Mál nr. 247/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 247/2015

Miðvikudaginn 6. apríl 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 31. ágúst 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar frá 1. júní 2015 um að breyta upphafstíma gildandi örorkumats stofnunarinnar frá 13. október 2014.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 1. ágúst 2012, sótti kærandi um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins. Í tengslum við umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur barst stofnuninni læknisvottorð , dags. 10. september 2012. Kæranda var synjað um örorkulífeyri með örorkumati þann 22. október 2012 á þeim grundvelli að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt en henni var metinn örorkustyrkur frá 1. september 2012 til 31. október 2016. Nýtt læknisvottorð B, dags. 27. febrúar 2013, barst Tryggingastofnun ríkisins þann 5. mars 2013. Með ákvörðun, dags. 6. mars 2013, var umsókn kæranda vísað frá á þeim grundvelli að framangreint  læknisvottorð gæfi ekki tilefni til breytinga á gildandi örorkumati.

Með umsókn, dags. 17. september 2014, sótti kærandi að nýju um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins, auk þess sem hún óskaði eftir því að hún yrði metin til örorku aftur í tímann. Með örorkumati, dags. 13. október 2014, var samþykkt að greiða kæranda örorkulífeyri frá 1. október 2014 til 31. október 2016. Með umsókn, dags. 18. maí 2015, óskaði kærandi eftir því að upphafstíma örorkumatsins yrði breytt, þ.e. að hún fengi greiddan örorkulífeyri frá 1. ágúst 2012. Stofnunin hafnaði greiðslu aftur í tímann með ákvörðun, dags. 1. júní 2015, með þeim rökum að ekki væri ljóst hvenær á tímabilinu frá október 2012 til október 2014 skilyrðin hafi verið uppfyllt.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 31. ágúst 2015. Með bréfi, dags. 3. september 2015, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 9. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. október 2015, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari gögn bárust frá kæranda með bréfi, mótteknu 29. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. október 2015, voru gögnin send Tryggingastofnun til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hennar um greiðslur örorkulífeyris aftur í tímann verði samþykkt. Kærandi greinir frá því í kæru að hún hafi sótt um örorku árið 2012 eftir að hún hafi verið greind með einhverfu og fleiri tengd vandamál á barna- og unglingageðdeild. Hún hafi fengið örorkustyrk frá Tryggingastofnun og þrátt fyrir að hafa reynt að fá því mati breytt hafi það ekki gengið eftir. Hún hafi sótt um að nýju í október 2014 og þá hafi verið samþykkt að greiða henni örorkulífeyri. Hún hafi sótt um að fá upphafstíma örorkumatsins breytt en því hafi verið hafnað af stofnuninni. Einhverfa kæranda hafi verið sú sama í mörg ár, enda hafi hún fæðst með hana líkt og B læknir hafi tekið fram í vottorði sínu í september 2014. Kærandi þjáist af þunglyndi, kvíða og árátturöskun sem séu fylgikvillar þess að vera einhverf.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að stofnunin hafi synjað kæranda um breytingu á upphafstíma örorkumats frá 13. október 2014.

Þá segir að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi kærandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að kærandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í tilviki kæranda hafi henni verið metinn örorkustyrkur með örorkumati, dags. 22. október 2012, fyrir tímabilið 1. september 2012 til 30. september 2014. Í örorkumati, dags. 13. október 2014, hafi henni verið metinn örorkulífeyrir frá 1. október 2014 til 31. október 2016. Með örorkumati, dags. 1. júní 2015, hafi legið fyrir umsókn, dags. 18. maí 2015, auk eldri gagna þar sem óskað hafi verið eftir greiðslum aftur í tímann.

Í örorkumati lífeyristrygginga þann 22. október 2012 komi fram að kærandi hafi einhverfurófsröskun, það þurfi að hvetja hana til þess að fara á fætur og klæða sig, geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, andlegt álag hafi átt þátt í að hún hafi lagt niður starf, hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, hún kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og hún kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Þetta gefi níu stig samkvæmt staðli og skilyrði um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt.

Við örorkumat lífeyristrygginga, dags. 13. október 2014, hafi færni kæranda versnað. Fram komi í matinu að hún geti ekki svarað í síma eða ábyrgst skilaboð. Hún geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlustað á útvarpsþátt. Hún þurfi stöðuga örvun til þess að halda einbeitingu. Hvetja þurfi hana til þess að fara á fætur og klæða sig. Henni sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Hún forðist verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Hún ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Hún geti ekki séð um sig án aðstoðar annarra. Hugaræsing vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi eða truflandi hegðunar. Geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Hún kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur og sé of hrædd til þess að fara ein út. Þetta gefi átján stig samkvæmt staðli og skilyrði um hæsta örorkustig hafi því verið uppfyllt.

Við endurskoðun með tilliti til örorku aftur í tímann þann 1. júní 2015 hafi ekki þótt ljóst hvenær á tímabilinu frá október 2012 til október 2014 skilyrðin hafi verið uppfyllt og því hafi ekki verið rök fyrir því að breyta matinu aftur í tímann. Fyrra mat hafi því staðið óbreytt, þ.e. örorkulífeyrir frá 1. október 2014 til 31. október 2016.

IV.  Niðurstaða

Kæra í máli þessu varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins um að breyta upphafstíma örorkumats frá 13. október 2014. Kærandi óskar eftir afturvirkum greiðslum örorkulífeyris.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar er skylt að sækja um allar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 53. gr., sbr. nú 4. mgr., skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berst Tryggingastofnun.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laganna metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Enn fremur liggur fyrir skoðunarskýrsla læknis sem á grundvelli skoðunar og viðtals við umsækjanda fyllir út staðalinn. Umsækjandi fær stig eftir færni hans. Til að vera metin 75% örorka þarf að ná 15 stigum í líkamlega hluta staðalsins eða 10 stigum í andlega hlutanum eða 6 stig í báðum. Í undantekningartilvikum er samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999, um örorkumat, hægt að meta viðkomandi án staðals en svo var ekki í tilviki kæranda.

Við mat á því hvort kærandi hafi uppfyllt skilyrði örorku aftur í tímann, sbr. 2. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007, sbr. nú 4. mgr. 53. gr., horfir úrskurðarnefndin til þess hvers eðlis sjúkdómur eða fötlun viðkomandi er. Margs konar líkamleg fötlun er þess eðlis að hún kemur fram strax við fæðingu eða t.d. við slys þannig að viðkomandi uppfyllir ótvírætt skilyrði örorku. Í öðrum tilvikum eru veikindi eða fötlun þess eðlis að hún er hægt versnandi eða breytileg frá einum tíma til annars svo sem  ýmis andleg veikindi og hrörnunarsjúkdómar.

Þá horfir nefndin til þess hvort og hvenær ítarlegt læknisvottorð byggt á skoðun á viðkomandi liggur fyrir sem jafna má til örorkumats í þeim skilningi að hægt sé að svara þeim spurningum sem spurt er um í örorkumatsstaðli með góðri vissu.

Kærandi var talin uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati þann 13. október 2014. Örorkumatið er byggt á skýrslu C  skoðunarlæknis, dags. 3. október 2014, þar sem kærandi hlaut átján stig samkvæmt andlega hluta staðalsins. Gildistími örorkumatsins var ákvarðaður frá 1. október 2014 til 31. október 2016.

Í málinu liggja fyrir læknisvottorð B, dags. 10. september 2012, dags. 27. febrúar 2013 og dags. 22. september 2014, auk samantektar D læknis og E félagsráðgjafa á F, dags. 6. júní 2012 og mats G sálfræðings á aðlögunarfærni kæranda, dags. 25. maí 2012.

Í læknisvottorði B, dags. 10. september 2012, sem fylgdi fyrstu umsókn kæranda um örorkubætur kemur fram að hann telji kæranda ekki færa á vinnumarkað. Í læknisvottorðinu kemur meðal annars fram:

„Fyrra heilsufar:

Eðlileg þroskasaga en hættir þó að tala á tímabili. Löng saga um erfiðleika í skóla, depurðareinkenni og félagsleg einangrun. Greind með einvherfuröskun í T-teymi Barna og unglingageðdeildar í X.

Sjúkrasaga:

Löng saga um mikla erfiðleika í skóla. Slakar mætingar og skólaveigrun, félagslega einangruð og yfirleitt erfiðleikar í sambandi við tengsl við önnur börn. Einnig námserfiðleikar. Tilfinningaeinkenni hafa einnig verið fyrir hendi bæði kvíða og depurðareinkenni.

Fyrir liggur athugun T-teymis Barna- og unglingageðdeildar þar sem niðurstaðan er ódæmigerð einhverfa. Mikil einkenni fyrir hendi í ADI greiningarviðtali þar sem stigafjöldi einkenna fara yfir greiningarmörk í tveimur af þremur einkennasviðum. ADOS greiningarviðtali er stigafjöldi einkenna einnig yfir greiningarmörkum raskana á einhverfurófi. Fyrir lá einnig aðlögunarmat G sálfræðings þar sem aðlögunarfærni A var í heild slök miðað við jafnaldra eða X stig. Aðlögunarfærni hennar því minni en nauðsynlegt er til sjálfbjargar og samskipta við aðra samanborið við börn á sama aldri.

Ennfremur liggur fyrir greining á vitsmunaþroska með WISC IV. Mikil misþroskaeinkenni til staðar, málsstarf X. Skynhugsun X, vinnsluminni X og vinnsluhraði X. Heildartala greindar ekki reiknanleg vegna misræmis á milli prófhluta. Niðurstaða T-teymis Barna- og unglingageðdeildar því ódæmigerð einhverfa. […]

A er nú að byrja nám við H. Er þar í fimm áföngum en var ekkert í fyrra. Er áframhaldandi algjörlega einangruð félagslega. Kvíðaeinkenni há henni mjög, miklir erfiðleikar áframhaldandi við að fara í skólann og í raun allar breytingar mjög erfiðar. Að baki erfitt sumar einnig.

[…]

Að mati undirritaðs er hér um að ræða stúlku með einhverfuröskun sem þarf á miklum stuðningi að halda í daglegu lífi, er alls ekki fær út á almennan vinnumarkað og þarf mikinn stuðning á því sviði.“

Þá segir svo í læknisvottorði B, dags. 22. september 2014:

„Undirritaður vísar í vottorð frá 27.02.[2013]. Farið er fram á ennfremur að úrskurðað verðu frá þeim tíma, en segja má að staða stúlkunnar sé óbreytt, að mati undirritaðs algjörlega óvinnufær og einnig til að takast á við endurhæfingaráætlun eins og staðan er nú.

Öðrum orðum eru til staðar mjög hamlandi kvíðaeinkenni. A á í dag mjög erfitt með að fara á milli staða. Allt fjölmenni er henni mjög erfitt og í raun mjög almenn kvíðaeinkenni. Á jafnvel í erfiðleikum með ákveðnar athafnir daglegs lífs eins og mataræði sem tengist ákveðnu,m skináhrifum, á t.d. í erfiðleikum með tannburstun. Lokar sig af og hittir mjög sjaldan einhverja félaga.“

Þá kemur fram í skýrslu C, dags. 3. október 2014, að kærandi sé með meðfædda þroskaröskun, hamlandi kvíðaröskun og ódæmigerða einhverfu sem hafi verið greind seint. Hún sé afar félagsfælin, klári ekki að koma sér á milli staða, geti ekki farið í strætisvagn, hún æli oft vegna ýmissa skynhrifa og sé ekki fær um að tjá sig sjálf og þurfi mikinn stuðning í daglegu lífi. Spurningunni „hve lengi telur þú að færni umsækjanda hafi verið svipuð og nú er?“ svarar C með „Meðfædd þroskaröskun og ódæmigerð einhverfa.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til krafna kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg. Í gögnum málsins kemur fram að kærandi sé greind á einhverfurófi og hún eigi langa sögu um erfiðleika í skóla, depurðareinkenni og félagslega einangrun. Í læknisvottorði B, dags. 10. september 2012, kemur fram að hann telji kæranda þurfa á miklum stuðningi að halda og hún sé alls ekki fær út á vinnumarkað og kvíðaeinkenni hái henni mjög.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst með hliðsjón af eðli færniskerðingar kæranda og þeim gögnum sem liggja fyrir í málinu að skilyrði örorku hafi verið uppfyllt talsvert áður en kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur þann 17. september 2014. Örorkulífeyrir reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að skilyrði bótanna eru uppfyllt en ekki er heimilt að ákvarða bætur lengra en tvö ár aftur í tímann frá því að umsókn og nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt þágildandi 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði 75% örorku hafi verið uppfyllt tveimur árum áður en umsókn og nauðsynleg gögn bárust Tryggingastofnun ríkisins. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og læknisvottorð, vegna örorkumats frá 13. október 2014, bárust Tryggingastofnun þann 24. september 2014. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því rétt að miða upphafstíma örorkumats kæranda við 1. október 2012, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að bótaréttur var fyrir hendi, samkvæmt þágildandi 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 1. mgr. sömu greinar.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er synjun Tryggingastofnunar ríkisins um að breyta upphafstíma örorkumats stofnunarinnar frá 13. október 2014 felld úr gildi. Upphafstími örorkumatsins skal vera 1. október 2012.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, í máli A, um að synja að breyta upphafstíma örorkumats stofnunarinnar frá 13. október 2014 er felld úr gildi. Upphafstími matsins er ákvarðaður frá 1. október 2012.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir