Úrskurður nr. 116a/1998 - endurupptaka

X

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þórunn Guðmundsdóttir, hrl.

Með bréfi til Úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 6. september 2000 fer G, hrl. f.h. X þess á leit að mál tryggingaráðs nr. 116/1998 verði endurupptekið og að fallist verði á kröfu hennar í málinu, þ.e. að bótaskylda TR vegna vinnuslyss 4. október 1997 verði viðurkennd.

Málavextir eru þeir að kærandi slasaðist við vinnu sína á S-heimilinu þann 4. október 1997, er hún var að lyfta mjög þungum heimilismanni úr hjólastóli og upp í bíl heimilisins. Fann hún við það eins og sting frá baki og niður í fót og upp úr því miklar kvalir. Kærandi leitaði samdægurs á slysadeild Borgarspítala. Sjúkdómsgreining skv. læknisvottorði A, dags. 17. desember 1997 var: ?disc.protrusion lumbal" M51.1. Tilkynning um slys til Tryggingastofnunar er dags. 4. desember 1997 og móttekin 5. janúar 1998. Tryggingastofnun synjaði bótum með bréfi dags. 16. febrúar 1998, þar sem ekki hefði verið um slys að ræða.

Synjun var kærð til tryggingaráðs þann 17. apríl 1998. Tryggingaráð staðfesti synjun með úrskurði sínum 15. júlí 1998.

Kærandi leitaði með málið til umboðsmanns Alþingis 24. ágúst 1998. Álit umboðsmanns er dags. 31. ágúst 2000. Í álitinu er m.a. komist að þeirri niðurstöðu að rannsóknarreglu laga nr. 37/1993 hafi ekki verið fylgt. Ennfremur að TR og tryggingaráð hafi beitt of þröngri túlkun á hugtakinu slys í skilningi 22. gr. laga nr. 117/1993. Þá mælist umboðsmaður Alþingis til þess að málið verði endurupptekið af þar til bærum aðila komi fram ósk þess efnis frá hlutaðeigandi.

Í rökstuðningi fyrir beiðni um endurupptöku vísar lögmaður til álits umboðsmanns Alþingis, þar sem m.a. segir:

"Athugun mín á nokkrum úrskurðum tryggingaráðs í málum sem skotið hefur verið til ráðsins vegna þeirrar niðurstöðu slysatryggingadeildar Tryggingastofnunar ríkisins, að ekki sé um slys að ræða í skilningi 22.gr.laga nr. 117/I993, um almannatryggingar, leiðir í ljós að ráðið byggir á þeirri skilgreiningu að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama. Sýnist gengið fast eftir því að atburður sé aðeins utanaðkomandi að eitthvað óvænt hafi gerst, t.d. þannig að hinn slasaði hafi hlotið ákomur og þannig hlotið líkamstjón, hann hafi runnið eða dottið eða þess háttar. Það sé hins vegar ekki slys þegar einungis er um líkamstjón að ræða sem verður við venjubundna framkvæmd starfa viðkomandi manns.

Með hliðsjón af hinu félagslega eðli slysatrygginga almannatrygginga tel ég almennt ekki efni til að beita þröngri lögskýringu á ákvæði laga nr. l17/1993 um rétt til bóta. Ég minni jafnframt á að af forsögu núgildandi ákvæða um slysatryggingu almannatrygginga verður ráðið að með henni hafi verið ætlunin að tryggja starfsmenn beinlínis vegna skaða sem leiddi af eiginleika þess starfs sem þeir hefðu með höndum. Að teknu tilliti til þessa og þess sem að framan er rakið um norræna þróun á þessu réttarsviði tel ég að í sumum úrskurðum tryggingaráðs hafi verið lögð til grundvallar of þröng skilgreining á hugtakinu slys. Einkum tel ég að þetta felist í því að of miklar kröfur hafi verið gerðar til þess að um utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða í hlutlægri merkingu í stað þess að lagt hafi verið mat á hvort um var að ræða afleiðingar sem rekja mætti til eðlilegrar rækslu viðkomandi á því starfi sem hann hafði með höndum.

Ég tel að við skilgreiningu á hugtakinu slys í skilningi 22. gr. laga nr. 117/1993 verði, að óbreyttum lögum, að gera þá lágmarkskröfu að orsakasamband sé milli framkvæmdar starfs og slyss. Þá verði einnig að gera þá kröfu að um skyndilegan atburð sé að ræða og að líkamstjónið sé afleiðing hins skyndilega atburðar.

Almennt verður einnig að gera þá kröfu að atburðurinn sé utanaðkomandi í þeim skilningi að líkamstjóni sé valdið af ytra álagi og að almennt þurfi að vera um óhapp að ræða. Ég tel að það eigi sér örugga stoð í réttarframkvæmd að líta svo á að slys sem sannanlega eiga rót að rekja til sjúkdóma eða fyrri slysa tjónþola séu undanskilin þegar metið er hvort um slys í skilningi 22. gr. laga nr. 117/1993 sé að ræða.

Samkvæmt framansögðu tel ég rétt að fella undir hugtakið í skilningi almannatryggingalaga þau tilvik er líkamstjón verður vegna óvenjulegs álags við framkvæmd starfs. Af því leiðir að í tilvikum á borð við mál X þurfa í fyrsta lagi að liggja fyrir greinargóðar upplýsingar um tildrög tjónsatburðar. Þá þarf að koma til tæmandi sjúkdómsgreining á líkamstjóni aðila og á grundvelli hennar meta hvort orsakasamband sé milli framkvæmdar vinnu og líkamstjóns, meðal annars með tilliti til læknisfræðilegs reynslumælikvarða

Tildrögum þeirra meiðsla sem X hlaut við vinnu sína í umrætt sinn er lýst í umsókn hennar um slysabætur, sem beint var til slysatryggingadeildar Tryggingastofnunar ríkisins. Þá lá fyrir sjúkdómsgreining læknis á bakmeini X. Ekki liggja fyrir í málinu frekari gögn um það hvernig slysið bar að höndum og ekki er að sjá að lagt hafi verið læknisfræðilegt mat á það hvort bakmeinið hafi orsakast af framkvæmd vinnu eða öðrum orsökum, t.d. fyrirfarandi sjúkdómi eða veikleika.

„Ég tel afar brýnt að í takmarkatilvikum eins og í þessu máli sé vandað til rannsóknar á því hvernig slys ber að höndum og hvort orsakasamband sé á milli áverka og starfs. Með vísan til þess sem áður var rakið hefði þurft að koma til læknisfræðilegt mat á því hverjar væru líklegar orsakir bakmeiðsla X og hvort þær bentu til þess að um óvenjulegt álag hefði verið að ræða er hún var að lyfta sjúklingnum umrætt sinn. Tel ég því að tryggingaráð hafi ekki rannsakað málið svo ítarlega sem nauðsyn bar til áður en ákvörðun var tekin í því, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993."

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 11. september 2000 eftir greinargerð Tryggingastofnunar. Greinargerðin er dags. 13. mars 2001. Þar segir m.a.:

"Í 22. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 kemur fram að slysatryggingar taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf og hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni. Með orðinu slys í merkingu almannatryggingalaga er fyrst og fremst átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama."

Í fyrrnefndu áliti umboðsmanns Alþingis segir m.a. á bls. 12:

„Ég tel að við skilgreiningu á hugtakinu slys í skilningi 22. gr. laga nr. 117/1993 verði, að óbreyttum lögum, að gera þá lágmarkskröfu að orsakasamband sé milli framkvæmdar starfs og slyss. Þá verði einnig að gera þá kröfu að um skyndilegan atburð sé að ræða og að líkamstjónið sé afleiðing hins skyndilega atburðar.

Almennt verður einnig að gera þá kröfu að atburðurinn sé utanaðkomandi í þeim skilningi að líkamstjóni sé valdið af ytra álagi og að almennt þurfi að vera um óhapp að ræða. Ég tel að það eigi sér örugga stoð í réttarframkvæmd að líta svo á að slys sem sannanlega eiga rót að rekja til sjúkdóma eða fyrri slysa tjónþola séu undanskilin þegar metið er hvort um slys í skilningi 22 .gr. laga nr. 117/1993 sé að ræða.

Samkvæmt framansögðu tel ég rétt að fella undir hugtakið í skilningi almannatryggingalaga þau tilvik er líkamstjón verður vegna óvenjulegs álags við framkvæmd starfs."

Það verður því ekki talið slys ef meiðsli verða án þess að frávik verði frá hinni venjulegu framkvæmd vinnunnar. Í álitinu er enn fremur gerð athugasemd við rannsókn málsins: ?... ekki er að sjá að lagt hafi verið læknisfræðilegt mat á það hvort bakmeinið hafi orsakast af framkvæmd vinnu eða öðrum orsökum, t.d. fyrirfarandi sjúkdómi eða veikleika."

Málið hefur nú verið tekið til vandlegrar endurskoðunar hjá slysatryggingum og læknasviði Tryggingastofnunar. Í máli þessu liggur fyrir að X fann sting frá baki og niður í fót þegar hún var að lyfta heimilismanni úr hjólastól og upp í bíl heimilisins. Samkvæmt viðtali læknis við X kom í ljós að X hefði oft lyft viðkomandi sjúklingi áður milli stóls og bíls og ekkert hefði verið öðruvísi núna en þá nema að þarna hafi hún fengið skyndilegan sting í bakið án þess að sjúklingurinn hafi gert nokkuð er orsakaði slynk á bakið. Samkvæmt áliti tryggingalæknis getur brjósklos ekki komið fram við slíkan áverka sem þennan nema eitthvað undirliggjandi sé undir. Af atvikalýsingu X er ekki að sjá að um slys hafi verið að ræða því ekki neitt óvænt hafi gerst eða frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarrás. Við atburðinn var engin aukin áreynsla umfram það sem venjulegt var við framkvæmd starfsins heldur var verkið unnið samkvæmt venjulegri framkvæmd. Samkvæmt því var ekki um slys að ræða.

Í ljósi framangreinds er umsókn X um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga synjað.

Að öðru leyti er vísað til greinargerðar tryggingalæknis dags. 5. mars 2001."

Í greinargerð tryggingalæknis segir m.a.:

"Einnig kemur fram í áliti umboðsmanns Alþingis að ekki hafi verið gerðar nægar rannsóknir af hálfu Tryggingastofnunar og vegna þessa kallaði undirritaður X til skoðunar þann 04.01.2001 en þá kom í ljós að hún var flutt til Noregs. Vegna þessa hringdi undirritaður í X og kom þá í ljós að hún kveðst ekki hafa verið veik í baki fyrir umræddan atburð, kveðst ekki hafa leitað til sjúkraþjálfara eða fengið neina aðra meðferð við baki og m.a. ekki leitað lækna eða farið í röntgen vegna baksins. Ennfremur sagði hún að hún hefði oft lyft viðkomandi skjólstæðingi áður milli stóls og bíls og ekkert hefði verið öðru vísi við það núna en þá, nema að meðan hún var að færa skjólstæðinginn yfir kom skyndilegur stingur í bakið án þess að skjólstæðingurinn hreyfði sig eða gerði nokkuð það sem orsakaði slynk á bakið hjá henni eða ekki. Vitað er að stór hluti þjóðarinnar er með slit í baki og töluverður hluti þeirra eru án einkenna en oft á tíðum lýsa fyrstu einkenni sér þannig að menn eru að gera hluti sem þeir eru vanir og án þess að finna eitthvað fyrir því, til eru margar greinar um slíkt að brjósklos geti ekki komið fram við slíkan áverka sem þennan nema eitthvað undirliggjandi sé undir og eigi það sama við eins og þegar sinar slitni vegna rýrnunarsjúkdóms. Undirritaður telur því að í þessu máli hafi ekki komið fram neitt óafbrigðilegt við framkvæmd vinnunnar og hún hafi farið fram eins og alltaf áður og hér sé því ekki um neitt slys að ræða."

Greinargerðin var send lögmanni með bréfi dags. 14. mars 2001 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt hefur ekki borist.

Álit úrskurðarnefndar:

Ágreiningur lýtur að því hvort kærandi hafi þann 4. október 1997 orðið fyrir bótaskyldu slysi skv. III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar.

Samkvæmt 22. gr. laganna, taka slysatryggingar til slysa við vinnu, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður skv. ákvæðum 24. eða 25. gr. sömu laga og að slys hafi ekki hlotist af athöfnum slasaðs sjálfs. Í málinu er óumdeilt að kærandi var við vinnu 4. október 1997 er hún fékk verk í bak við þær aðstæður sem áður er lýst. Þá er og óumdeilt að hún var slysatryggð skv. lögum nr. 117/1993.

Lögin skilgreina hinsvegar ekki hugtakið slys sérstaklega. Því er um eyðuákvæði að tefla og ræðst skilgreining þess af lögum og réttarframkvæmd á hverjum tíma. Jafnframt verður að horfa til réttarþróunar í íslenskum og erlendum rétti.

Ekki er eðlilegt að leggja fyrirvaralaust til grundvallar skilgreiningu á hugtakinu slys á sviði vátryggingaréttar vegna félagslegs eðlis almannatrygginga.

Hugtakið slys kemur fyrst fyrir í íslenskum lögum við setningu 6. gr. laga nr. 84/1917 um slysatryggingu sjómanna. Af umræðum á Alþingi má ráða að tilgangur laganna hafi verið að tryggja sjómenn fyrir slysum sem hlytust af vinnu þeirra eða tengdust vinnu þeirra á einhvern hátt. Áherslan er á orsökina, þ.e. að hana megi rekja til vinnunnar, en ekki skiptir máli í hvaða formi afleiðingarnar birtast á líkama viðkomandi.

Í áður gildandi lögum um slysatryggingar og reglugerð sem sett var með stoð í þeim lögum var hugtakið slys rýmra og skýrt með rýmri hætti en Tryggingastofnun gerir nú. Slys náði til hvers konar áfalls við vinnu eða sem rekja mátti til vinnunnar.

Erlend réttarframkvæmd hefur hnigið í þá átt að auka réttarvernd þeirra sem verða fyrir líkamstjóni við að lyfta þungri byrði. Meginreglan er að ekki er um slys að ræða ef áverki verður án þess að frávik verði frá venjulegri framkvæmd vinnunnar. Þó er undantekning ef líkamstjón verður vegna ytra álags eða áreynslu sem er umfram það sem venjulegt er við framkvæmd starfans. Þá skiptir máli hvort starf hefur almennt fólgna í sér hættu á líkamstjóni fyrir starfsmann, svo sem ef vinna þarf í óheppilegum vinnustellingum eða lyfta þungri byrði.

Í grein Arnljóts Björnssonar, fv. prófessors í Tímariti lögfræðinga um slysatryggingar skv. lögum um almannatryggingar, sem birtist í 25. árg. 4. hefti 1975 segir um hugtakið slys að fyrst og fremst sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama. Þó er gerður sá fyrirvari að líklega yrði það heimfært undir slys skv. almannatryggingalögum þótt ekki væri um að ræða beina áverka á líkama, svo sem andlegt áfall.

Við túlkun á slysatryggingaákvæðum almannatryggingalaga þarf að taka mið af félagslegu eðli þeirra. Það gefur ekki tilefni til þröngrar túlkunar. Forsaga núgildandi ákvæða um slysatryggingar bendir til þess að ætlan löggjafans hafi verið að tryggja starfsmenn vegna skaða í vinnu svo fremi skaðinn verði rakinn til eðlis starfans. Gera verður lágmarkskröfu um orsakasamband á milli framkvæmdar starfans og líkamstjóns. Ennfremur verður að vera um skyndilegan atburð að ræða og að líkamstjónið verði rakið til þess atburðar. Loks þarf atburðurinn að vera utanaðkomandi í þeim skilningi að líkamstjónið hafi orsakast af ytra álagi og að almennt þurfi að vera um óhapp að ræða.

Afleiðing eða slys sem á rót að rekja til sjúkdóms er undanskilin.

Ágreiningslaust er að kærandi fann fyrir sting í baki er leiddi niður í fót er hún var að lyfta sjúklingi upp úr hjólastól. Miklar kvalir fylgdu í kjölfarið.

Fyrir liggur áverkavottorð A, læknis dags. 17. desember 1997 þar sem lýst er skyndilegum verk í baki með leiðni niður í fótlegg. Sjúkdómsgreining er disc protrusion lumbal. Kærandi hefur einnig verið hjá B, heila- og taugaskurðlækni.

Að mati úrskurðarnefndar sem m.a. er skipuð lækni er sjúkdómsgreining mjög sennileg miðað við atvik máls og fyrirliggjandi gögn. Þá telur nefndin að um sennilega afleiðingu af því að lyfta of þungri byrði sé að ræða. Orsakasamband er milli framkvæmdar verksins og meins kæranda í baki. Ekki liggja fyrir ítarleg gögn um sjúkrasögu kæranda. Fyrir liggur að kærandi var boðuð í skoðun hjá læknum Tryggingastofnunar í kjölfar álits umboðsmanns Alþingis. Kom þá í ljós að hún var flutt til Noregs og varð skoðun því ekki við komið af læknum TR. Að mati nefndarinnar hefði skoðun af hálfu TR átt að fara fram við fyrri afgreiðslu málsins. Rétt þykir að TR beri hallann af athafnaleysi sínu hér að lútandi. Lýsing kæranda sjálfs verður því lögð til grundvallar, að hún hafi ekki fundið fyrir meinsemd í baki fyrir tjónsatburðinn. Upphaf bakmeinsins þykir því mega rekja til þess að hún var að lyfta sjúklingi við vinnu sína í S.

Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga er það grundvallarskilyrði 22. gr. almannatryggingalaga uppfyllt, að tjónsatburðurinn hafi átt sér stað við vinnu kæranda og að orsakasamband á milli framkvæmdar starfans og tjónsins sé fyrir hendi og tjón kæranda sennileg afleiðing þess að lyfta sjúklingi úr hjólastól og upp í bifreið.

Ágreiningur um bótaskyldu lýtur því fyrst og fremst að því hvernig hugtakið slys er túlkað.

Nefndin hefur kannað forsögu lagaákvæðisins og telur að megintilgangur lagasetningarinnar sé að tryggja starfsmenn fyrir tjóni sem þeir verða fyrir við vinnu sína. Nefndin lítur til þess að almannatryggingalöggjöfin hefur í sér fólginn sérstakan félagslegan tilgang sem mælir gegn þröngri túlkun á slysahugtakinu.

Ekki verður af gögnum málsins ráðið annað en að kærandi hafi staðið eðlilega að framkvæmd starfans þegar slysið átt sér stað. Ekkert óeðlilegt átti sér stað sem skýrir orsök slyssins. Starf kæranda felur hins vegar í sér ákveðna áhættu og ytra álag og áreynsla var mikil þegar kærandi var að vinna þetta tiltekna verk. Eðli málsins skv. er hætta á meiðslum við þann starfa að lyfta þungum sjúklingi upp úr hjólastól. Þegar þannig háttar telur nefndin að auka þurfi réttarvernd starfsmanna og túlka slysahugtakið rýmra en ella til að tilgangi löggjafans um tryggingavernd sé náð. Lítið þarf til þess að meiðsl hljótist við þær aðstæður. Að jafnaði eiga meiðsl ekki að hljótast af, ef rétt er að verki staðið. Það er hins vegar staðreynd að kærandi fann fyrir skyndilegum sting í baki við framkvæmd verksins. Ekki verður vefengt nú að kærandi hafi verið með heilt bak fyrir atburðinn og ekki verður fullyrt að kærandi hefði getað fengið einkenni um brjósklos þó svo tjónsatburðurinn hefði ekki átt sér stað. Að mati nefndarinnar verður því að líta svo á að skyndilegur óvæntur atburður hafi valdið líkamlegu tjóni sem ekki sé með vissu hægt að rekja til undafarandi sjúkdóms.

Að framansögðu er það niðurstaða nefndarinnar að um bótaskyldan atburð sé að ræða, utanaðkomandi atburð sem rekja má til óvenjulegs álags við vinnu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Slys það er X varð fyrir 4. október 1997 telst bótaskylt.

F.h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður