Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 447/2019

Miðvikudaginn 29. janúar 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. október 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. október 2019 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 5. september 2019. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. október 2019, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. október 2019. Með bréfi, dags. 29. október 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 30. október 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. október 2019. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er gerð sú krafa að öll gögn málsins verði skoðuð og niðurstaða Tryggingastofnunar verði tekin til endurskoðunar. Í kæru segir að meðferðarteymi kæranda á göngudeild geðdeildar, sem hafi sinnt henni síðan í X 2018, hafi metið það svo að frekari endurhæfing sé ekki raunhæf og feli ekki í sér viðeigandi stuðning fyrir kæranda. Eins og fram komi í vottorði B læknis sé kærandi með mjög alvarlegan geðsjúkdóm og kröfur um endurhæfingu óraunhæfar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum.

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. […]

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögunum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun þann 5. september 2019. Með bréfi, dags. 8. október 2019, hafi kæranda verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar og vísað á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð þar sem stofnunin hafi talið nauðsynlegt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kæmi. Kærandi hafi ekki verið á greiðslum endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn kæranda, dags. 5. september 2019, svör kæranda við spurningalista, dags. 5. september 2019, og læknisvottorð, dags. 8. ágúst 2019.  

Í gögnum málsins komi fram að kærandi sé X kona í X, fædd árið X, […]. Samkvæmt nýjasta læknisvottorði hafi hún sögu um kvíða, depurðareinkenni og […]. Hún hafi ekki […] og hafi verið á vinnumarkaði þar til snemma árs X samkvæmt vottorðinu.

Kæranda hafi fyrst verið vísað í þjónustu á göngudeild geðdeildar í X 2018. Hún hafi verið lögð inn í þrígang árið 2018 og einnig árið 2019 á legudeild geðdeildar með geðrofseinkenni. Kærandi hafi nú verið greind með geðklofa X og sé afar greinargóð lýsing á ástandi kæranda í læknisvottorði

Í vottorði komi svo fram að undirliggjandi sjúkdómur ásamt hliðarkvillum sé afar hamlandi fyrir kæranda í almennum störfum daglegs lífs og á köflum henni ofviða. Kærandi muni verða áfram í þjónustu geðsviðs D með reglulegum viðtölum á göngudeild ásamt því að áfram verði reynt að finna þá lyfjameðferð sem henti henni best. Þá verði hún áfram í þéttum tengslum við legudeild geðdeildar sem hún hafi þegar nýtt sér þegar einkenni verði henni ofviða.

Með bréfi Tryggingastofnunar hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri og vísað á að sækja um endurhæfingarlífeyri þar sem það sé mat stofnunarinnar út frá fyrirliggjandi gögnum að ekki sé tímabært að meta örorku kæranda. Það sé mat stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem talið sé að hægt sé að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Sé þá horft meðal annars til hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé, vinnusögu hennar og aldurs kæranda. Einnig sé horft til þess að kærandi hafi ekki verið á greiðslum endurhæfingarlífeyris og þá hafi læknisfræðileg meðferð og endurhæfing ekki verið fullreynd.

Í læknisvottorði komi fram áhyggjur læknis um að hefðbundin endurhæfing muni ekki henta kæranda. Tryggingastofnun vilji sérstaklega benda á að þó að tiltekin endurhæfingarúrræði myndu augljóslega ekki henta kæranda þá séu önnur úrræði í boði sem myndu henta henni. Tryggingastofnun telji raunhæft að endurhæfingaráætlun, gerð í samvinnu kæranda og fagaðila, verði lögð til grundvallar endurhæfingu kæranda. Sérstaklega skuli vakin athygli á því að samkvæmt læknisvottorði virðist kærandi ætla að sinna ákveðnum þáttum sem geti að minnsta kosti verið hluti af endurhæfingaráætlun.

Tryggingastofnun vilji ítreka það að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Stofnunin telji ljóst að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilfelli kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat og vísa í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 8. október 2019 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 8. ágúst 2019. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Paranoid schizophrenia

Moderate depressive episode

Áráttu-þráhyggjuröskun, ótilgreind

Post-traumatic stress disorder]“

Þá segir að kærandi hafi verið óvinnufær frá X 2019 en að búast megi við að færni aukist með endurhæfingu eða ekki.

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„[Kærandi] er X ára kona sem hefur fyrri sögu um kvíða, depurðareinkenni og […]. […]

[…] Hefur þrisvar sinnum hafið nám við X en hætt í hvert skipti eftir […] vegna andlegra veikinda. Hún vann í X ár í X. Vann tímabundið hjá X […] og einnig í X. Eftir það fékk hún vinnu á X sem hún stundaði í rúmt ár þar til núverandi veikindalota byrjaði.

[Kærandi] á X ára dóttur sem hún deilir forræði yfir með barnsföður. […]

Hún hefur ekki sögu um neyslu ólöglegra vímuefna og drekkur áfengi í hófi.

Hún hefur frá því hún man eftir sér verið kvíðin og átt erfitt með félagslega þætti. Saga um […]. Það er saga um […] þegar hún var barn. Þá er saga um […].“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„[Kæranda] var fyrst vísað í þjónustu göngudeildar í X 2018. […] Þrátt fyrir þjónustu á göngudeild leggst hún […] ([…]) inn á legudeild geðdeildar á því ári með geðrofseinnkenni. Það sem af er árinu 2019 hefur hún einnig í X laggst inn á legudeild geðdeildar ([…]), þá einnig með veruleg geðrofseinkenni.

Fyrst um sinn var talið að geðrofseinkennin væru álagstengd og jafnvel tengd X fyrr í lífinu. Hinsvegar virtust einkennin þróast á þann hátt að verða greinilegri og meira viðvarandi þrátt fyrir meðferð með hefðbundnum geðrofslyfjum. Á þessu […] sem [kærandi] hefur endurtekið laggst inn og verið í reglulegri þjónustu göngudeildar, er orðið ljóst að einkenni eru nú stöðugt til staðar hafa verið um margra mánaða skeið þrátt fyrir inngrip og meðferð.

[…]. Meðferð hefur dregið úr einkennum en [kærandi] upplifir stöðuga truflun af þeim í daglegu lífi. [Kærandi] hefur nú verið frá vinnu frá því 2019 og eins og staðan er nú er óvíst hvenær eða hvort hún verði fær um um að mæta í vinnu aftur.

Einkenni hennar í dag eru f.o.f. geðrofseinkenni í formi raddar sem talar illa um hana/niður til hennar. Þá fær hún gjarnan ofsóknarkennd gagnvart fólki, jafnvel sínum nánustu. Þá hafa verið hugmyndir um að aðrir geti lesið hugsanir hennar. Þessi einkenni hafa valdið því að hún er orðin félagsfælin, ófær um að sinna vinnu eða námi, hefur glímt við endurteknar þunglyndislotur sem eru algengur fylgikvilli þegar svo alvarlegur sjúkdómur er á ferðinni. Þá hefur einnig borið á áráttu -þráhyggjueinkennum sem einnig er algengur fylgikvilli geðklofa.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Geðskoðun:

X ára kona í yfirþyngd. Þreytuleg og illa til höfð í viðtali. Persónulegt hreinlæti gott. Gefur ágætan contact og svarar spurningum greiðlega. Flatneskjulegt yfirbragð og segir fátt af fyrra bragði. Er áttuð á stað og stund og eigin persónu. Heldur ágætlega þræði en þó einbeitingarskortur inn á milli. Hugsanainnihald litað áhyggjur og depurð.

Geðslag er metið lækkað og geðbrigði eru frekar flatneskjuleg.

Er með stöðugar ofskynjanir í formi einnar raddar en ranghugmyndir ekki staðar í viðtali nú. Ber á aðsóknarkennd. Er ekki með hugsanir um dauðann eða hugmyndir um að skaða sig eða aðra. Innsæi verður að teljast nokkuð gott og er með áhugahvöt á að takast á við sjúkdóma og einkenni.“

Í frekara áliti B á vinnufærni og horfum á aukinni færni kæranda segir í vottorðinu.

„[Kærandi] hefur ekki farið í gegnum hefðbundin endurhæfingarferli en út frá stöðunni undanfarið ár er ljóst að sú greining sem á best við [kæranda] er geðklofi af aðsóknartoga. Hún hefur dæmigerð einkenni geðklofa fyrir eins og stöðuga rödd sem talar til hennar og hugmyndir um að aðrir lesi hugsanir hennar.

Undirritaður telur því að hefðbundin endurhæfingarferli geti vissulega stutt [kæranda] í að verða að einhverju leyti virk í samfélaginu en ljóst að geta hennar verður alltaf skert meðan einkenni eru svo stór partur af hennar lífi. Það er því með öllu óraunhæft að hún geti stundað fulla vinnu eða nám.

Tíminn leiðir í ljós hvort horfur verði betri en miðað við alvarleika sjúkdóms og greiningar og í ljósi hversu erfiðlega hefur gengið að ná stjórn á einkennum, telur undirritaður mikilvægt að [kærandi] verði metin til fullrar örorku svo hennar tími og orka geti farið í að ná stjórn á hennar einkennum eins vel og unnt er.

[Kærandi verður áfram í þjónustu geðsviðs X.[…]“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 17. október 2019, þar segir í athugasemdum:

„[…] [Kærandi] er með geð-greininguna F20 eða aðsóknargeðklofa sem er ein allra alvarlegasta greiningin sem fyrirfinnst í geðlækningum. […]

Undirr. hefur átt þónokkur viðtöl við [kæranda] og með þær heyrnarofskynjanir og ranghugmyndir sem hún lýsir finnst undirrituðum lækni afar hæpið að almenn starfsendurhæfing sé að fara að skila miklum árangri að svo komnu máli. [Kærandi] er afar ólíkleg til að geta nýtt sér slíkt úrræði og hreinnlega geta funkerað í endurhæfingahóp.

Til er í dæminu að aðeilar eins og [kærandi] endurhæfist til starfa en þá er mun líklegra að það sé í gegn um AMS úrræði eða slíkt. Eins og staðan er í dag er ekki að sjá að gífurleg bóti verði á næstu misserum í hennar alvarlega geðsjúkdómi umfram það að hún geti sinnt athöfnum daglegs lífs og séð um sig sjálfa.

Með ósk um að hennar umsókn verði tekin fyrir aftur og ígrunduð.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni hennar. Af svörum hennar verður ráðið að hún eigi erfitt með ýmsar athafnir daglegs lífs vegna verkja og andlegra veikinda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga. Í læknisvottorði B kemur fram að hefðbundin endurhæfingarferli geti stutt kæranda í að verða að einhverju leyti virk í samfélaginu en ljóst sé að geta hennar verði alltaf skert á meðan einkenni séu svo stór partur af hennar lífi. Þá segir í læknisvottorði C að hann telji afar hæpið að almenn starfsendurhæfing sé að fara að skila miklum árangri að svo komnu máli. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur hvorki ljóst af læknisvottorðum B og C né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Fyrir liggur að kærandi hefur ekki gengist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 8. október 2019, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. febrúar 2019, um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                             Rakel Þorsteinsdóttir