Mál nr. 251/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 251/2015

Miðvikudaginn 4. maí 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 4. ágúst 2015, kærði B, f.h. sonar síns, A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 8. júlí 2015 um greiðsluþátttöku í tannlæknakostnaði.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 2. júlí 2015, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga kæranda. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 8. júlí 2015, var greiðsluþátttaka vegna tannlækninga kæranda samþykkt. Fram kemur í bréfinu að þar sem tannlæknir kæranda sé ekki aðili að samningi Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um tannlækningar barna fari greiðslur ekki eftir gjaldskrá samningsins heldur gjaldskrá nr. 305/2014.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 17. ágúst 2015 og ítarlegri rökstuðningur barst með bréfi, dags. 4. september 2015. Með bréfi, dags. 14. september 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 25. september 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. september 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send umboðsmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Gerð er krafa um að aðgerð sem kærandi gekkst undir verði greidd að fullu ásamt komugjaldi. Óskað er eftir að endurgreiðslu sé háttað samkvæmt gildandi reglugerð um almennar tannlækningar barna frá 2013 en ekki samkvæmt eldri gjaldskrá sem Sjúkratryggingar Íslands miði við.

Í kæru er greint frá því að sumarið X hafi kærandi leitað læknis og síðan tannlæknis vegna mikilla kvala. C tannlæknir hafi hleypt greftri úr stóru belgmeini og bent kæranda á að fara til kjálkasérfræðings, sem hann hafi gert næsta dag. Hjá D kjálkasérfræðingi hafi komið í ljós að tennur kæranda kæmu óeðlilega upp vegna þessa meins. Bókuð hafi verið aðgerð við fyrsta mögulega tækifæri og æxlið fjarlægt. Enginn vafi sé á því að kærandi þurfi aftur aðstoð sérfræðings vegna þessa máls.

Kærandi telur að hann eigi rétt á endurgreiðslu sem einstaklingur á Evrópska efnahagssvæðinu. Bent er á að hefði kærandi leitað til sérfræðings í Noregi þá væri krafa um endurgreiðslu auðveld. Þá segir að kærandi sé sjúkratryggður á Íslandi og um sé að ræða brot á samkeppnislögum auk þess sem brotið sé á honum sem einstaklingi. Hann ætti að geta ráðið til hvaða sérfræðings hann leiti þar sem réttur hans sé frjáls samkvæmt Evrópurétti.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar þar sem fram komi heimildir stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga.  Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé að finna heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í 5. gr. reglugerðarinnar segi meðal annars að Sjúkratryggingar Íslands greiði að fullu tannlækningar barna, yngri en 18 ára, sem veittar séu á grundvelli samninga á milli Sjúkratrygginga Íslands og tannlækna, sbr. IV. kafla laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 6. gr. sé fjallað um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á kostnaði vegna þjónustu tannlækna sem ekki hafi verið samið um. Þá komi fram í 2. tölulið greinarinnar að greiða skuli 75% af verði samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, nú nr. 305/2014.

Greint er frá því að samningur sé í gildi á milli Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um tannlækningar barna, frá 11. apríl 2013. Í 1. mgr. 2. gr. hans komi meðal annars fram að tannlæknar, sem skilað hafi Tannlæknafélagi Íslands umboði til samningsgerðar, séu aðilar að samningnum að öðrum skilyrðum uppfylltum. D hafi skilað inn umboði til Tannlæknafélags Íslands þegar samningurinn hafi verið gerður og hann hafi því orðið aðili að samningnum við gildistöku hans. Hann hafi hins vegar dregið það umboð til baka síðar og sagt upp aðild sinni að samningnum.

Þá segi að í 3. og 4. mgr. 3. gr. samningsins komi meðal annars fram að tannlæknar skuli þekkja lög og reglugerðir sem gildi um heilbrigðisstarfsmenn og heilbrigðisþjónustu og önnur lög og stjórnvaldsfyrirmæli eftir því sem við eigi, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 1121/2012. Þá beri tannlækni að þekkja skyldur sínar. Ein af skyldum D sé að upplýsa skjólstæðinga sína um þau áhrif sem staða hans utan samnings hafi á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands.

Tekið er fram að kærandi sé barn, sem vegna aldurs falli undir samning Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um tannlækningar barna. Tannlæknir kæranda sé hins vegar ekki aðili að umræddum samningi. Samkvæmt framansögðu fari greiðslur Sjúkratrygginga Íslands því eftir gjaldskrá stofnunarinnar nr. 305/2014 en ekki eftir gjaldskrá samningsins.  Sjúkratryggingar Íslands hafi bent forráðamönnum kæranda á þetta atriði og þeim hafi því mátt vera ljóst að það að fela D að meðhöndla kæranda myndi leiða til verulegs kostnaðar fyrir þá.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlæknakostnaði kæranda.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands að fullu kostnað vegna allra faglega nauðsynlegra tannlækninga barna og unglinga undir 18 ára aldri á grundvelli samninga milli Sjúkratrygginga Íslands og tannlækna, sbr. IV. kafla laga nr. 112/2008, að frádregnu 2.500 kr. gjaldi í upphafi hvers tólf mánaða tímabils. Endurgreiðsla vegna tannlækninga sem ekki hefur verið samið um fer eftir ákvæðum 6. gr. reglugerðarinnar og er greiðsluþátttaka vegna barna og unglinga yngri en 18 ára 75% af gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 2. tölul. 6. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í þeim tilvikum sem um er að ræða afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma fer endurgreiðsla almennt eftir ákvæðum III. kafla reglugerðarinnar og er 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá, sbr. 11. og 12. gr.

Samkvæmt gögnum málsins er D tannlæknir ekki aðili að gildandi samningi milli Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands. Af þeim sökum greiða Sjúkratryggingar Íslands samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands en ekki gjaldskrá framangreinds samnings. Gildandi gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands er nr. 305/2014, með síðari breytingum. Í máli þessu liggur fyrir að endurgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands var 80% af verði samkvæmt gildandi gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands, sbr. III. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Kærandi ber því sjálfur umframkostnað vegna frjálsrar verðlagningar tannlækna sem eru ekki aðilar að samningi Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknar um greiðsluþátttöku vegna meðferðar hjá tannlækni er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í tannlæknakostnaði A er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir