmt 14. og 15. gr. Greiðsluþátttaka skuli nema 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis enda hafi hún verið send Sjúkratryggingum Íslands áður en verk sé unnið. Gjaldskrá tannlæknis skuli ná yfir meðferð sem fram komi í samningum um tannlækningar séu þeir fyrir hendi en ella í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands fyrir tannlækningar sem ekki hafi verið samið um. Sjúkratryggingum Íslands sé ekki heimilt að veita greiðsluþátttöku umfram það sem reglugerðin heimili. Greiðsluþátttaka að fullu feli því ekki í sér að allur kostnaður einstaklinga sé greiddur, heldur sé greiðsluþátttaka að fullu í samræmi við það sem reglugerðin heimili.

Í áframhaldandi tölvupóstsamskiptum Sjúkratrygginga Íslands við kæranda frá 31. júlí 2023 hafi fylgt skýring á tilvísun í úrskurð heilbrigðisráðuneytisins, sem kærandi bendi réttilega á að snúi ekki að sjúklingum tannlæknisins, sú tilvísun hafi verið ætluð til upplýsinga fyrir kæranda. Það sé rétt að ráðuneytið hafi ekki tekið efnislega ákvörðun í málinu en vísun Sjúkratrygginga Íslands í málið snúi að umfjöllun í úrskurðinum sem snúi að aðgerðaskrá, í samning um rafræn samskipti og aðgerðaskrá, og stöðu hennar samkvæmt lögum um sjúkratryggingar. Þar komi fram að ekki verði litið fram hjá því að í málinu væri um að ræða samning sem gerður væri á milli Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands, undirritaður af báðum samningsaðilum, sem hafi að geyma tilvísun til aðgerðaskrár sem sé meðfylgjandi samningnum. Megi þannig líta svo á að aðilar hafi talið endurgreiðslureglur í aðgerðaskrá bindandi líkt og um samning um heilbrigðisþjónustu á grundvelli IV. kafla laga um sjúkratryggingar væri að ræða. Einnig hafi stofnunin áréttað í tölvupóstinum að mál Sjúkratrygginga Íslands hafi eingöngu beinst að starfsháttum tannlæknisins og að stofnunin væri ekki að krefja sjúklinga tannlæknisins um greiðslu kostnaðar umfram það sem samningurinn heimili.

Í tilviki kæranda hafi verið um að ræða reikninga sem taki til meðferðar sem Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimild til þess að greiða samkvæmt  reglugerð nr. 451/2013 og samningi um rafræn samskipti og aðgerðaskrá. Í umræddri aðgerðaskrá sé kveðið á um þann fjölda sem Sjúkratryggingar Íslands greiði að hámarki fyrir hvern aðgerðarlið. Framkvæmdin hjá Sjúkratryggingum Íslands við greiðslu reikninga sé þannig háttað að tannlæknar sem séu aðilar að samningnum sendi reikninga rafrænt til Sjúkratrygginga Íslands. Kerfið athugi þá hvort Sjúkratryggingum Íslands sé heimilt að greiða og synji sé heimild ekki fyrir hendi. Kerfið taki ekki við reikningum sem Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimild til þess að greiða. Þetta geti meðal annars verið vegna þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi þegar greitt þann hámarksfjölda einstakra gjaldliða sem fram komi í samningnum. Í umræddum tölvupósti frá 7. mars 2023 hafi ekki verið leiðbeiningar um kæruheimild þar sem ekki hafi verið um eiginlega ákvörðun að ræða. Tilgangur tölvupóstsins hafi einungis verið að upplýsa kæranda um það að kerfið hefði ekki tekið við ákveðnum reikningum þar sem að þeir hafi ekki fallið undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannréttinga.

Við vinnslu á beiðni kæranda um afhendingu gagna í máli hans hafi komið í ljós að hluti þeirra reikninga sem kerfið hafi ekki tekið við, hefðu verið greiddir af Sjúkratryggingum Íslands hefði tannlæknir kæranda gætt að því að samþykkt væri í gildi þegar reynt hafi verið að senda reikninga og að reikningar væru sendir Sjúkratryggingum Íslands innan tímafrests í samningum og 20. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Það sé álit Sjúkratrygginga Íslands að sjúklingar eigi ekki að þurfa að bera kostnað af því ef tannlæknir vanrækir samningsskyldur sínar og verði þeir reikningar sem ekki hafi fengist greiddir vegna þess að samþykkt hafi ekki verið í gildi, sem síðar hafi verið framlengd, og reikningar sem tannlækni hafi láðst að senda til Sjúkratrygginga Íslands tímanlega, endurgreiddir. Sjúkratryggingar Íslands muni því endurgreiða kæranda samtals kr. 119.980 vegna umræddra reikninga og hafi kærandi verið upplýstur um það.

Í þeim tilvikum þar sem tannlæknir framkvæmi fleiri verk en greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands nái yfir samkvæmt reglugerð og samningum um tannlækningar hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki heimild til þess að taka þátt í þeim kostnaði. Sjúkratryggingar Íslands hafi því greitt allan þann kostnað kæranda samkvæmt samþykkt um greiðsluþátttöku, sem stofnuninni sé heimilt að greiða samkvæmt samningi og reglugerð.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar greiðslur Sjúkratrygginga Íslands á tannlæknakostnaði kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, með síðari breytingum.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum. Í IV. kafla reglugerðarinnar er fjallað um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Í 16. gr. reglugerðarinnar er kveðið á um greiðsluþátttöku vegna tilvika sem falla undir IV. kafla um aukna greiðsluþátttöku. Þar segir:

„Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar skv. 14. og 15. gr. Greiðsluþátttaka skal nema 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá.“

Nánar er fjallað um gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands í 20. gr. reglugerðarinnar en þar sagði árið 2022:

„Séu samningar um tannlækningar, þ.m.t. tannréttingar, ekki fyrir hendi, er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum útlagðan kostnað vegna tannlækninga samkvæmt ákvæðum reglugerðar þessarar á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefur út, sbr. 1. mgr. 38. gr. laga um sjúkratryggingar. Heimildin gildir frá og með 1. janúar 2022 til og með 31. desember 2022 og er háð því að rekstur tannlæknis uppfylli faglegar kröfur og önnur skilyrði í lögum, sbr. meðal annars lög um heilbrigðisþjónustu, lög um sjúkratryggingar, lög um heilbrigðisstarfsmenn og lög um landlækni og lýðheilsu.

Auk ofangreindrar gjaldskrár tekur endurgreiðsla Sjúkratrygginga mið af aðgerðaskrá, sem er fagleg skrá um aðgerðir og tíðni aðgerða, unnin af Sjúkratryggingum, Tannlæknafélagi Íslands ásamt Tannréttingafélagi Íslands.“

Greiðsluþátttaka í tilviki kæranda var samþykkt á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og takmarkast því við 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá og sem tekur mið af aðgerðaskrá í samningi Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um rafræn samskipti og aðgerðarskrá, sem tók gildi 15. maí 2013 og þar sem gildistími hans var ekki takmarkaður og ekkert í gögnum málsins sem bendir til þess að hann hafi verið felldur úr gildi fær úrskurðarnefndin ekki annað ráðið en að samningurinn sé enn í gildi.

Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands kom í ljós við meðferð málsins að hluti þeirra reikninga sem stofnunin synjaði um greiðslu á höfðu ekki borist innan tímafrests og samþykkt ekki verið í gildi. Engu að síður ákváðu Sjúkratryggingar Íslands að endurgreiða kæranda samtals kr. 119.980 vegna umræddra reikninga.

Við greiðslu á reikningum eru Sjúkratryggingar Íslands bundnar af því sem fram kemur í aðgerðaskrá, þar með talið hversu oft heimilt er að greiða fyrir hvert tannlæknisverk. Ekki verður annað séð en að Sjúkratryggingar Íslands hafi greitt reikninga vegna tannlækninga kæranda í samræmi við ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar, IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og samning Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um rafræn samskipti og aðgerðarskrá.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um fjárhæð greiðslna vegna tannlæknakostnaðar kæranda.

Þá gerir kærandi athugasemdir við það að Sjúkratryggingar Íslands hafi í tölvupósti sínum þann 19. apríl 2023 ekki upplýst hann um kæruheimild. Í 2. mgr. 20. gr. stjórnsýslulaga segir:

„Þegar ákvörðun er tilkynnt skriflega án þess að henni fylgi rökstuðningur skal veita leiðbeiningar um:

1. heimild aðila til þess að fá ákvörðun rökstudda,

2. kæruheimild, þegar hún er fyrir hendi, kærufresti og kærugjöld, svo og hvert beina skuli kæru,

3. frest til þess að bera ákvörðun undir dómstóla ef slíkur frestur er lögákveðinn.“

Ljóst er því að Sjúkratryggingum Íslands ber að veita framangreindar upplýsingar með ákvörðunum sínum. Undantekning er gerð þegar umsókn aðila hefur verið tekin til greina að öllu leyti, sbr. 4. mgr. 20. gr. laganna, en þá þarf ekki að veita leiðbeiningar samkvæmt 2. og 3. tölul. 2. mgr. 20. gr. laganna. Í tölvupósti Sjúkratrygginga Íslands þann 19. apríl 2023, sem fól í sér stjórnvaldsákvörðun að mati úrskurðarnefndar velferðarmála, hafa framangreindar leiðbeiningar ekki verið veittar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að skyldu sinni til að veita kæruleiðbeiningar, sbr. 20. gr. stjórnsýslulaga, við meðferð máls kæranda. Þeim tilmælum er beint til Sjúkratrygginga Íslands að gæta framvegis að framangreindri reglu 20. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. apríl 2029, um fjárhæð greiðslna vegna tannlæknakostnaðar A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson