Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 245/2019

Miðvikudaginn 15. janúar 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 13. júní 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. maí 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað. Til vara var kærð ákvörðun stofnunarinnar frá 18. mars 2019 þar sem umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 26. febrúar 2019. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 18. mars 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að veikindarétti kæranda hafi lokið 5. mars 2019 og að tímabil endurhæfingaráætlunar hafi verið til 28. febrúar 2019. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 21. mars 2019. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. maí 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. júní 2019. Með bréfi, dags. 18. júní 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. júlí 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. júlí 2019. Með bréfi, dags. 26. ágúst 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar vegna ákvörðunar stofnunarinnar frá 18. mars 2019. Með bréfi, dags. 23. september 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. september 2019. Í kjölfar símtals úrskurðarnefndar við kæranda þann 21. október 2019 barst nefndinni leiðrétt vottorð vinnuveitanda hennar, dags. 24. október 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. október 2019, var vottorðið sent Tryggingastofnun til kynningar. Athugasemdir Tryggingastofnunar bárust með bréfi, dags. 25. nóvember 2019, og voru þær sendar kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki. 

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar frá 10. maí 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkumat og til vara ákvörðun stofnunarinnar frá 18. mars 2019 þar sem henni var synjað um endurhæfingarlífeyri.

Tryggingastofnun hafi 18. mars 2019 synjað umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri. Kærandi hafi misskilið forsendur þeirrar ákvörðunar og hafi ekki áttað sig á því fyrr en nú að vottorð vinnuveitanda, sem hafi fylgt með þeirri umsókn, hafi tilgreint ranga dagsetningu. Á meðan á umsóknarferlinu hafi staðið hafi forsendur breyst þar sem að VIRK hafi rift samningi við kæranda. Þrátt fyrir að kæranda hafi ekki verið leiðbeint um næstu skref hafi hún sótt um örorkulífeyri en fengið synjun 10. maí 2019 á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Það sé ekki rétt sem Tryggingastofnun fullyrði að kærandi hafi ekki sótt um endurhæfingarlífeyri og að endurhæfing sé ekki fullreynd. Ekkert mat eða viðtal hafi farið fram og hafi ákvörðunin einungis verið byggð á pappírsgögnum. Það sé ekki rétt að VIRK hafi útskrifað kæranda. Rétt sé að það hafi verið mat ráðgjafa og trúnaðarlæknis að starfsendurhæfing væri fullreynd og án árangurs

Í ákvörðuninni hafi kæranda verið bent á að ráðfæra sig við heimilislækni um endurhæfingu. Kærandi hafi verið í nánu samstarfi við heimilislækni í mörg ár sem hafi meðal annars ráðlagt henni að sækja um endurhæfingu í upphafi en hún hafi ekki skilað árangri. Þá bendir kærandi á að tækifæri til endurhæfingar séu ekki mörg í hennar heimabyggð. Kærandi geri sitt besta í hreyfingu og æfingum sem hún hafi lært hjá sjúkraþjálfurum. Erfitt sé að komast að hjá sjúkraþjálfara í hennar heimabyggð en hún sé búin að bíða í 18 mánuði eftir tíma. Kærandi geti ekki sótt endurhæfingu til X þar sem að hún geti ekki keyrt bíl vegna aukaverkana lyfja sem hún taki og þá eigi hún einnig erfitt með að sitja lengi í bíl vegna verkja. Ekki gangi að biðja aðstandendur að sjá um slíkan akstur að lágmarki tvisvar til þrisvar sinnum í viku.

Kærandi hafi ekki sótt um atvinnuleysisbætur þar sem hún geti ekki stundað vinnu vegna líkamlegra annmarka. Kærandi sé tekjulaus og hafi talið að Tryggingastofnun ætti að aðstoða þá sem lendi í veikindum og tekjumissi.

Þann 21. október 2019 barst leiðrétt vottorð vinnuveitanda kæranda, dags. 24. október 2019, þar sem fram kemur að kærandi hafi klárað réttindi sín til launa í veikindaleyfi X 2019.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Ákvæðið sé svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.  Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 21. mars 2019. Með örorkumati, dags. 5. maí 2019, hafi henni verið synjað um örorkulífeyri á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 5. maí 2019 hafi legið fyrir umsókn, dags. 21. mars 2019, læknisvottorð B dags. 18. febrúar 2019, starfsgetumat VIRK, dags. 21. janúar 2019, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 22. mars 2019.

Í læknisvottorðinu komi fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu hryggslitgigt, ótilgreind, intervertebral disc disorder, unspecified, fibromyalgia, kæfisvefn, almenn kvíðaröskun og þreyta.

Í viðbótarupplýsingum, sem læknir telji að máli skipti, segi: „Smátt og [smátt] versnandi ástand, og það má mikið vera ef hún á að ná sér í þokkalega vinnufært ástand úr þessu. Í besta falli sér maður fram á að hún gæti verið hlutastarfandi og með [talsverðan sveigjanleika] í vinnu. Starf á fyrri vettvangi, þ.e. sem X, er líklegt til að reynast henni ofviða.“

Í starfsgetumati VIRK komi fram að starfsendurhæfing hjá VIRK teljist fullreynd. Ráðlagt sé að í framhaldinu mætti skoða léttari störf sem reyni ekki of mikið á hennar stoðkerfi.

Í svörum við spurningalista hafi kærandi lýst heilsuvanda sínum sem viðvarandi bakverkjum og taugaleiðni niður í fætur, vefjagigt, síþreytu og vanvirkum skjaldkirtli. Í líkamlega hluta staðalsins hafi hún færniskerðingu í liðunum að sitja á stól, að standa upp af stól, að beygja sig eða krjúpa, að ganga upp og niður stiga, að lyfta og bera og tal (heilaþoka). Í andlega hlutanum segir hún færniskerðingu sína vera kvíða og vægt þunglyndi.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla umsóknar kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Í þessu sambandi beri að nefna að VIRK sé ekki eini endurhæfingaraðilinn. Kæranda sé bent á að skoða önnur endurhæfingarúrræði í samráði við sinn lækni.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 23. september 2019, kemur fram að kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 10. desember 2018. Með umsókninni hafi ekki fylgt önnur gögn og hafi því verið óskað eftir gögnum með bréfi, dags. 14. desember 2018. Umbeðin gögn hafi ekki borist og hafi því umsókninni verið vísað frá í samræmi við upplýsingar í útsendu bréfi.

Endurhæfingaráætlun hafi borist 28. desember 2018 sem hafi tekið til tímabilsins 18. apríl 2018 til 28. febrúar 2019. Í starfsgetumati frá VIRK, dags. 21. janúar 2019, komi fram að óskað hafi verið eftir mati á því hvort starfsendurhæfing væri fullreynd og í staðfestingu frá vinnuveitanda, dags. 15. janúar 2019, sé yfirlit yfir veikindi kæranda frá árinu 2014. Í staðfestingu vinnuveitanda, dags. 15. mars 2019, komi fram að kærandi hafi klárað rétt sinn til launa í veikindaleyfi þann 5. mars 2019 og í staðfestingu, dags. 11. desember 2018, komi fram að töku sjúkradagpeninga hafi lokið 30. september 2018. 

Í umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 26. febrúar 2019, hafi verið tekið fram að sótt væri um frá 1. febrúar 2019. Læknisvottorð vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri sé dagsett 18. febrúar 2019.

Kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri með bréfi, dags. 18. mars 2019, á grundvelli þess að veikindarétti frá atvinnurekanda hafi lokið eftir þann tíma sem endurhæfingaráætlun hafi gert ráð fyrir að endurhæfingartímabili lyki.

Tryggingastofnun telji að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um endurhæfingarlífeyri á grundvelli þess að kærandi hafi verið á launum, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 25. nóvember 2019, segir að farið hafi verið yfir viðbótargögn kæranda en þau gefi ekki tilefni til breytingar á afgreiðslu stofnunarinnar í máli þessu. 

Í endurhæfingaráætlun, sem hafi borist 28. desember 2018, hafi verið gert ráð fyrir endurhæfingu á tímabilinu 18. apríl 2018 til 28. febrúar 2019. Í starfsgetumati VIRK, dags 21. janúar 2019, hafi á hinn bóginn verið talið að starfsendurhæfing væri fullreynd. Þar sem endurhæfingu hafi verið lokið í janúar 2019 breyti það ekki þeirri niðurstöðu að launum frá vinnuveitanda hafi lokið 10. janúar en ekki 5. mars 2019 eins og komið hafi fram í fyrri staðfestingu vinnuveitanda kæranda.

Að öðru leyti vísar Tryggingastofnun til fyrri greinargerða í málinu.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar annars vegar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri og hins vegar synjun á umsókn hennar um örorkumat.

A. Endurhæfingarlífeyrir

Kærð er synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 18. mars 2019. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingu, fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris frá 1. febrúar 2019. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga nr. 120/2009 segir meðal annars svo:

„Í stað þess er lagt til að bætt verði við ákvæðið skilyrði um að umsækjandi hafi tæmt rétt sinn til greiðslu launa frá atvinnurekanda, atvinnuleysisbóta eða greiðslna frá sjúkrasjóði stéttarfélags. Greiðslur endurhæfingarlífeyris hefjast þá í fyrsta lagi eftir að kjarasamningsbundinna réttinda nýtur ekki lengur við.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt tilvitnuðu lagaákvæði bundin því skilyrði að umsækjandi eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt.

Tryggingastofnun ríkisins synjaði upphaflega umsókn kæranda á þeirri forsendu að kærandi hefði ekki lokið veikindarétti frá atvinnurekanda fyrr en 5. mars 2019 og að endurhæfingaráætlun gerði ráð fyrir endurhæfingartímabili til 28. febrúar 2019.

Í kæru kemur fram að röng dagsetning hafi verið skrifuð á vottorð vinnuveitanda. Í vottorði C, dags. 15. mars 2019, kemur fram að kærandi hafi klárað réttindi sín til launa í veikindaleyfi þann 5. mars 2019. Í bréfi D, X E, dags. 15. janúar 2019, segir að kærandi hafi klárað veikindarétt sinn á árinu 2019, án nánari tilgreiningar. Undir rekstri málsins lagði kærandi fram leiðrétt bréf frá C þar sem fram kemur að kærandi hafi klárað réttindi sín til launa í veikindaleyfi þann 10. janúar 2019. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að ráðið verði af orðalagi 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og fyrrgreindum lögskýringargögnum að það sé skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi tæmt rétt sinn til launa frá atvinnurekanda. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum lauk rétti til veikindalauna frá launagreiðanda 10. janúar 2019 og uppfyllir hún því framangreint skilyrði að hafa lokið áunnum rétti vegna veikinda frá atvinnurekanda.

Kemur þá til skoðunar hvort kærandi uppfylli skilyrði um að hún taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila.

Samkvæmt umsókn kæranda sótti hún um endurhæfingarlífeyri frá 1. febrúar 2019. Til grundvallar hinni kærðu ákvörðun lá meðal annars fyrir endurhæfingaráætlun VIRK, læknisvottorð F, dags. 18. febrúar 2019, og starfsgetumat VIRK, dags. 21. janúar 2019. Samkvæmt endurhæfingaráætluninni var endurhæfing fyrirhuguð á tímabilinu 18. apríl 2018 til 28. febrúar 2019. Í mati á raunhæfi starfsendurhæfingar VIRK, dags. 21. janúar 2019, kemur fram að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd en að raunhæft sé að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði í léttum hlutastörfum. Í samantekt og áliti segir:

„[…] Er greind með vefjagigt, kvíða og vanstarfsemi skjaldkirtils. Fékk brjósklos í mjóbak […]. Er í dag slæm af verkjum í herðum og mjóbaki og var nýverið hjá gigtarlækni sem vill að hún fari sprautur. Er þokkaleg andlega nú en notar lyf við kvíða og þunglyndi. Hefur um skeið verið í starfsendurhæfingu á vegum Virk og á X en hefur ekki færst nær vinnumarkaði. Versnar af verkjum eftir álag. Starfsendurhæfing telst fullreynd að sinni og lagt til að þjónustu Virk ljúki. […]“

Samkvæmt framangreindu er ljóst að ekki liggur fyrir endurhæfingaráætlun fyrir tímabilið frá 1. febrúar 2019 þar sem endurhæfingaraðili hafi 21. janúar 2019 ákveðið að ljúka þjónustu við kæranda. 

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið uppfyllt í tilviki kæranda frá 1. febrúar 2019. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. mars 2019 um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er því staðfest.

B. Örorkumat

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. maí 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. 

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Við mat á umsókn kæranda um örorkulífeyri var litið til læknisvottorðs F, dags. 18. febrúar 2019, sem fylgdi með umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri. Þar eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„Hryggslitgigt, ótilgreind

Intervertebral disc disorder, unspecified

Fibromyalgia

Kæfisvefn

Almenn kvíðaröskun

Þreyta“

Um sjúkrasögu kæranda segir:

„Lengi verið viðkvæm í stoðkerfi. Útbreiddir verkir, viðkvæmust hnakki, herðar, olnbogar, mjóbak. Vefjagigt staðfest við X ára aldur. […] Versnaði verulega fyrri hluta árs 2014. […] Sjúkraþjálfun og aðstoð hjá Virk og komst aftur til vinnu í X 2014. Fór í 90% starf. Kannski fullmikið. Útskrifuð frá Virk 09.07.15. Gekk svona þokkalega um tíma en talsvert frá vinnu.

Frá því haustið 2016 vaxandi mjóbaksverkir og leiðsluverkur niður í hægri fót. Klinisk merki um þrýsting á L5 eða S1 rót. […]

Einna skárst er að reyna að ganga varlega, vera hjá sjúkraþjálfara í æfingum og nuddi og reyna sjálf að gera æfingar. Verið lögð inn á sjúkradeild á X vegna slæmra bakverkja, innl. til endurhæfingar í X 2017. Var eftir það vinnufær að nokkru leyti, en frá því á síðasta ári hefur hún verið mikið verri. Slæmir verkir alla daga og þannig óvinnufær.

Ástand nú:

„[Viðvarandi] verkir í baki, einkum mjóbaki, herðum, hásin og svo hennar dreifðu vefjagigtarverkir, þreyta og orkuleysi, framtaksleysi og aðgerðarleysi. Er þannig orðin líkamlega slakari en áður var. Verkir í skrokk aukast verulega við líkamlega áreynslu og hún kveðst vera 2-3 daga að jafna sig ef hún hefur verið [atorkusöm]. Svefn ekki samfelldur […]“

Í samantekt segir:

„X ára kona með áratuga sögu um vefjagigtareinkenni, fékk brjósklos í mjóbak f. nokkrum árum, gerð aðgerð, enn rótareinkenni, auk þess auknir verkir og skert færni, hefur ekki náð sér á strik e. brjósklosið að fullu, og síðustu [9 mánuði] verið óvinnufær vegna verkja.“

Í viðbótarupplýsingum segir:

„Smátt og smátt versnandi ástand, og það má mikið vera ef hún á að ná sér þokkalega vinnufært ástand úr þessu. Í besta falli sér maður fram á að hún gæti verið hlutastarfandi og með [talsverðan sveigjanleika] í vinnu. Starf á fyrri vettvangi, […] er líklegt til að reynast henni ofviða.“

Eins og greint hefur verið frá hér að framan þá kemur fram í mati á raunhæfi starfsendurhæfingar VIRK, dags. 21. janúar 2019, að starfsendurhæfing þar sé fullreynd en að raunhæft sé að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði í léttum hlutastörfum.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir daglegs lífs og að hún eigi við geðræn vandamál að stríða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um greiðslur endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál, aðallega af líkamlegum toga. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af mati VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar, dags. 21. janúar 2019, að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd að svo stöddu. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Í læknisvottorði F segir að í besta falli ætti kærandi að geta verið í hlutastarfi með talsverðum sveigjanleika til vinnu. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari starfsendurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. maí 2019, að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsóknum A, um endurhæfingarlífeyri og um örorkulífeyri, eru staðfestar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir