Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 337/2019

Miðvikudaginn 9. október 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 16. ágúst 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. júlí 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 11. júlí 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. júlí 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. ágúst 2019. Með bréfi, dags. 19. ágúst 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. september 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. september 2019. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram kærandi hafi ekki heilsu til að reyna frekari endurhæfingu og það sé þess vegna sem endurhæfing sé ekki fullreynd. Kærandi sé [...] og óvinnufær og sjái ekki fram á að komast aftur út á vinnumarkað en hún hafi alltaf unnið [...]. Þá segir í kæru að ef ekki sé hægt að samþykkja umsókn kæranda um örorku þá telji hún sig eiga rétt á framfærslu eða tímabundinni örorku á meðan mál hennar séu skoðuð nánar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati hjá Tryggingastofnun ríkisins, dags. 12. júlí 2019. Í synjunarbréfi hafi kæranda verið synjað um örorkumat vegna þess að kærandi hafi einungis lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Á þeim forsendum hafi verið bent áfram á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn þann 11. júlí 2019 eftir að hafa þegið endurhæfingarlífeyrisgreiðslur í X mánuði. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem í tilviki kæranda hafi ekki verið reynd nægjanleg endurhæfing og það hafi þótt nokkuð ljóst af gögnum málsins að hægt væri að halda áfram með endurhæfingu. Sjá megi meðal annars í gögnum málsins að VIRK endurhæfing hafi ekki talið raunhæft að svo stöddu að reyna áframhaldandi endurhæfingu á þeirra vegum heldur hafi kæranda verið vísað í frekari uppvinnslu innan heilbrigðiskerfisins. Þá hafi komið fram að kærandi hafi farið í […] kynningu á B X 2018 og eftir þann kynningartíma hafi hún átt að mæta í meðferð í X 2018 sem hafi ekki gengið vegna óstöðugs ástands í baki. Kærandi sé í tengslum við sjúkraþjálfara á B til að meta hvenær þeim stöðugleika verði náð varðandi bakeinkenni svo að meðferð geti hafist. Á þeim forsendum hafi verið talið rétt af læknum Tryggingastofnunar að synja kæranda um örorkumat og vísa áfram á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. X 2019, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. X 2019, umsókn um örorku, dags. 11. júlí 2019, ásamt þjónustulokaskýrslu VIRK vegna skoðunar, dags. X 2019. Einnig hafi verið til eldri gögn hjá stofnuninni vegna fyrri mata stofnunarinnar á endurhæfingarlífeyri hjá kæranda en kærandi hafi nú þegar lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé X ára gömul og hafi verið að glíma við langvarandi verkjavandamál í baki (M54,9, M48,0, M19), kæfisvefn (G47,3) og [...]. Vegna afleiðinga sinna sjúkdóma hafi kærandi meðal annars verið til meðferðar hjá VIRK endurhæfingu og á B til að vinna í sínum vanda. VIRK telji hins vegar nú að kærandi þurfi meiri uppvinnslu innan heilbrigðiskerfisins áður en tímabært verði að hún haldi áfram í endurhæfingu hjá þeim.

Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun ríkisins það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja um örorkumat í tilviki kæranda. Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk stofnunarinnar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingalífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja henni um örorkumat að svo stöddu og vísa áfram í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin sem kærð hafi verið hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Rétt sé að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. almannatryggingalaga eða greiðslum örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. júlí 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. X 2019. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[…]

Kæfisvefn

Bakverkur

Spinal stenosis

Osteoarthrosis“

Þá segir í vottorðinu að kærandi sé óvinnufær frá X og að ekki megi búast við að færni hennar aukist. Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„[Kærandi] er X ára kvk. Átt við viðvarandi verkjavandamál í baki að stríða sl. X. Xx farið í [aðgerð]. Núna verið greind með liðskrið, spinal stenosu, slitbreytingar og diskútbunganir. Verkjaleiðni niður í fætur. [...]“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Miklar hreyfiskerðingar [...] Óvinnufær með öllu og aðeins með takmarkaða getu til heimilisstarfa.“

Fyrir liggur einnig læknisvottorð D, dags. X 2018, vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri og í sjúkrasögu segir meðal annars:

„Þetta er kona til X verið með mikil bakóþægindi. […] Einnig verið [...], lítið getað hreyft sig vegna en hefur samt verið á vinnumarkaði en dettur út af vinnumarkaði núna á [...] aðalega vegna .“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. X 2019, segir meðal annars:

„Einstaklingi vísað í heilbrigðiskerfið til frekari uppvinnslu vegna langvinnra bakverkja sem hafa valdið því að hún hafi þurft að vera rúmliggjandi [...]. Einstaklingur í […] kynningu á B X 2018 og átti að mæta í meðferð í X 2018 sem ekki gekk eftir vegna óstöðugs ástands í baki. Er í tengslum við sjúkraþjálfara á B til að meta hvenær þeim stöðugleika verði náð varðandi bakeinkenni að meðferð geti hafist.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum hennar verður ráðið að vegna verkja eigi hún í erfiðleikum með að ljúka ýmsum athöfnum daglegs lífs.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum toga og að hún hefur verið í nokkurri starfsendurhæfingu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af starfslokaskýrslu VIRK, dags. X 2019, að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi verið í starfsendurhæfingu og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess í X mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt hafi verið hjá Tryggingastofnun synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur í þeim tilgangi að láta reyna á frekari starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. júlí 2019, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir