Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 328/2018

Miðvikudaginn 28. nóvember 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 13. september 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 13. júní 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar hann var að lyfta þungum kassa og fékk hnykk á bakið. Tilkynning um slys, dags. X, var send til Sjúkratrygginga Íslands. Með ákvörðun, dags. 13. júní 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. september 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 27. september 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. september 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir því að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri læknisfræðilegri örorku hans.

Í kæru segir að kærandi hafi verið við vinnu sína þegar slysið varð. Það hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að [...] og runnið til þegar hann hafi lyft þungum kassa og við það fengið hnykk á bakið. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. júní 2018, hafi verið tilkynnt að C læknir hefði unnið tillögu að örorkumati á grundvelli 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar að beiðni stofnunarinnar. Stofnunin hafi talið að í tillögunni væri forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt væri metið með vísan til miskataflna örorkunefndar (2006). Það væri því mat sjúkratrygginga að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins væri hæfilega ákveðin 10%.

Kærandi telji að niðurstaða örorkumatsins endurspegli ekki nægilega vel þau einkenni sem hann búi við og því hafi tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands metið afleiðingar slyssins of lágt til örorku.

Kærandi telji að ekki hafi verið tekið nógu mikið tillit til hreyfiskerðingar og rótareinkenna í fyrrnefndu örorkumati. Hann kveðst vera með viðvarandi verki og hreyfiskerðingu og þrátt fyrir sjúkraþjálfun tvisvar í viku nái hann aldrei að verða verkjalaus á milli. Þá segist kærandi varanlega haltur á hægri fæti en það reki hann einvörðungu til slyssins. Að sögn kæranda eigi hann í erfiðleikum með ýmsa þætti vinnu sinnar vegna framangreindra einkenna, til dæmis að [...]. Kærandi hafi verið hraustur maður áður en hann hafi orðið fyrir slysinu og hafi aldrei átt í vandræðum með að lyfta þungu eða færa hluti [...]. Í dag geti kærandi ekki sinnt neinu af þessu áhugamálum vegna afleiðinga slyssins.

Með vísan til þessa byggi kærandi á því að einkenni hans séu mun meiri en niðurstaða fyrirliggjandi örorkumats segi til um og hann eigi þar af leiðandi að vera metinn til hærri miska samkvæmt miskatöflum örorkunefndar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingu almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra matsgerða. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um læknisfræðilega örorku taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum í miskatöflum örorkunefndar (2006) og hliðsjónarritum þeirra. Í töflum þessum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Þessi skerðing hafi í seinni tíð verið kölluð læknisfræðileg örorka til aðgreiningar frá fjárhagslegri örorku. 

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Í 5. mgr. ákvæðisins segi að örorkubætur greiðist ekki ef orkutapið sé metið minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratryggingar Íslands) segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa sem bótaskyld séu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga sé heimilt að greiða bætur sé samanlögð örorka vegna slysanna 10% eða meiri.

Líkt og fram komi í hinni kærðu ákvörðun byggi efnisleg niðurstaða hennar á tillögu að örorkumati sem C, sérfræðingur í endurhæfingarlækningum – CIME, hafi unnið að beiðni Sjúkratrygginga Íslands og á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Tillaga C byggi á vægum rótarertingareinkennum sem komið hafi fram við skoðun. Fram komi að niðurstaða C sé byggð á lið VI.A.c. í miskatöflum örorkunefndar. Hafi það verið niðurstaða C að hæfilegt væri að meta kæranda til 10 stiga miska að teknu tilliti til heilsufarssögu. Matsfundur hafi farið fram 8. nóvember 2017. Hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar (2006).

Þá segir að kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar af hálfu Sjúkratrygginga Íslands og telji þannig að ekki hafi verið tekið nægilega mikið tillit til hreyfiskerðingar og rótareinkenna í fyrrnefndri tillögu C. Sjúkratryggingar bendi á að ekki liggi fyrir önnur tillaga að mati en tillaga C. Engin ný gögn hafi fylgt kæru.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 13. júní 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 10%.

Kærandi leitaði til Heilsugæslunnar D X. Í sjúkraskrá segir:

„Vangæfur í baki. Fékk skot í bakið fyrir viku. Leiðir niður í hæ ganglim. Var að lyfta [...] hjá E. Hefur verið í vinnu allan tíma[nn] en gaf sig í dag. Við skoðun er hann fremur þjáður framlútur og haltrar. Laseq gefur verk við 60 gr. reflexar symmetriskir. Flekterar furðu vel.

Álit: rótarerting eða lítið prolaps. Lumbago ischias. verkjastilling hvíld mobilisera varlega endurmat pn.“

Kærandi fékk eftirfarandi greiningu: Lumbago with sciatica, M54.4+“

Í tillögu C, sérfræðings í endurhæfingarlækningum, að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda, dags. 27. nóvember 2017, segir meðal annars svo um skoðun á kæranda 8. nóvember 2017:

„Hann hreyfir sig frekar stirðlega. Gengur nánast haltrandi á fæti. Treystir sér að ganga á tám og hælum og setjast á hækjur sér og beygir sig og bograr án verulegra erfiðleika. Við mat á líkamsstöðu sést að hægri öxl stendur lægra og er hryggur allur aðeins sveigður til hægri. Þá er hann aðeins hokinn efst í brjóstbaki. Skoðun á hálsi og öxlum telst innan eðlilegra marka. Skoðun á griplimum eðlileg.

Við skoðun á bakinu í heild sinni nokkur almenn hreyfiskerðing í neðanverðu bakinu með óþægindum í endastöðu hreyfinga neðst í baki með leiðni út til hægri. Það eru þreifi- og álagseymsli neðst í mjóbaki og þreifieymsli í vöðvum í rasskinn aðeins í kveikjupunkti og út á lærhnútu.

Við ummálsmælingar á ganglimum er hægri kálfi og læri um 1 cm rýrari. Taugaskoðun í hægri ganglim er innan eðlilegra marka fyrir utan það að hælviðbragð telst heldur veikara hægra megin en vinstra megin en það eru ekki lömunareinkenni. Flexor plantar svörun. Það er almenn kraftminnkun við að lyfta ganglim frá undirlagi þar sem honum finnst taka aftan í bak og það eykur verkinn. SLR er 70° vinstri og 50° hægri með rótarertingareinkennum.“

Í forsendum mats segir:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann X hlotið áverka sem enn í dag valda honum óþægindum og líkamlegri færnisskerðingu. Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hans.

Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að ofanritaður hafði fyrri sögu um einkenni frá baki og hafði í eitt skipti verið greindur með einkenni þursabits ári fyrir slysið.

Við slysið nú fær hann hnykkáverka á bak og fær skyndilega bakverki og síðan leiðnióþægindi út í hægri ganglim. Hann leitaði til F og fékk verkjalyf og nokkrum dögum síðar til heimilislæknis og var þá grunur um rótarertingu hægra megin. Hann var síðan í eftirliti hjá heimilislækni í nokkur skipti með svipuð einkenni. Segulómrannsókn tekin X sýndi slitbreytingar og brjóskútbungun aðallega L4-5 bili sem þrengdi að taugarót hægra megin meira en vinstra megin. Honum var í framhaldinu vísað í meðferð hjá sjúkraþjálfara sem hann hefur verið í síðan að eigin sögn. Heila- og taugaskurðlæknir hefur ekki talið ástæðu til aðgerðar. Einkenni hans hafa verið nokkuð viðvarandi.

Þegar litið er til allra gagna málsins má álykta að ofanritaður hafi verið viðkvæmur í baki og fengið hnykkáverka við slysið þann X. Brjóskútbungun var greind klíníkst í fyrstu og staðfest fyrst með segulómrannsókn X. A hefur verið í stöðugri sjúkraþjálfunarmeðferð. Einkenni hafa verið í mjóbaki með leiðni niður í hægri ganglim og virðast heldur hafa gengið til baka. Matsmaður telur að meiri líkur en minni séu á því að stór hluti núverandi óþæginda hans í mjóbaki með leiðni niður í hægri ganglim verði einvörðungu raki[n] til afleiðinga slyss þess sem hér er fjallað um.

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku í matsgerðinni segir:

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku leggur matsmaður til grundvallar umræðu um orsakasamhengi hér að ofan. Um er að ræða eftirstöðvar tognunarákverka í mjóbaki sem leiddi til rótarertingareinkenna og klínískt var greint brjósklos í byrjun og myndrænt seinna. Einkenni hafa heldur gengið til baka. Það eru væg rótarertingareinkenni við skoðun.

Með hliðsjón af miskatöflum Örorkunefndar, liður VI. A.c., að teknu tilliti til fyrri heilsufarssögu telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 10%.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi fékk hnykk á bakið þegar hann var að lyfta þungum kassa. Samkvæmt matsgerð C læknis, dags. 27. nóvember 2017, eru afleiðingar slyssins taldar vera eftirstöðvar tognunaráverka í mjóbaki sem leiða meðal annars til rótarertingareinkenna. Einnig er lýst hreyfiskerðingu í neðanverðu baki. Úrskurðarnefnd fær af þessu ráðið að sá liður í miskatöflum örorkunefndar sem best lýsi ástandi kæranda sé VI.A.c.4., mjóbaksáverki eða tognun með hreyfiskerðingu, viðvarandi rótarverk og taugaeinkennum. Samkvæmt þeim lið er unnt að meta varanlega læknisfræðilega örorku 10-13%. Að teknu tilliti til þess að sumum af einkennum kæranda er lýst sem vægum eða miðlungi slæmum og þess að kærandi hafði fyrri sögu um óþægindi frá mjóbaki þykir varanleg læknisfræðileg örorka hans hæfilega metin 10% samkvæmt lið VI.A.c.4.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir