Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 71/2018

Miðvikudaginn 16. maí 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 20. febrúar 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. desember 2017 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 1. nóvember 2017. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 11. desember 2017, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með tölvupósti 28. desember 2017 og var umbeðinn rökstuðningur veittur með bréfi, dags. 23. janúar 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. febrúar 2018. Með bréfi, dags. 27. febrúar 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. apríl 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. apríl 2018. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins verði felld úr gildi.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi „krassað“ í X 2016 eftir að hún hafi pínt sig mikið verkjuð í vinnu í of langan tíma. Hún hafi byrjað í þjónustu hjá VIRK í X sama ár. Síðan þá og fram til X 2017 hafi hún reynt allt sem í hennar valdi hafi staðið með aðstoð VIRK til að bæta heilsu sína til að geta farið aftur á vinnumarkaðinn. Meðal annars þá hafi hún reynt vinnuprufu sem hafi sýnt að hún sé ekki hæf til vinnu vegna veikinda. Því miður þá sé hún alls ekki betri og ef eitthvað sé þá hafi henni versnað. Kvíðinn fyrir framtíðinni auki á líkamlega verki kæranda, það sé alveg að fara með hana andlega og líkamlega þegar komið sé að því að endurnýja endurhæfingarlífeyrinn. Kærandi sé að sjálfsögðu ósátt við stöðu sína, það að vera orðin óvinnufær rétt rúmlega X. En það að þurfa að berjast fyrir rétti sínum og fá ekki rétt mat sé ekki bara spennuvaldandi heldur einnig mjög niðurlægjandi. Samkvæmt starfsgetumati VIRK sé endurhæfing fullreynd og búið sé að útskrifa hana þaðan en samt vilji Tryggingastofnun ekki hleypa henni í örorkumat á þeim forsendum að endurhæfing sé ekki fullreynd. Þrír læknar sem hafi skoðað kæranda nýlega hafi metið hana óvinnufæra og að endurhæfing hafi ekki verið að skila tilætluðum árangri. Þetta hljóti að vera einhver misskilningur.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 11. desember 2017.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Fyrirliggjandi gögn séu læknisvottorð B, dags. 23. október 2017, umsókn og spurningalisti, dags. 1. nóvember 2017, starfsgetumat, dags. 21. nóvember 2017, skýrsla skoðunarlæknis, dags. 1. september 2017, beiðni um rökstuðning, dags. 28. desember 2017, og rökstuðningur, dags. 23. janúar 2018. Einnig liggi fyrir læknisvottorð B vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 3. janúar 2018, endurhæfingaráætlun, dags. 9. janúar 2018, og staðfesting á sjúkraþjálfun, dags. 8. febrúar 2018, og að auki umsókn um örorkulífeyri frá 1. maí 2018.

Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. nóvember 2016 – 31. desember 2017 og hafi endurhæfingarlífeyri verið framlengdur 13. febrúar 2018 fyrir tímabilið 1. janúar 2018 – 30. apríl 2018.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um örorkulífeyri, enda hafi kærandi fengið samþykktan og greiddan endurhæfingarlífeyri eftir að kærð synjun á umsókn um örorkulífeyri hafi átti sér stað.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 11. desember 2017 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þar sem endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var vottorð B læknis, dags. 23. október 2017. Þar segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu truflun á virkni og athygli, ótilgreind gigt, fíknieinkenni af völdum alkóhólnotkunar og lyfjafíkn. Um fyrra heilsufar kæranda segir meðal annars:

„Er með vefjagigt, er búin á því líkamlega, alltaf með verki, getur ekki unnið lengur. er verkjuð allan daginn. Kvíðir f. að mæta í vinnu og vera ekki að standa sig. […]

Er óvirkur alki og lyfjafíkill, var í meðferð síðast í X, hefur farið í X meðferðir í heildina, hefur verið að berjast við fíknina sl. X ár. […]  [H]efur verið í eftirliti hjá geðlæknum og sálfr. í gegnum tíðina Hittir þó stuðningshópinn sinn […]vikulega, hefur aðgang að ráðgjöfum þar. Verið edrú nú rúm X ár. […]

Hefur lent í mörgum áföllum í gegnum tíðina […]“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 21. nóvember 2017, segir að starfsgeta kæranda sé 25%. Þá segir að starfsendurhæfing sé fullreynd og að unnið hafi verið markvisst með alla þætti færniskerðingar sem talið sé að hamli starfsgetu kæranda. Í klínískum niðurstöðum segir meðal annars:

„Hennar helstu vandamál eru kvíði og stoðkerfisverkir, svefntruflanir og orkuleysi. Á einnig erfitt með langar stöður og setur. Farið í allnokkur úrræði, vinnuprófun sem gekk ekki vel. ICF færnismat hefur ekki sýnt framfarir frá sérhæfðu mati. Læknir hennar hefur sótt um örorku. Starfsendurhæfing hefur ekki skilað aukinni starfsgetu og því er lagt til að þjónustu VIRK ljúki.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum kæranda verður ráði að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna verkja og orkuleysis. Þá greinir kærandi frá því að hún sé greind með kvíðaröskun, þunglyndi, ADHD og sé óvirkur alkóhólisti.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málslið 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku heldur hafi endurhæfing verið álitin raunhæfur möguleiki á þeim tímapunkti. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af mati VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar, dags. 21. nóvember 2017, verði ráðið að starfsendurhæfing á þeirra vegum hafi verið fullreynd. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki væri möguleiki á starfsendurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi var í starfsendurhæfingu og fékk greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess frá 1. janúar 2018 til 30. apríl 2018. Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að starfsendurhæfing hafi ekki verið fullreynd þegar Tryggingastofnun tók hina kærðu ákvörðun.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 11. desember 2017, að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir