Mál nr. 237/2015
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 237/2015
Miðvikudaginn 27. apríl 2016
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.
Með kæru, dags. 17. ágúst 2015, kærði A til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 1. júlí 2015 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir þann 19. apríl 2013.
Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Kærandi varð fyrir slysi við vinnu sína þann X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 2. júlí 2015, synjaði stofnunin umsókn kæranda um slysabætur. Í bréfinu kemur fram að varanleg slysaörorka kæranda hafi verið metin 3% en þar sem örorkan hafi verið minni en 10% greiðast ekki örorkubætur.
Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 19. ágúst 2015. Með bréfi, dags. 27. ágúst 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 8. september 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. september 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.
II. Sjónarmið kæranda
Kærandi gerir kröfu um að framkvæmt verði annað mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku sinni vegna slyssins.
Kærandi greinir frá því að hann hafi lent í slysi þann X og hlotið mikla áverka á hné. Hann hafi farið í aðgerð þann X hjá B lækni og þurfi eftir það að ganga með spelku og fá reglulega sterasprautur. Þá segir að kærandi þurfi mjög líklega að fara aftur í aðgerð þar sem hann sé stöðugt með verki og læknir hans telji að kærandi muni aldrei ná sér að fullu. Kærandi tekur fram að starfsmenn hafi ekki verið tryggðir hjá vinnuveitanda hans þegar hann hafi lent í slysinu og þetta sé lokaúrræði hans til að fá bætur fyrir slysið.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda þann X hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að afferma [...] úr flutningabíl þegar hann hafi runnið til á hálu gólfi og vinstri fóturinn „vinklast“ undir honum í valgusstöðu. Hnéð hafi bólgnað strax en kærandi hafi haldið að um tognun væri að ræða og harkað af sér í nokkra daga. Hann hafi síðan leitað til Heilbrigðisstofnunar C þann X og í segulómskoðun þann X hafi komið í ljós stór þverlæg rifa á medial menisc aftan til sem gert hafi verið að síðar í speglunaraðgerð.
Sjúkratryggingar Íslands hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 3% sem byggt hafi verið á örorkumatstillögu D læknis. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar og Sjúkratryggingar Íslands telji að forsendum örorkumats sé rétt lýst í tillögunni og að rétt sé metið með vísan til miskatöflu örorkunefndar með hliðsjón af lið VII.B.b.3. en þó miðað við stöðugt hné með talsverðum verkjaóþægindum.
Í örorkumatstillögu D komi fram að kærandi sé í dag með stöðugt vinstra hné og alveg eðlilega hreyfingu í því en sé enn með talsverða verki þar sem nokkur eymsli komi fram við prófun á hnénu. Í lið VII.B.b. í miskatöflu örorkunefndar komi fram að óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með vægum einkennum sé metið til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Þar sem hér sé hins vegar um að ræða stöðugt hné með talsverðum verkjaóþægindum sé því réttlætismál að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna hnéskaðans 3%. Bent er á til samanburðar að í núgildandi danskri miskatöflu gefi liðurinn D.2.7.7. „Læsion af menisk med lette smerter, let muskelsvind, eventuelt let nedsat bevægelighed og eventuelt indeklemningstilfælde“ 5% varanlega læknisfræðilega örorku. Þá er vísað til inngangs að miskatöflu örorkunefndar þar sem segi: „Áverka sem ekki er getið um í töflunum verður að meta með hliðsjón af svipuðum áverkum í töflunum og hafa til hliðsjónar miskatöflur annarra landa sem getið er um í hliðsjónarritum“. Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins þann X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu D læknis á varanlegri læknisfræðilegri örorku þannig að með hliðsjón af lið VII.B.b. í miskatöflu örorkunefndar teljist rétt niðurstaða vera 3% varanleg læknisfræðileg örorka.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 3% og greiddu ekki örorkubætur þar sem örokan var minni en 10%.
Í færslu í sjúkraskrá kæranda vegna komu hans á bráðamóttöku Heilsugæslunnar C þann X segir:
„Rann til við að stíga upp í vörubíl fyrir um mánuði. Missti vinstri fótlegg undan sér og sveigði hann eitthvað til. Meiddi sig í hnénu en verið skánandi eftir það. Nú fyrir tveimur dögum rann hann aftur eitthvað til og hefur verið ansi slæmur í hnénu síðan. Lýsir miklum verkjum, eitthvað stöðugum og svo bætir í þegar hann notar fótinn.
Við skoðun ekki meðtekinn af verk. Ekki hydrops í hnénu. Aumur við extrem flexio og hyperextensio, en ekki hvellaumur. Stabilt hné, ekki merki um liðbanda- eða
meniscáverka, en smellur aðeins í því við extension.“
Samkvæmt læknabréfi B bæklunarlæknis, dags. X, skoðaði hann kæranda þann X. Þeirri skoðun er lýst svo í læknabréfinu:
„Við skoðun er hann með góða hreyfigetu en verkir í flexion. Hann er með snúningsverki medialt. Einnig einhver óþægindi lateralt en aðallega verki medialt. Það er búið að taka SÓ sem sýnir rifu í medial menisc en að öðru leyti eðlilegt.“
B sendi kæranda í speglun í X og í endurkomu þann X var kærandi með fulla hreyfigetu við skoðun en með greinilegan bjúg. Þá var tappað vökva úr hnénu bæði þann X og þann X ásamt því að sterum var sprautað inn í liðinn í síðara skiptið. Fram kemur í læknabréfi B að við endurkomu þann X hafi kærandi enn verið með óþægindi í hnénu en minni bólgur og hafi óþægindi aðallega verið innanvert. Við skoðun var kærandi með fulla hreyfigetu, svolítið aumur innanvert yfir liðbilinu og með örlítinn bjúg en ekki þannig að tappað hafi verið af.
Í örorkumatstillögu D læknis, dags. X, segir um skoðun á kæranda þann dag:
„Matsþoli kemur gangandi inn til skoðunar án hjálpartækja, það er engin verkjahegðun. Gefur greinargóða sögu og hefur góða nærveru. Eðlilegt geðslag. Hann haltrar ekki við gang.
Finn ekkert athugavert við taugaskoðun.
Hann gengur á tám og hælum án erfiðleika. Fer niður á hækjur sér án erfiðleika nema hvað hann finnur fyrir verk við það. Það eru alveg eðlilegar hreyfingar í hnénu, flexion og extension, en hann kvartar um verk við McMurray innanvert á vinstra hnénu. Einnig aumur þar við hreyfingu. Ekki önnur einkenni liðbandavanda. Það er engin hydrops í hnénu eða önnur bólga í kring. Það er enginn bjúgur á ganglimum. Það eru vel gróin ör eftir speglunaraðgerð við vinstra hnéð.
Ummál ganglima er sem hér segir: Vinstri/hægri: 10 cm ofan við hné = 47/46 cm: Þar sem kálfi er sverastur = 44/43 cm: 10 cm ofan við ökkla = 23/23 cm.“
Í niðurstöðu matsins segir svo:
„Um er að ræða X ára gamlan mann sem sneri sig á vinstra hné þann X. Síðan hefur hann farið í aðgerð vegna rifins liðþófa á vinstra hnénu. Er enn með talsverða verki í hnénu en alveg eðlilegar hreyfingar. Þó nokkur eymsli koma fram við prófun á hnénu.
Ef skoðuð er tafla um miskastig sem gefin var út af Örorkunefnd 2006, kafli VII.B.b. má meta „Óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með vægum einkennum“ til 5% miska. Hér er um stöðugt hné að ræða en með talsverðum verkja óþægindum. Þykir undirrituðum því réttlætismál að meta miska vegna hnéskaðans, sem matsþoli varð fyrir við slysið þann X, 3%. Slysaörorka vegna slyssins þann X er því metin 3%.“
Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006 og miskatöflur Arbejdsskadestyrelsen í Danmörku frá 2012. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. X, sneri kærandi sig á vinstra hné í slysinu þann X. Kærandi er enn með talsverða verki í hnénu en alveg eðlilegar hreyfingar. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 3%. Í töflu örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið B er fjallað um áverka á ganglim og b.-liður í kafla B fjallar um áverka á hné og fótlegg. Samkvæmt lið VII.B.b.4.1. leiðir óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með vægum einkennum til 5% örorku. Í nokkrum af fyrstu liðunum í kafla VII.B.b.4. er fjallað um óstöðugt hné og liðbandaáverka en hvorugt á vel við lýsingu á ástandi kæranda þar sem hann greindist ekki með liðbandaáverka og hnéð var sagt vera stöðugt við skoðun. Hann var hins vegar með áverka á liðþófa og samkvæmt lið VII.B.b.4.7. í miskatöflu örorkunefndar leiðir liðþófarifa með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu til 5% örorku. Hvorki liggur fyrir að kærandi hafi verið með vöðvarýrnun né hreyfiskerðingu en helsta vandamál hans voru verkir. Þeir eru nefndir í lið D.2.7.7. í dönsku miskatöflunni: „Læsion af menisk med lette smerter, let muskelsvind, eventuelt let nedsat bevægelighed og eventuelt indeklemningstilfælde“. Samkvæmt framangreindu leiðir liðþófarifa með vægum verkjum, vægri vöðvarýrnun, mögulega vægri hreyfiskerðingu og mögulega klemmu á liðþófa til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Þar er miðað við væga verki en kærandi er samkvæmt niðurstöðu áðurnefnds mats með „talsverða“ verki. Til samanburðar má taka lið D.2.7.6. í dönsku töflunni: „Læsion af menisk uden smerter og med normal bevægelighed“. Samkvæmt dönsku töflunni leiðir liðþófarifa án verkja og með eðlilegri hreyfingu til minna en 5% örorku. Þessi liður á við þá sem hlotið hafa liðþófarifu en eru ekki með verki eins og kærandi hefur. Að öllu framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt sé að meta örorku kæranda 5% með hliðsjón af lið D.2.7.7. í dönsku miskatöflunni. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku er því hrundið.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X er hrundið. Varanleg læknisfræðileg örorka hans telst hæfilega ákveðin 5%.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Rakel Þorsteinsdóttir