Mál nr. 228/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 228/2015

Miðvikudaginn 13. apríl 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. ágúst 2015, kærði A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. júlí 2015 á umsókn um styrk til kaupa á bleium.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um styrk til kaupa á bleium með umsókn, dags. 13. júlí 2015. Í umsókninni kemur fram að kærandi hafi verið með þvagleka frá árinu 2009, fyrst aðallega áreynsluþvagleka en undanfarin ár hafi orðið mikil versnun en kærandi ekki treyst sér í aðgerð. Umsókn kæranda var synjað með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. júlí 2015. Í bréfinu kom fram að umsóknin félli ekki undir reglur Sjúkratrygginga Íslands um hjálpartæki og væri greiðsluþátttaka stofnunarinnar því ekki heimil. Með nýrri umsókn, dags. 22. júlí 2015, var sótt á ný um bleiur. Í þeirri umsókn er tekið fram að kærandi hafi um tíma verið á lyfjum, en vegna aukaverkana hafi hún þurft að hætta á þeim og að búið sé að ræða við hana um að fara í aðgerð en hún hafi ekki treyst sér. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með bréfi, dags. 23. júlí 2015, þar sem fram kemur að bleiur séu ekki veittar vegna áreynsluþvagleka (stressþvagleka) án aðgerðar.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 6. ágúst 2015. Með bréfi, dags. 6. ágúst 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 19. ágúst 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. ágúst 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki kröfur í málinu en skilja verður kæru hennar þannig að hún krefjist þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands verði felld úr gildi og styrkur til kaupa á bleium samþykktur.

Kærandi greinir frá því að hún sé 75% öryrki og sé meðal annars haldin þvagleka, bráða- og áreynsluþvagleka. Hún hafi ekki gengist undir aðgerð vegna kvíðaröskunar fyrir aðgerðinni. Í samráði við lækni sinn hafi hún tekið lyf en þau hafi haft aukaverkanir, meðal annars mikinn munnþurrk. Í öryggisskyni gangi hún með bindi eða bleiu allan sólarhringinn, enda sé þvaglekinn til staðar bæði að nóttu sem degi og þörfin því algjör. Fram kemur að eftir að hafa fengið höfnun á umsókn um niðurgreiðslu frá Sjúkratryggingum Íslands hafi læknir kæranda sent stofnuninni bréf og ítrekað þörf kæranda á niðurgreiðslum. Læknirinn sé mjög undrandi á höfnuninni og telji að kærandi eigi rétt á niðurgreiðslum. Loks er tekið fram að bindis- og bleiukostnaður sé mjög stór kostnaðarliður af örorkutekjum kæranda sem séu einu tekjur hennar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að umsókn kæranda hafi verið synjað á grundvelli reglugerðar nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja. Reglugerðin kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki unnt sé að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsóknina skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og reglugerðin kveði á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, en styrkur sé hins vegar ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivist og íþróttir. Þá er vísað til fylgiskjals með reglugerð nr. 1155/2013 þar sem fram koma skilyrði fyrir styrk til bleiukaupa.

Greint er frá því að í fyrri umsókn hafi komið fram að kærandi hafi verið með þvagleka frá árinu 2009. Til að byrja með hafi aðallega verið um áreynsluþvagleka að ræða en smám saman hafi farið að bera á bráðaþvagleka. Síðar hafi borist ítarlegri upplýsingar sem segi að kærandi hafi um tíma verið á lyfjum en hætt á þeim vegna aukaverkana. Þá hafi læknir rætt hugsanlega aðgerð við kæranda en hún treysti sér ekki í hana. Bent er á að í reglugerð sé tekið fram að bleiur séu ekki veittar vegna áreynsluþvaglega (stressþvagleka) án aðgerðar eins og um sé að ræða í þessu tilfelli. Það gildi þrátt fyrir að umsækjandi treysti sér ekki í aðgerð, enda liggi ekki læknisfræðilegar ástæður að baki þeirri ákvörðun.

Þá komi fram í klínískum leiðbeiningum Embættis landlæknis um þvagleka að meta eigi alla einstaklinga með þvagleka áður en gripið sé til hjálpartækja. Þau eigi ekki að koma í staðinn fyrir aðra meðferð og meðal annars sé fjallað um þjálfunaráætlun hjá sjúkraþjálfara og mismunandi lyfjameðferð.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á bleium. 

Samkvæmt 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Í lið 0930 í fylgiskjali reglugerðarinnar er fjallað um bleiur og þar segir meðal annars:

„Bleiur eru veittar sem hjálpartæki við þvagleka/saurleka þegar um er að ræða fjölfötlun/alvarlega fötlun, stroke/umtalsverðan miðtaugakerfisskaða, alvarlega þroskaheftingu, einhverfu (autismi), alzheimer/dementsia, blöðrukrabbamein/blöðru­hálskirtilskrabbamein, margendurteknar eða mjög langvarandi þvagfærasýkingar, blöðrusig/legsig sem verulegt vandamál (aðgerð ekki ráðlögð/ekki árangur), aldraða eldri en 70 ára með veruleg vandamál vegna þvagleka, afleiðingu mikillar lyfjatöku (vegna t.d. geðsjúkdóma) og veruleg vandamál og vegna þvagleka.

Bleiur eru ekki veittar vegna áreynsluþvagleka (stressþvagleka) án aðgerðar, smáleka, enuresu, barnsfæðinga, geðsjúkdóma og slitgigtar.“

Í málinu liggja fyrir tvær umsóknir um hjálpartæki frá B lækni. Í umsókn, dags. 13. júlí 2015, er rökstuðningur fyrir hjálpartæki svohljóðandi:

„A hefur verið með þvagleka ca. frá árinu 2009. Til að byrja með aðallega áreynslu þvagleki. Undanfarin ár mikil versnun, verst finnst henni bráðaþvaglekinn og það kemur töluvert magn sem hefðbundin dömubindi ná ekki að taka við. Hefur dregið úr kaffidrykkju og kókdrykkju.“

Í umsókn, dags. 22. júlí 2015, segir svo:

„áður send umsókn sem þótti ekki nægilega ítarleg. Mér láðist að láta koma fram að hún hefur um tíma verið á lyfjum en vegna aukaverkana þurfti hún að hætta á þeim (mikill munn og augnþurrkur). Búið að ræða við hana um að fara í aðgerð en hún hefur ekki treyst sér.“

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar er hjálpartæki skilgreint sem tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. 

Við skýringu ákvæða laga og reglugerðar um hjálpartæki skiptir nauðsyn hjálpartækis fyrir umsækjanda í daglegu lífi mestu máli en taka þarf mið af aðstæðum og fötlun viðkomandi. Miðað við aðstæður kæranda eru hjálpartæki þessi nauðsynleg til að auðvelda henni athafnir daglegs lífs. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur hins vegar að stjórnvöldum sé heimilt að takmarka kostnaðarþátttöku við kaup á hjálpartækjum samkvæmt lögum um sjúkratryggingar, enda séu reglur þar að lútandi settar með stoð í lögum, séu á málefnalegum rökum reistar og á jafnræðisgrundvelli.

Samkvæmt lið 0930 í fylgiskjali reglugerðar nr. 1155/2013 eru bleiur ekki veittar sem hjálpartæki vegna áreynsluþvagleka (stressþvagleka) án aðgerðar. Hins vegar er ekki tiltekið að það gildi einnig þegar um bráðaþvagleka er að ræða sem kærandi á við að stríða í auknum mæli til viðbótar áreynsluþvagleka. Um blandaðan þvagleka, líkt og í tilviki kæranda, er fjallað í klínískum leiðbeiningum landlæknis um meðferð þvagleka í heilsugæslu. Þar er tilgreind „hefðbundin meðferð +/- hjálpartæki“: Endurskoðun kaffi- og vökvainntöku, blöðruþjálfun, grindarbotnsæfingar og lyf með krampalosandi verkun á þvagfæri. Sé árangur meðferðar ekki ásættanlegur er meðferðin hjálpartæki eða tilvísun á sérfræðing. Í leiðbeiningunum segir enn fremur að alla einstaklinga með þvagleka eigi að meta áður en gripið sé til hjálpartækja og þau eigi ekki að koma í staðinn fyrir aðra meðferð.

Fram kemur í gögnum málsins að kærandi hafi dregið úr neyslu á kaffi og gosdrykkjum, einnig að kærandi hafi reynt að taka lyf en orðið að hætta því vegna aukaverkana. Hins vegar liggja ekki fyrir upplýsingar um að reynd hafi verið blöðruþjálfun eða grindarbotnsæfingar fyrir kæranda. Þó er ljóst að læknir kæranda hefur rætt um aðgerð við hana en kærandi kveðst ekki treysta sér í aðgerð vegna kvíðaröskunar. Ekki liggur þó fyrir læknisvottorð um þá sjúkdómsgreiningu.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Með ákvörðun, dags. 23. júlí 2015, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda um bleiur á þeim grundvelli að þær séu ekki veittar vegna áreynsluþvagleka (stressþvagleka) án aðgerðar. Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. ágúst 2015, segir einnig að framangreint skilyrði um aðgerð gildi þrátt fyrir að kærandi treysti sér ekki í aðgerð „enda liggja ekki læknisfræðilegar ástæður að baki þeirri ákvörðun“. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af gögnum málsins að Sjúkratryggingar Íslands hafi lagt mat á hvort skilyrði væru fyrir styrk til kaupa á bleium vegna bráðaþvagleka. Þá liggja hvorki fyrir tæmandi upplýsingar um það hvaða meðferð hafi verið reynd við þvagleka í tilviki kæranda né staðfesting á sjúkdómsgreiningu kvíðaröskunar sem gæti talist frábending fyrir skurðaðgerð að mati nefndarinnar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, með hliðsjón af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga, að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að gefa kæranda kost á að leggja fram gögn frá meðferðaraðilum sínum til að fá nægjanlegar upplýsingar um meðferð og sjúkdómsgreiningar þannig að unnt væri að taka afstöðu til þess hvort kærandi uppfyllti skilyrði fyrir styrk til kaupa á bleium vegna blandaðs þvagleka, sbr. lið 0930 í fylgiskjali reglugerðar nr. 1155/2013. Þá hafi stofnuninni borið að leiðbeina kæranda um það hvaða afleiðingar það hefði ef framangreind gögn væru ekki lögð fram, sbr. 7. gr. stjórnsýslulaga.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur með vísan til framangreinds að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga og leiðbeiningarskyldu sinni samkvæmt 7. gr. laganna við meðferð máls kæranda.

Í ljósi þess telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja As um styrk til kaupa á bleium er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir