Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 265/2022

Miðvikudaginn 10. ágúst 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 20. maí 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. apríl 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 3. febrúar 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. febrúar 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 19. apríl 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 27. apríl 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. maí 2022. Með bréfi, dags. 23. maí 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. júní 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. júní 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann sé með liðagigt og sé orðinn að mestu óvinnufær. VIRK hafi metið starfshæfni kæranda 30% og B hafi talið að endurhæfing myndi ekki skila árangri. Kærandi hafi tvisvar óskað eftir örorkumati, í fyrra skiptið ásamt niðurstöðu VIRK og í seinna skiptið ásamt gagni frá B, en í báðum tilfellum hafi Tryggingastofnun synjað umsóknum hans.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé niðurstaða örorkumats frá 27. apríl 2022 þar sem kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Ágreiningur málsins lúti að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á kærðri ákvörðun.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eigi þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar meti Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi, sbr. 2. mgr. 7. gr. laganna.“

Málavextir séu þeir að umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri hafi verið samþykkt 15. október 2021 fyrir tímabilið 1. október 2021 til 31. janúar 2022. Til grundvallar þeirri ákvörðun hafi verið læknisvottorð, dags. 31. ágúst 2021, og endurhæfingaráætlun frá VIRK.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn 3. febrúar 2022 sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 16. febrúar 2022, með þeim rökum að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi hafi sótt á ný um örorkulífeyri þann 19. apríl 2022 sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 27. apríl 2022, á sömu forsendum og áður.

Í synjunarbréfum Tryggingastofnunar hafi kæranda verið bent á að hann hafi aðeins nýtt fjóra mánuði af rétti sínum til endurhæfingarlífeyris. Stofnunin hafi talið að tvímælalaust bæri að reyna áframhaldandi endurhæfingu og að á því sviði væru fleiri endurhæfingaraðilar en VIRK.

Í kjölfar kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála hafi kærandi kærandi lagt fram nýja umsókn um örorkulífeyri þann 30. maí 2022 ásamt með læknisvottorði, dags. 20. maí 2022.

Við mat á umsóknum um örorkulífeyri hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir hverju sinni. Við örorkumat þann 27. apríl 2022 hafi legið fyrir umsókn, dags. 19. apríl 2022, læknisvottorð, dags. 19. apríl 2022, spurningalisti, dags. 22. apríl 2022, og þjónustulokaskýrsla VIRK, móttekin 22. apríl 2022, sem vitni um lok þjónustu þann 11. febrúar 2022. Þá hafi einnig verið til staðar eldri gögn vegna umsóknar kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 19. apríl 2022, og þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 11. febrúar 2022.

Tryggingastofnun hafi ekki talið tilefni til þess að fá álit skoðunarlæknis vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri, dags. 19. apríl 2022, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Hafi kærandi því ekki verið boðaður í viðtal hjá skoðunarlækni.

Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Fyrir liggi að kærandi búi við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Endurhæfing kæranda hafi ekki skilað árangri fram að þessu sem skýrist einkum af lítilli áhugahvöt og skorti á innsæi í sín vandamál. Tryggingastofnun bendi á að samkvæmt 51. gr. laga um almannatryggingar greiðist ekki bætur, sem ætlaðar séu bótaþegum sjálfum, ef hlutaðeigandi vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt geti afkomu hans eða búið hann undir nýtt starf. 

Fagaðilar á sviði endurhæfingar hafi metið kæranda 30% vinnufæran en hafi vísað honum í heilbrigðiskerfið til frekari þjónustu. Kærandi hafi nýtt sér fjóra mánuði af rétti sínum til endurhæfingarlífeyris en heimilt sé að greiða slíkan lífeyri samhliða endurhæfingu í allt að 36 mánuði, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun telji það vera í fullu samræmi við gögn málsins að synja kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda hans. Sé þar horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé og þeirra endurhæfingarúrræða sem möguleg séu. Heilbrigðismiðuð endurhæfing geti, að uppfylltum ákveðnum skilyrðum, veitt rétt til endurhæfingarlífeyris, einkum ef um sé að ræða meðferð vegna alvarlegra sjúkdóma. Metið sé út frá læknisvottorði og endurhæfingaráætlun.

Með hliðsjón af framangreindu sé það mat Tryggingastofnunar að starfsendurhæfing kæranda sé ekki fullreynd og stofnunin telji því rétt að synja umsókn kæranda um örorku án undangenginnar læknisskoðunar og krefjist staðfestingar á þeirri ákvörðun.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja umsókn um örorkulífeyrisgreiðslur með þeim rökum að endurhæfing sé ekki fullreynd, sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 27. apríl 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 19. apríl 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„ANDLEGT ÁLAG

GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

RHEUMATOID ARTHRITIS, UNSPECIFIED

POLYARTHRITIS, UNSPECIFIED

KÆFISVEFN

ÞUNGLYNDI

D-VÍTAMÍNSKORTUR

OFFITA“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Frá því síðasta vottorð var ritað hefur verið sótt um B og D. Því bæði synjað þar sem ekki talið geta komið á betri stað.

,,Farið yfir upplýsingar frá Virk en þar kemur fram að A eigi mjög erfitt ef ekki ómögulegt að vinna með sjálfan sig. Hann upplifi ekki sem honum líði illa eða þurfi að vinna með andlega líðan. Er flatur og áhugalaus en mælist ekki með alvarlegt þunglyndi. Er metinn vinnufær af fagaðilum Virk (30%) en áhugaleysi helsta hindrun fyrir endurkomu á vinnumarkað. Á þessum forsemdum er ekki hægt að taka A í þjónustu D sem krefst þess að hann hafi áhugahvöt og vilji vinna með það sem er hindrun í andlegri líðan til að fara aftur á vinnumarkað. Er metinn vinnuhæfur af Virk og sjálfur vill hann ekki meina að andlegi þátturinn sé hindrun". Endurhæfing fullreynd eða ekki í boði.

X ára kk með fjölveikindi. Liðagigt, offita, kæfisvefn, langvinnir verkir, þunglyndi, andlegt álag. Óbreytt staða þrátt fyrir endurhæfingu. Nú útskrifaður úr endurhæfingu og heilsubrestur til staðar. Metinn 30% vinnufær. Greindur með liðagigt, hefur farið til gigtarlæknis og settur á MTX en þoldi ekki, líka settur á stera. Ekki að taka neitt í upphafi sumars 2021 þegar leitaði fyrst til undirritaðrar en kom honum til gigtlæknis aftur, kominn á Flixabi og betri líðan. Er með seroneg RA. Var bólginn í öllum PIP og nokkrum DIP liðum. einnig í tám. Ekki í stórum liðum. Fékk covid í desember 21o g ekki getað mætt í gjafir. Nú miklar liðbólgur. Á erfitt með að sinna öllu erftirliti, byrjar en missir svo fótanna og dettur upp fyrir. Gjarn á að fá verki í bakið sem hefur háð honum og nú einnig með verki í vinstra hné, gat ekki stundað hreyfingu þegar leið á endurhæfingu vegna þess. Er með kæfisvefn en getur ekki notað vélina, hvattur endurtekið til að skoða betur og mælt með. Er einstæður faðir […]. Fráskilinn. Mikil álag þar. Unnið sem […], […] í X ár, Covid niðurskurður og sagt upp 1. september 2020. Ekki verið í vinnu síðan. Atvinnuleysisbætur. 3 ár þar á undan atvinnulaus, X í 17 ár. Greindur með þunglyndi og settur á Esopram meðferð, leið aðeins betur en hætti að taka lyfið og líðan ekki góð í dag. Depurð, vonleysi, svartsýni. Hvattur til að byrja aftur.

Aldrei reykt, aldrei áfengi. Miklar áhyggjur af X, Lengi dapur ekki kvíði. Mikið í orkudrykkjum en er að reyna að draga úr.

Mataræðið ekki verið gott. Þolir illa mjólk og brauð.

Blóðprufur verið í lagi fyrir utan vægt hækkað kreatinin og lágt D-vítamín.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Geðslag og affect neutral, tal og flæði hindrað, ekki ofskynjanir, vonleysi, svartsýni. Skortur á innsæi.

Miklar bólgur í liðum í höndum og tám. Eymsli við þreifingu.

Offita. 180 cm, 115-120 kg.

BÞ mælist 145/93, púls 80.“

Í vottorðinu segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. september 2020 og að búast megi við að færni aukist með tímanum eða ekki. Í athugasemdum segir:

„Metinn í 30% vinnufærni eftir VIRK. Óvíst hvort raunhæft, skert innsæi. Endurhæfing fullreynd.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð C, dags. 31. ágúst 2021 og 3. febrúar 2022, sem kærandi lagði annars vegar fram með umsókn um endurhæfingarlífeyri og hins vegar með umsókn um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Þessi vottorð eru að mestu samhljóða vottorði C, dags. 19. apríl 2022. Meðal gagna málsins er auk þess læknisvottorð C, dags. 20. maí 2022, sem er að mestu samhljóða framangreindum vottorðum að undanskildri eftirfarandi athugasemd:

„ÁFRÝJUN - BERIST TIL TRYGGINGAYFIRLÆKNIS

Endurhæfing er fullreynd. Eina sem eftir á að gera er að skima fyrir taugaþroskaröskun / greindarskerðingu sem sterkur grunur er um. Sé þessu hafnað er vinstamlegast óskað eftir tillögum af endurhæfingarúrræðum.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda sínum nefnir kærandi liðagigt í fingrum og tám, þunglyndi og stoðkerfisvanda, auk jafnvægisleysis og hás blóðþrýstings. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir vegna gigtar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða með því að tilgreina þunglyndi.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 21. janúar 2022, segir um þjónustuferil hjá ráðgjafa:

„A er búinn að vera í þjónustu í 6 mánuði með ýmsum úrræðum, […] og hefur framgangur verið fremur lítill með takmörkuðu innsæi í sjálfan sig og sínar aðstæður með miklu álagi í nærumhverfi einnig til staðar. Starfsgetumat læknis hjá Virk leiðir í ljós að, hann hefur ekki getað nýtt sér ýmiss úrræði og telst starfsendurhæfing fullreynd og hann metin vinnufær 30% og er vísað í heilbrigðiskerfið til frekari þjónustu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af andlegum og líkamlegum toga og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í fjóra mánuði. Ljóst er af læknisvottorðum C að hún telur endurhæfingu fullreynda. Fram kemur meðal annars að kæranda hafi verið neitað um þjónustu hjá B og D þar sem ekki sé talið að kærandi geti komist á betri stað. Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 21. janúar 2022, kemur fram að starfsendurhæfing sé fullreynd og hann metinn 30% vinnufær og að honum hafi verið vísað í heilbrigðiskerfið til frekari þjónustu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að nokkuð misræmi sé á milli skýrslu VIRK og læknisvottorða C hvað varðar alvarleika veikinda kæranda. Þá liggja hvorki fyrir gögn frá B né D um ástæður þess að kæranda hafi verið neitað um þjónustu. Úrskurðarnefndin telur því að ekki liggi fyrir nægjanlegar upplýsingar til að meta hvort endurhæfing kæranda sé fullreynd, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Með vísan til framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til nánari rannsóknar á veikindum kæranda hjá þeim endurhæfingaraðilum sem hann hefur leitað til.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. apríl 2022, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir