Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 354/2022

Miðvikudaginn 5. október 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 13. júlí 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. júní 2022 á umsókn um styrk til kaupa á vinnustól.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 1. júní 2022, sótti kærandi um styrk til kaupa á vinnustól. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. júní 2022, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku. Með umsókn, dags. 18. júní 2022, sótti kærandi aftur um styrk til kaupa á vinnustól.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. júlí 2022. Með bréfi, dags. 15. júlí 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 28. júlí 2022, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. ágúst 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verði ógild og að umsókn hans um vinnustól verði samþykkt.

Samkvæmt 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar skuli Sjúkratryggingar Íslands taka þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji. Í reglugerðinni skuli meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Hjálpartæki sé tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Í lið 1809 í fylgiskjali með reglugerð 760/2021 sé sérstaklega fjallað um stóla. Þar segi að Sjúkratryggingar Íslands greiði að jafnaði fyrir stóla vegna þeirra sem séu með sjúkdóma sem valdi alvarlegri lömun eða hrörnun, þar með talið Parkinsonsjúkdóm.

Kærandi sé langt genginn með Parkinson, auk þess sem hann þjáist af Alzheimersjúkdómi og þeirri hreyfihömlun sem sjúkdómnum fylgi. Meðal fylgikvilla séu stífleiki, jafnvægisleysi, máttleysi og fleira sem geri sjúklingum til dæmis erfitt um vik að standa upp úr hefðbundnum stólum.

Kærandi búi enn í eigin húsnæði þótt erfitt sé, en sá stóll sem óskað hafi verið eftir í umsókn kæranda myndi auðvelda honum heimilishald til muna og draga úr líkum á þörf hans til að leggjast inn á dvalarheimili vegna sjúkdóms hans. Þá vilji kærandi einnig benda á jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar en kæranda sé kunnugt um aðila sem hafi sömu sjúkdómsgreiningu og hann, að Alzheimersjúkdómnum undanskildum, sem fengið hafi stól eins og þann sem kærandi hafi sótt um, enda hafi það verið eftir ábendingu þess aðila sem kærandi hafi sótt um stól. Fái ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að standa sé því ljóst, samkvæmt framangreindu, að stofnunin sé að bregðast starfskyldum sínum, auk þess sem um augljósa og grófa mismunun væri að ræða af hálfu Sjúkratrygginga Íslands.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé synjun á umsókn kæranda um vinnustól, dags. 1. júní 2022. Með ákvörðun, dags. 14. júní 2022, hafi umsókn verið synjað á þeim grundvelli að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimilaði ekki greiðsluþátttöku. Í niðurlagi bréfs stofnunarinnar hafi komið fram frekari rökstuðningur fyrir synjun:

„Skv. reglugerð 760/2021 greiða Sjúkratryggingar styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Það er mat Sjúkratrygginga að umrætt tæki ýti ekki undir sjálfsbjargargetu og bætir ekki öryggi í skilningi reglugerðarinnar.

Í ljósi þess heimila Sjúkratyggingar ekki greiðsluþátttöku á umræddum vinnustól.“

Þessi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki, í skilningi laganna, svo skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í 2. gr. reglugerðarinnar komi fram að hjálpartæki sé tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Sjúkratryggingum Íslands sé falið að gera einstaklingsbundið mat vegna hverrar umsóknar og taka ákvörðun á grundvelli gildandi laga og reglugerða.

Farið hafi verið yfir umsókn kæranda á sínum tíma og framkvæmt einstaklingsbundið mat vegna hennar. Í rökstuðningi með umsókn um vinnustól komi fram að sjúkdómsástand  kæranda sé orðið þannig að hann sé sífellt að verða stífari í líkamanum og gangi allt mjög rólega með stoppum og pásum inn á milli. Hann geti ekki lengur fært stólinn sinn til og sé í vandræðum með að standa upp, hann nái því aðeins með mikilli hjálp frá öðrum. Þá komi fram að kærandi gæti ekki verið heima lengur ef hann væri einn og að hann þurfi helst fylgd í öllu sem hann geri. Kærandi geti aðeins gengið sjálfur en ráði ekki lengur nógu vel við hlutina, þurfi alltaf hjálp. Einnig komi fram að maki kæranda muni stjórna stólnum og að þetta sé hugsað fyrir hana, það létti á henni til að hann geti verið lengur heima ef hann geti verið í stól og hún ýtt honum og stýrt stólnum.

Umsókn um vinnustól hafi verið synjað 14. júní 2022. Samkvæmt þeim upplýsingum sem borist höfðu hafi ekki verið talið að vinnustóll myndi auka sjálfsbjargargetu kæranda. Af rökstuðningi sjúkraþjálfara megi sjá að kærandi sjálfur muni ekki geta nýtt hjálpartækið án aðstoðar.

Greitt sé fyrir vinnustóla ef þeir leiði til aukinnar sjálfsbjargargetu og færni við athafnir daglegs lífs notanda en ekki þeirra sem aðstoði hann í daglegu lífi. Val á stól fari eftir þörf sem sé metin eftir færni og sjúkdómi. Kærandi þurfi aðstoð við allar athafnir daglegs lífs og af rökstuðningi sé ekki hægt að sjá að vinnustóll muni auka sjálfsbjargargetu hans, en aðalrökin fyrir því að sótt sé um vinnustól fyrir kæranda séu þau að einfalda maka umönnun og gera kæranda kleift að vera lengur heima.

Ítarlegri rökstuðningur hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 22. júlí 2022 eftir að umsókn hafði verið synjað og ákvörðunin kærð, en önnur umsókn um vinnustól fyrir kæranda sé óafgreidd hjá Sjúkratryggingum Íslands. Í rökstuðningi með þeirri umsókn séu sambærileg rök sett fyrir þörf á vinnustól. Þar segi að stóllinn sé til hægindaauka við að setjast við eldhúsborð og standa upp. Erfitt sé að aðstoða kæranda við að standa upp úr stól sem ekki sé hægt að hækka eða halla. Ástand kæranda hafi versnað mikið síðasta árið og segist sjúkraþjálfarinn aldrei hafa séð neina framför hjá honum, stífleiki í líkamanum sé að aukast smátt og smátt. Hættulegt sé orðið fyrir þá sem aðstoða hann að hjálpa honum upp úr stólnum. Umsækjandi sé aldrei einn og þegar maki geti ekki verið hjá honum finni hún einhvern til þess að vera hjá honum á meðan. Þá sé fyrirspurn Sjúkratrygginga Íslands um hvort kærandi hafi líkamlega getu til þess að nýta rafmagnshækkun og lækkun svarað á þann hátt að konan hans sé alltaf hjá honum og geti aðstoðað hann með hækkun og lækkun.

Þegar farið sé yfir umsókn kæranda um vinnustól og síðari rökstuðning sé ekki að sjá að umsókn uppfylli þau skilyrði sem sett séu í reglugerð nr. 760/2021. Í kafla 1809 í fylgiskjali með þeirri reglugerð komi meðal annars fram: „Sjúkratryggingar Íslands greiða að jafnaði fyrir stóla vegna þeirra sem eru með sjúkdóma sem valda alvarlegri lömun eða hrörnun, t.d. MS, MND og aðra vöðvarýrnunarsjúkdóma, helftarlömun, Parkinsonsjúkdóm, illvíga RA liðagigt og Spina bifida. Einnig geta einstaklingar með lungna- og/eða hjartasjúkdóm á háu stigi fengið greidda stóla, einkum standstóla. Metið er eftir færni hvort og hvenær viðkomandi eigi rétt á stól, t.d. göngufærni, úthaldi, stand- og/eða setjafnvægi. Greitt er fyrir stóla ef þeir leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu og færni við athafnir daglegs lífs en ekki til að nota eingöngu í frístundum eða til afþreyingar.“ Kærandi sé vissulega með sjúkdómsgreiningu sem talin sé upp í kafla 1809, en að mati Sjúkratrygginga Íslands muni vinnustóll ekki auka sjálfsbjargargetu hans og færni við athafnir daglegs lífs, heldur aðeins auðvelda aðstoðarfólki kæranda að hjálpa honum að standa á fætur, en muni þó ekki gera kæranda kleift að standa á fætur án aðstoðar við að stýra lyftibúnaði á vinnustól.

Samkvæmt 3. gr.  reglugerðar nr. 760/2021 skuli hjálpartæki vera nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs og leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu. Kærandi þurfi mikla aðstoð við athafnir daglegs lífs og sé ekki að sjá að vinnustóll muni auka sjálfsbjargargetu hans. Til þess að auðvelda kæranda að standa upp úr stól væri mögulegt að sækja um upphækkunarsessu og stuðningsbelti eða annað flutningshjálpartæki svo að auðveldara væri fyrir aðstoðarfólk að hjálpa kæranda að standa upp úr stólum. Af þeim rökstuðningi sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands sé fyrst og fremst sótt um vinnustól fyrir maka umsækjanda og sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að slíkur stóll auki ekki sjálfsbjargargetu kæranda og sé því ekki nauðsynlegur í skilningi reglugerðar nr. 760/2021.

Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á vinnustól.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í umsókn kæranda kemur fram að sótt sé um styrk til kaupa á vinnustól samkvæmt lið 180903 í fylgiskjali með reglugerð nr. 760/2021. Flokkur 18 í fylgiskjalinu fjallar um hjálpartæki til heimila og í flokki 1809 er fjallað um greiðsluþátttöku vegna stóla. Þar segir:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða að jafnaði fyrir stóla vegna þeirra sem eru með sjúkdóma sem valda alvarlegri lömun eða hrörnun, t.d. MS, MND og aðra vöðvarýrnunarsjúkdóma, helftarlömun, Parkinsonsjúkdóm, illvíga RA liðagigt og Spina bifida. Einnig geta einstaklingar með lungna- og/eða hjartasjúkdóm á háu stigi fengið greidda stóla, einkum standstóla. Metið er eftir færni hvort og hvenær viðkomandi eigi rétt á stól, t.d. göngufærni, úthaldi, stand- og/eða set-jafnvægi. Greitt er fyrir stóla ef þeir leiða til aukinnar sjálfsbjargargetu og færni við athafnir daglegs lífs en ekki til að nota eingöngu í frístundum eða til afþreyingar. Val á stól fer eftir þörf sem er metin eftir færni og sjúkdómi.“

Samkvæmt umsókn um vinnustól, dags. 1. júní 2022, útfylltri af B sjúkraþjálfara, eru sjúkdómsgreiningar kæranda bakverkur, ótilgreindur (e. dorsalgia, unspecified) M54.9+, vitglöp í Alzheimersjúkdómi, afbrigðileg og blönduð gerð (e. dementia in Alzheimer‘s disease, atypical or mixed type (G30.8+) F00.2, geðlægðarlota, ótilgreind (e. depressive episode, unspecified) F32.9, heilahristingur S06.0, kvíðaröskun, ótilgreind F41.9, hryggslitgigt (e. spondylosis), mjóbaksverkur M54.5+, bráður kviðarholskvilli (e. acute abdomen) R10.0, frumkomin mjaðmarslitgigt, tvíhliða (e. primary coxarthrosis, bilateral) M16.0, Parkinsonsveiki G20, axlarhólksheilkenni (e. rotator cuff syndrome) M75.1, skjálfti, ótilgreindur (e. tremor, unspecified) R25.1, sjóntruflanir H53 og óvefræn svefnröskun, ótilgreind F51.9. Um sjúkrasögu segir í umsókninni:

„A er að verða stífari og stífari með hverju viku og þetta hamlar honum í allar athafnir dagslegt lifið orðin!“

Um rökstuðning fyrir hjálpartækinu segir svo:

„A er að vera meira og meira stift í líkaman og gengur allt mjög rolegt með stop og pásu in á milli! Hann get ekki lengur færa stólin til, hann er alveg í vandræði að standa upp, ná það bara með mikið hjálp frá öðrum. Hann gæti ekki verið heima lengur ef hann væri einn. Hann þarf helst fylgn(að fylgjast) í öllu sem hann er að gera ! Hann get aðeins labba sjálfur, en er að villa og ræða ekki lengur nogu vel hlutirnar, þarf alltaf hjálp. Konan hans veiri að stjorna stólin og er þetta hugsað fyrir hana, að lettur á henni til að hann getur verið lengur heima. Ef Hann getur verið í stól og hún ydda honumog stjorna stóllinn!“

Samkvæmt umsókn um vinnustól, dags. 18. júní 2022, útfylltri af C lækni, eru sjúkdómsgreiningar kæranda Parkinsonsveiki G20, vitglöp í Alzheimersjúkdómi, afbrigðileg og blönduð gerð (e. dementia in Alzheimer‘s disease, atypical or mixed type (G30.8+) F00.2, hryggþröng (e. spinal stenosis) M48.0 og mjaðmarslitgigt (e. osteoathrosi coxae) M16. Um sjúkrasögu segir í umsókninni:

„Er m. langt genginn Parkinsons sjúkd. og Alzheimer og mjög stirður og frís á milli. Einnig slæmur í skrokknum og slitinn almennt og það hjálpar ekki hreyfifærni hans. Sambýliskona reynir að hafa hann heima eins og hægt er en kemur reglulega í dagvistun og hvíldarinnlagnir. Margt erfitt heima og fengið hjálpartæki við margt, en það sem reynist þeim erfitt nú er að hann getur lítið hjálpað til við að standa upp og draga sig áfram á stólum, eins og við eldhúsborðið. Hann er líka þungur og þetta veldur verulegum vanda heima og eiginlega nauðsynlegt fyrir hann að fá stól á hjólum m. rafmagnslyftu til að geta verið heima áfram. Sjþj. búinn að sækja um en fékk synjun á þeim forsemdum að þetta væri til að létta maka lífið, en er að sjálfsögðu fyrir sjúkling til að hann geti verið heima lengur. Óska eftir að sú ákvörðun verði endurskoðuð. Vísa til nánari upplýsinga í síðustu umsókn. “

Um rökstuðning fyrir hjálpartækinu segir svo:

„Slæmur Parkinsons sjúkdómur og alzheimer. Einnig slæmur í baki. Mjög stirður og frís á milli.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á vinnustól. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti. Samkvæmt gögnum málsins getur kærandi ekki notað hjólastól þar sem hann kemst ekki upp úr honum. Í umsókn, dags. 1. júní 2022, kemur fram að kærandi verði stífari með hverri vikunni og eigi orðið erfitt með allar athafnir daglegs lífs. Þá eigi hann erfitt með að standa upp úr stólum og geti það einungis með aðstoð annarra. Enn fremur er tekið fram að vinnustóllinn sé hugsaður fyrir konu hans, þ.e. að hún muni stjórna honum, stóllinn muni létta undir með henni og kærandi geti þá verið lengur heima. Í umsókn, dags. 18. júní 2022, kemur fram að kærandi geti ekki hjálpað til við að standa upp úr og draga sig áfram á stólum. Þá kemur fram að sótt sé um vinnustól fyrir kæranda svo að hann geti verið lengur heima.

Úrskurðarnefndin lítur til þess að skilyrði fyrir styrk til kaupa á hjálpartæki samkvæmt orðalagi 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 er að hjálpartækið teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir dagslegs lífs. Við mat á því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt ber meðal annars að líta til markmiða laga nr. 112/2008, 1. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu, 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 og þeirra alþjóðlegu skuldbindinga sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir. Þá metur nefndin hvort notkun hjálpartækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði kæranda í víðtækum skilningi í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi.

Af framangreindri lýsingu á færni kæranda má ráða að kærandi sé stirður og eigi erfitt með að standa upp úr stólum. Af gögnum málsins er ljóst að kærandi er ófær um stjórna vinnustól sjálfur og muni kona hans sjá um að stjórna stólnum. Úrskurðarnefndin fær ekki ráðið að vinnustóll væri til þess fallinn að auka sjálfstæði kæranda, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar. Ekki verður ráðið af gögnum málsins að vinnustóll sé kæranda nauðsynlegur til að bæta möguleika hans til að annast daglegar athafnir sínar, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Úrskurðarnefndin telur því að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir greiðslu styrks til kaupa á vinnustól.

Þá telur úrskurðarnefndin ekkert benda til þess að jafnræðisregla 11. gr. stjórnsýslulaga hafi verið brotin. Ekkert liggur fyrir um að stofnunin hafi leyst úr sambærilegum málum með ólíkum hætti. Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á vinnustól, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á vinnustól, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson