Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 556/2021

Miðvikudaginn 26. janúar 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. október 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. október 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 1. september 2021. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 19. október 2021, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. október 2021 til 30. september 2024. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni 3. nóvember 2021 og var hann veittur með bréfi, dags. 12. nóvember 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. október 2021. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. nóvember 2021, barst greinargerð frá stofnuninni og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. nóvember 2021. Athugasemdir bárust frá kæranda 17. nóvember 2021 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. nóvember 2021. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að saga kæranda sé ekki falleg og sé ekki að vinna með honum í þessum veikindum. Frá því að kærandi muni eftir sér hafi hann og X hans verið beitt andlegu og líkamlegu ofbeldi. Kærandi hafi því farið ansi brotinn út í lífið, með enga þekkingu á hvernig lífið virki eða hvernig eigi að slaka á eða stoppa. Eftir […] alltof mörgum áföllum, vanlíðan, slysum, verkjum, keyrslu og ljótum upplifunum hafi eitthvað farið að láta undan og klárlega skapað nokkur af hans vandamálum í dag, ef ekki öll. 

Kærandi hafi verið X ára þegar hann hafi farið að heiman og byrjað að vinna án þess að stoppa fyrr en X. Á þessum tíma hafi hann reynt að taka sitt eigið líf með tilheyrandi taugaskaða, drukkið og misnotað áfengi frá X til X ára aldurs, notað eiturlyf í […] X ára, fengið X brjósklos, […]. Kærandi hafi fengið þrjú „burnout“ […] eftir skilnað X. Kærandi hafi unnið í tveimur til fjórum störfum í X ár en hann hafi ekki gert sér grein fyrir hversu alverlegt það sé að brenna út. Hann sé með vefjagigt, taugakerfið sé í mjög slæmum málum, hann hafi farið í axlaraðgerð, fengið blóðtappa, hugsanlega millirifjagigt, sjónin sé stundum að trufla hann við lestur með verkjum upp í höfuð, auk mikillar andlegrar og líkamlegrar vanlíðanar. Kærandi sé líklega að gleyma einhverju en þetta sé nóg.

Þrátt fyrir allt hafi kærandi samt alltaf haldið áfram að berjast og reynt að gera sitt besta en það hafi ekki dugað til og sé hann einfaldlega búinn að fá alltof mikið af áföllum sem valdi því að hann sé óvinnufær í dag. Þrátt fyrir þessa stöðu sé kærandi ekki búinn að gefast upp og ætli hann sér svo sannarlega að halda áfram að reyna og vonandi komast aftur á vinnumarkaðinn.

Eftir allt sem á undan hafi gengið þurfi kærandi einfaldlega lengri tíma til að vinda ofan af þessu öllu. Það hafi óneitanlega verið enn eitt áfallið að fá þá niðurstöðu frá einhverjum lækni hjá Tryggingastofnun, sem hann hafi aldrei hitt eða talað við, að hann teldi kæranda geta unnið 50%. Það sé ekki rétt eins og staðan sé í dag, kærandi væri löngu byrjaður að vinna ef hann gæti og hann eigi mjög auðvelt með að fá vinnu.

Kærandi hafi fengið X sprautu fyrr á þessu ári sem hafi endað með enn einu bakslaginu. Á X vikum hafi hann þurft að fara X sinnum á bráðamóttöku með tilheyrandi morfínsprautum, átta samtals, og öðrum lyfjum. Þá hafi tekið við nokkurra mánaða lyfjataka, hann hafi verið kominn í átta töflur á dag af Parkótín forte og Tradolan, og fyrir mann sem hafi hætt að drekka árið X sé óhætt að segja að þetta hafi verið mjög erfitt að „tækla“ andlega og ekkert síður líkamlega. Við svona bakslög fái hann mikil taugaköst sem hann ráði ekkert við, sem þurfi að halda niðri með lyfjum, verk fyrir brjóstið sem leiði stundum út í vinstri handlegg, „ofsa“ þreytu, stundum verki í augu og upp í höfuð, stundum detti hann út, annaðhvort í samtölum eða bara alveg, og vakni eftir nokkra klukkutíma og muni ekki neitt. Það séu þessi bakslög sem hafi gert kæranda lífið leitt síðustu X ár sem hafi verið mjög krefjandi að tækla. Allt sem hann geri þurfi að vera mjög agað og það sem hann hafi aðallega verið að gera sé að ganga, hugleiða, gera liðleikaæfingar/teygjur, borða hollt og hitta gott fólk. Kærandi hafi af og til náð að fara í […] en það sé spurningarmerki með það, hann fari í sjúkraþjálfun tvisvar í viku og hafi verið að fara í nudd síðustu tvo mánuði til að gera allt sem hann geti. Kærandi sé loksins kominn með tíma hjá verkjasviði Landsspítala í næsta mánuði. Á sínum tíma hafi hann farið á Reykjalund en hafi fengið bakslag fljótlega.

Kærandi óski þess að fá lengri tíma til að vinna í sínum málum til að komast aftur á vinnumarkaðinn. Hann óski því eftir 75% örorku svo að hann þurfi ekki að hafa áhyggjur af peningamálum einnig, það sé ekki fallegt að neyða hann til vinnu þegar hann sé engan veginn fær um að það. Kærandi þurfi að vera orðinn góður áður en hann fari aftur að vinna svo að hann lendi ekki aftur í „burnout“ eða bakslagi og geti haldið áfram að vinna það sem eftir sé.

Í athugasemdum frá 17. nóvember 2021 greinir kærandi frá því að hann hafi verið óvinnufær frá 30. desember 2017 og hafi stundað endurhæfingu frá þeim tíma sem sé talin fullreynd. Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri í samfellt 34 mánuði. Líkt og komi fram í læknisfræðilegum gögnum málsins sé endurhæfing fullreynd og að ekki hafi verið náð þeim bata sem stefnt hafi verið að. Kærandi sé hvorki líkamlega né andlega í stakk búinn til að fara út á vinnumarkaðinn að svo stöddu en hann vonist til að komast fyrr en seinna aftur þar inn. Niðurstaða Tryggingastofnunar hafi haft alvarleg áhrif á heilsu kæranda og megi þar meðal annars nefna miklar áhyggjur, mikla vanlíðan, taugakippi og mikla þreytu.

Læknisvottorð beri með sér að andleg veikindi séu til staðar sem þurfi að aðstoða kæranda með frekar og sé því ákveðið ósamræmi til staðar þegar komi að andlega þætti staðalsins. Því sé farið fram á að eftirfarandi liðir verði endurskoðaðir.

Í lið 1.5. sé spurt hvort kærandi kjósi að vera einn í sex tíma eða lengur. Kærandi kjósi ekki að vera einn en veikindin geri það að verkum að hann þurfi oft að vera einn þar sem verkjaköst séu tíð yfir daginn sem hafi að sjálfsögðu áhrif á andlega heilsu hans. Kærandi telji því þörf á endurmati á umræddum lið. Þessi liður tengist jafnframt lið 4.2. þar sem spurt sé hvort kærandi sitji oft aðgerðarlaus tímum saman. Kærandi liggi oft aðgerðarlaus þar sem líkamlegir kvillar hans hafi áhrif á dagleg störf og andleg líðan versni þegar hann þurfi að gera lítið sem ekkert yfir daginn.

Í lið 2.4. komi skýrt fram að dagar kæranda séu mismunandi, hann þurfi stöðugt að passa athafnir sínar til að ofkeyra sig ekki. Verði of miklar breytingar á daglegum venjum geti það leitt til þess að hann fái taugakast eða „ofsa“ þreytu og því þurfi hann að hafa daglegar athafnir í föstum skorðum. Kærandi ráði því illa við breytingar á daglegum venjum og ætti því að fá stig fyrir umræddan lið.

Í lið 3.3. sé spurt hvort geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Kærandi reyni sitt allra besta að horfa á björtu hliðarnar í veikindum sínum en hann finni vissulega daglega fyrir depurð og kvíða vegna ástandsins. Kærandi telji því þörf á endurmati á umræddum lið.

Í lið 3.5. sé spurt hvort svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Svar kæranda sé að svo sé ekki í dag en eins og fram komi í gögnum málsins sé hann mjög misjafn eftir dögum. Stundum sé kærandi það verkjaður að hann geti ekkert gert, hann þurfi þá að leggja sig yfir daginn sem hafi áhrif á nætursvefninn. Þegar hann þurfi að taka lyf hafi þau einnig áhrif á svefn. „Ofsa“ þreyta og verkjaköst hafi einnig mikil áhrif á svefn og þá dagleg störf hans. Kærandi telji því þörf á endurmati á umræddum lið.

Varðandi líkamlega færni hafi kærandi fengið það á tilfinninguna að álitslæknir hafi ekki hlustað á svör hans varðandi spurningu um sjón. Kærandi hafi tvítekið vandamál sem tengist sjón hans sem lýsi sér þannig að við lestur fái hann þrýsting í augun, hausverk, þreytu sem geti svo leitt til ógleði. Í slíkum kringumstæðum eigi hann erfitt með sjón. Kærandi telji því þörf á endurmati á umræddum lið. Þessi liður tengist einnig hlutanum er varði andlega færni, þ.e. lið 4.3. Kærandi eigi erfitt með að lesa tímaritsgrein, hann fái oft verkjaköst við lestur tímarits/bóka. 

Sé úrskurðarnefnd ekki sammála framangreindu sé farið fram á endurmat, þ.e. að kærandi verði boðaður í annað örorkumat hjá öðrum lækni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri með vísan til þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt en að færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi því verið talin uppfyllt og örorka hafi því verið metin 50% tímabundið frá 1. október 2021 til 30. september 2024.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. 

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mat á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu.

Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn, dags. 1. september 2021, svör við spurningalista, dags. 1. september 2021, læknisvottorð, dags. [1]. september 2021, skýrsla álitslæknis, dags. 19. október 2021, og vottorð frá Heilsuveru, dags. 3. september 2021.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 19. október 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hans um örorkulífeyri hefði verið synjað með þeim rökum að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi hins vegar verið talin vera uppfyllt og hafi því örorka verið metin 50% tímabundið frá 1. október 2021 til 30. september 2024.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir gögn málsins sem fyrirliggjandi hafi verið við ákvörðunartöku.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 1. september 2021, og bréfi Heilsuveru, dags. 3. september 2021.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið samfellt á endurhæfingarlífeyri í 34 mánuði. Síðasta endurhæfingartímabilið hafi staðið yfir frá 1. maí 2021 til 30. september 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í skýrslu álitslæknis Tryggingastofnunar vegna viðtals og skoðunar sem fór fram 13. október 2021.

Á grundvelli skýrslu álitslæknis Tryggingastofnunar og annarra læknisfræðilegra gagna hafi kærandi fengið tíu stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í þeim andlega. Í líkamlega þættinum hafi kærandi fengið þrjú stig fyrir að geta ekki setið meira en eina klukkustund og sjö stig fyrir að geta ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Varðandi andlega þáttinn hafi kærandi fengið tvö stig fyrir að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að hann hafi lagt niður starf, eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna.

Eins og áður hafi komið fram þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt í líkamlega hlutanum til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Í andlega hlutanum þurfi umsækjandi að fá tíu stig. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Á grundvelli skýrslu álitslæknis hafi kæranda fengið tíu stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í þeim andlega sem nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við svör kæranda á spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 1. september 2021, og umsögn álitslæknis að öðru leyti.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði örorkumatsstaðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt. Stofnunin leggi skýrslu álitslæknis og önnur læknisfræðileg gögn til grundvallar við örorkumatið. Samanburður á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum Tryggingastofnunar í máli þessu bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu álitslæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Verði þannig ekki séð að kært örorkumat hafi verið byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi sjálfur veitt og staðfestar hafi verið af álitslækni. Því sé ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fá stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda.

Að öllu samanlögðu hafi þau gögn sem hafi legið fyrir þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin ekki gefið tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri, en ákveða þess í stað örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. október 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 1. september 2021. Í vottorðinu koma fram eftirtaldar sjúkdómsgreiningar:

„[Myoclonus

Vefjagigt

Burn-out

Impingement syndrome of shoulder

Lumbar and other interverterbral disc disorders with radiculopathy +(G55.1*)

Þarmabólga af völdum yersinia entercolitica

Streita, ekki flokkuð annars staðar

Thrombosis (vein) nos]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Var hraustur þar til í lok árs X en hafði þó í tvígang farið í sk.burnout vegna mikillar vinnu og farið í erfiðan uppskurð vegna brjóskloss.

Mjög erfið æska og áfallasaga í grunninn.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Endurhæfingu lokið án nokkurs bata, mjög löng endurhæfing í VIRK, reynd endurhæfing á Reykjalundi en algjörlega ófær um að stunda hana þar sem einkenni versnuðu.

Hann var áður nokkuð líkamlega hraustur og í mikilli þjálfun en fór í burn-out í tvígang að minnsta kosti og var frá vinnu. Reif vöðva í […] áramótin X og lendir í hrakningum eftir það, fékk blóðtappa […]. Hefur síðan verið með eftir það viðvarandi verkjavanda í upphandleggjum fyrst og fremst og brjóstkassa en einnig fótum.

Árið X vegna viðvarandi brjóstverkja og ættarsögu, fór hann í CT af kransæðum og endaði í kransæðaþræðingu vegna niðurstöðu og einkenna en sú rannsókn í raun nokkuð eðlileg.

Áfram verkjanæmi og kippir í útlimum, aðallega í höndum en síðan í fótum líka og e.k. óþægindi í búk, ekki fasiculationir heldur stærri kippir og dofatilfinning um allt.

MR af heila og mænu til útilokunar demyeliserandi sjúkdós sýndi brjósklos í brjósthrygg á Th6 til Th7 centralt og Th7 til Th8 paramediant vinstra megin með lítilsháttar impression í mænuna.

Hann fékk vefjagigtargreiningu í Þraut síðar en með í raun aðallega bara jákvæða kvikupunkta en skorar lágt á kvörðum varðandi áhrif þess að vera með þessa greiningu.

Taugalæknir telur kippi hans vera starfræna og hefur A reynt að vinna með þá skýringu lengi en er með síþreytueinkenni að auki, er eftir sig eftir minnst álag.

Einkenni hans hafa verið misslæm en eftir X bólusetningu verður hann mjög slæmur af kippum og sárþjáður, fer á BMT en stuttu síðar niðurgangur og sárir kviðverkir og greinist með Yersinia ileitis. Enn ekki búinn að jafna sig.

Eftir þetta fara einkenni úr böndunum, koma gríðarlega sárir verkir í brjóstkassa og kippir sem koma gjarnan í hvíld en engin brottfallseinkenni.

Mri endurtekið verið eins, engar aðgerðir indicerað en það virðist sem þetta svæði útleysi öll hans einkenni.

Mikil streita og andleg vanlíðan þessu meðfylgjandi.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Grannvaxinn og hefur látið á sjá.

Mikill kvíði áberandi.

Byrjar að kippast til í viðtali og missir að lokum í raun stjórn á kippum í höndum og fótum og búk og fær aðsvifstilfinningu.

Verður að liggja fyrir í töluverðan tíma.

Lífsmörk eru eðlileg, bþ heldur hár og ekki merki um orthostatisma.

Það eru kvikupunktar jákvæðir um allt, engin brottfallseinkenni þó.“

Í vottorðinu kemur fram það mat læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 30. desember 2017 og að ekki megi búast við að færni aukist. Um nánara álit læknis á vinnufærni og aukinni færni segir í vottorðinu: 

„Hér hefur verið reynt á gríðarlega víðtæka endurhæfingu og margir lagst á eitt að koma A á betri stað og í vinnu. Fékk mörg úrræði í VIRK, fór í Þraut, hefur verið í sjúkraþjálfun og hitt sálfræðinga og marga sérfræðinga, taugalækni og heila-og taugaskurðlækni, hjartalækna og fleira, Reykjalundur lagði upp með metnaðarfullu prógrammi en A snarversnaði við það og því varð að stöðva það.

Engar líkur á bata úr þessu.“

Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„fjárhagslega bágborin staða, er með X börn sín mikið hjá sér og hefur orðið að skera verulega við sig í fæðu og ferðamáta.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dagsett 3. september 2021 og 28. október 2021, og eldri læknisvottorð sem lögð voru fram með umsóknum kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í starfsendurhæfingarmati VIRK, dags. 28. maí 2020, kemur fram varðandi líkamlega þætti að um algjöra færniskerðingu sé að ræða hjá kæranda og er þar greint frá kvölum af verkjum, örmögnun og ýmsum líkamlegum einkennum sem sum séu óútskýrð. Í starfsgetumatinu er einnig greint frá því að andlegir þættir hafi lítil áhrif á færni kæranda og í því samhengi er greint frá mikilli áfallasögu sem hafi mögulega áhrif á álagsþolið. Í samantekt og áliti segir meðal annar svo:

„A er X ára einhleypur X barna faðir. Mat fjárhagsstöðu sem slæma. Tilvísandi sagði hann hafa unnið yfir sig, hafa rifið vöðva og hafa fengið blóðtappa. Sagði hann glíma við þrekleysi og þyngsli fyrir brjósti sem ekki hefði fundist líkamleg skýring á. Vísað í mat hjá undirrituðum sálfræðingi hjá VIRK.

A ólst upp við […] ofbeldi og er með mikla áfallasögu. A gekk illa námslega, fór snemma í afbrot og neyslu. Var í sjálfskaða á unglingsárum og reyndi sjálfsvíg. Hann hætti í neyslu […]. Ákvað snemma að vera jákvæður og horfa fram á veginn frekar en að hugsa mikið um fortíðina. Hann telur sig hafa gert upp fortíðina.

A hefur unnið mikið í gegnum tíðina. Hefur yfirleitt verið í mörgum störfum og verið að vinna sem X með. Einnig hefur hann verið gríðarlega virkur líkamlega í gegnum tíðina. A fékk brjósklos fyrir mörgum árum og fór í aðgerð. Árið X var hann gríðarlega kvalinn og var með ýmis líkamleg einkenni. Hann hefur verið í starfsendurhæfingu í 18 mánuði. Hann var að styrkjast líkamlega seinni hluta ársins X en mikið bakslag undanfarið. Hefur verið að glíma við örmögnun, verki og ýmis líkamleg einkenni. [...]“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann hafi fengið fimm brjósklos, hafi brunnið út þrisvar, hann sé með vefjagigt og hugsanlega millifrifjagigt, taugakerfið sé í mjög slæmum málum með miklum köstum. Einnig sé hann með með bólgur og mikinn sársauka og þá greinir hann einnig frá andlegu ofbeldi í 40 ár. Í spurningalistanum svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hann megi ekki sitja lengi því að þá fái hann í mjóbakið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að það fari reyndar eftir dagsformi, oftast í lagi en stundum ekki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að það sé betra fyrir mjóbakið að vera á hreyfingu, standi hann of lengi fái hann verki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að ganga á jafnsléttu þannig að hann geti ekki gengið lengi, hann geti fengið taugakast/kippi eða „ofsa“ þreytu og endi hann þá á bráðmóttöku. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hann megi ekki gera of mikið af því. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að nota hendurnar þannig að hann hafi fengið tennis- og golfolnbolga báðum megin og þá geri vefjagigtin honum einnig lífið leitt en hann geti það nokkuð vel en í hófi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að það megi ekki vera þungt þar sem hann geti þá fengið í bakið, framhandleggi eða háls. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hann þannig að það sé krefjandi að lesa texta, hann verði fljótt þreyttur í augum og noti hann gleraugu fái hann þrýsting á augu. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að svo sé og vísar í orð heimilislæknis.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 13. október 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Áður nokkuð líkamlega hraustur og í góðri þjálfun. Farið í burn out tvívegis og verið frá vinnu. Reif vöðva X og lendir í hrakningum eftir það Fékk bótappa í X. Hefur síðan verið með verkjavanda í upphandleggjum og brjóskassa ásamt fótum. Árið X kransæðaþræðing sem að var eðlileg. Áfram verkjanæmi og kippi í útlimum aðallega í höndum en síðan í fotum líka . Óþægindi í búk en ekki fasiculationir heldur stærri kippir og dofatilfinning um allt. MR af heila og mænu til að útiloka demyeliserandi sjúkdóm sýndi brjósklos í brjósthrygg ´Th 6-7 centralt og TH 7-8 aðallaega paramedian vinstra megin með lítilsháttar impression í mænu. Fékk vefjagigtargreiningu í Þraut síðan en með í raun bara með jákvæða kvikupunkta. Taugalæknir telur kippi vera af starfænum grunni. Er með síþreytueinkenni einnig eftir minnsta álag. Einkenni misslæm en eftir X bólusetningu í mars 2020 og búinn að fara í seinni sprautu , Verður hann mjög slæmur af kippum og sárþjáður eftir sprautuna . Fer á BMT og stuttu síðar niðurgangur og greinist með Yersinia ileitis. Enn ekki búinn að jafna sig. Eftir þetta gríðarlega s´rir verkir í brjóstkassa og kippir sem að koma gjarnan í hvíld en engin brottfallseinkenni. Fór í Virk og mörg úrræði á þeirra vegum. Fór einnig í þraut og verið í sjúkraþjálfun og hjá sálfræðingum Fór á Reykjalund og fékk þar metnaðarfullt prógram en snarversnaði og varð að hætta. Var kominn á sterk verkjalyf en hættur á þeim nú. Er á leið á verkjasvið LSH til að tækla taugaköst sem að koma frá brjóstbaki.

Andlega verið nokkuð hraustur og ekki þurft aðstoð hvað það varðar nema á yngri árum. Fór í Virk í 15 viðtöl í sálfræðiviðtöl.“

Í skoðunarskýrslu er dæmigerðum degi kæranda lýst svo:

„Vaknar um kl 7. Borðar omelettu. Fer í heita sturtu. Fer í hugleiðslu ca í klst. Fer fram og gerir teygjuæfingar fyrir hrygginn. Fer í göngu x5 sinnum í viku Gengur nú í 40 mín. Var að virkja kortið í X fyrir 2 vikum. Er byrjaður í X og fer þangað ekki síst til að komast út úr húsi. Fer nú x2-4 í vik en ekki komin reynsla á þetta. Ef hann gerir of mikið þá verður hann að bakka í þjálfun. Í X hita upp í 10 mín og léttar æfingar core og síðan teygjur. Tekur 50 mín í heild. Í hádeginu ca. Er betri fyrripart dags. Fer erftir X heim og borðar máltíð númer 3. Er síðan í dúlleríi eftir hádegi. Eftir hádegi sjúkraþjálfun x2 í viku . Verið að bæta við nuddi einnig. Hitta börnin. Þarf að passa sig að gera ekki of mikið. Á það til að fara yfir strikið. Varðandi heimilisstörf þá gerir hann ekki neitt í lengri tíma. Vill hafa snyrtilegt í kringum sig. Fékk slæm einkenni eftir X sprautuna. Er alltaf með köggul í brjóstbaki. Ef hann gerir eitthvað eins og álag andlegt og líkamlegt. Alltaf verið hraustur. Að takast á við anlegt ofbeldi í X ára. Hætti að drekka X. Sagði sig frá þessu ofbeldi þá. Langar að lesa en eitthvað að sjón og hann á leið ´til augnlæknis. Langar að halda áfram í spænskunámi. Má ekki enda í neinum óþægindum sársauki . Verður líkamlega að passa að allt andlegt og líkamlegt álag sé í lágmarki. Getur einbeitt sér að því að lesa. Er að umgangast fólk og ekki með félagsfælni. Áhugamál verið börnin og hreyfing Einnig að vera með vinum. Hugsar vel um sig og meðvitaður. Hafa allt í góðu jafnvægi og allt sem að tengist heilbrigðu líferni er hans áhugamál. Er að leggja sig yfir daginn. Eftir spraut þá hefur hann dottið út í þrígang fyrst daginn eftir sprautuna. Erfitt að muna og dettur út síðustu 4 árin. Leggur sig x1-2 yfir daginn. Ferí búðina og kaupir inn. Er nýfarin að geta það. Var lyfjaður og aðrir fóru fyrir hann í búðina. Fer að sofa um kl 22-23. Stundum kl 20 þegar að hann nær ekki að halda sér vakandi lengur.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Andlega verið nokkuð hraustur og ekki þurft aðstoð hvað það varðar nema á yngri árum. Fór í Virk í 15 viðtöl í sálfræðiviðtöl.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Góður kontakt og lundafar eðlilegt. Ekki vonleysi og neitar dauðahugsunum. Fær í viðtali kippi í vinstri handlegg en það stendur stutt og fær að borða og líður betur.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kveðst vera 175 cm að hæð og 78kg að þyngd.Situr í viðtali í 50 mín án þess að styðja sig við en er að hreyfa sig í stólnum . Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Nær í 2 kg lóð frá gólfi án vandkvæða. Heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðlilegt göngulag og gönguhraði. Ekki saga um óþægindi að ganga í stiga og það því ekki testað í viðtali.“

Í athugasemdum segir:

„Verið í tengslum við Virk og farið þar í mörg úrræði. Talið vera millirifjagigt Fór í þraut og greindur með vefjagigt 2019. Verið að fá slæm verkjaköst og örmagnast . Eftir kemur ofsaþreyta. Þessi köst geta tekið nokkra mánuði. Fékk eftir X sprautu nokkur köst og þá settur á sterk verkjalyf en búinn að trappa þau út að mestu. Þreytuköst koma í einhverjar vikur og gerir þá lítið. Er í nokkuð góðum fasa í viðtali.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Varðandi líkamlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund í einu. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing metin til tíu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda metur skoðunarlæknir það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga  um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndar að ekki sé tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu læknis og leggur nefndin hana til grundvallar við mat á örorku. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að þar sem kærandi fékk tíu stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir