Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 15/2018

Miðvikudaginn 18. apríl 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 16. janúar 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. nóvember 2017 um að synja umsókn hennar um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 13. nóvember 2017, var sótt um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. nóvember 2017, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að vandi hennar væri ekki sambærilegur við vanda þeirra sem eiga rétt samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar. Umsóknin hafi aftur á móti verið samþykkt samkvæmt ákvæðum III. kafla reglugerðarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. janúar 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 31. janúar 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. febrúar 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hennar um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar.

Í kæru segir að sótt hafi verið um greiðsluþátttöku á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 en umsókninni hafi verið hafnað. Í 14. gr. reglugerðarinnar segi:

„Sjúkratryggingar Íslands taka aukinn þátt í kostnaði sjúkratryggðra við nauðsynlegar tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma samkvæmt þessum kafla.

Sækja skal um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga samkvæmt þessum kafla áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefst. Heimilt er að víkja frá þessu ákvæði ef málsatvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta. Með umsókn skal fylgja stutt sjúkrasaga, aðgerðaáætlun og kostnaður við hana, upplýsingar um hvenær meðferð hefst og áætlaður meðferðartími. Sé um tannréttingar að ræða er skilyrði að þjónustan sé veitt af sérfræðingi í tannréttingum. Ef kjálkafærsluaðgerð er nauðsynleg vegna tannréttinga er skilyrði að sú meðferð sé veitt af sérfræðingi í munn- og kjálkaskurðlækningum.

Heimilt er að taka þátt í kostnaði við nauðsynlega endurnýjun tannaðgerða sem stofnað hefur verið til vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma sem falla undir þennan kafla, enda sé endurnýjunar þörf vegna takmarkaðs endingartíma viðurkenndra efna eða aðferða, eða vegna líffræðilegra breytinga sem tengjast hinum meðfædda galla, slysi eða sjúkdómi.“

Í 15. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði við alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma. Tilgreind séu alvarleg tilvik, svo sem skarð í efri tannboga eða harða gómi, meðfædd vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna og önnur sambærilega alvarleg tilvik.

Í synjunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. nóvember 2017, segi meðal annars: „Samkvæmt umsókn hefur þú tapað tönnum 24 og 25 vegna æxlis við þær. Af framansögðu er ljóst að vandi þinn er ekki sambærilegur við vanda þeirra sem eiga rétt skv. IV. kafla.“

Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi túlkað greinina rangt eða að minnsta kosti of þröngt. Í hennar tilviki hafi æxlisvöxtur farið af stað í efra kjálkabeini vinstra megin. Þegar það hafi uppgötvast sé æxlið að stærð 1,5 sentimetrar á alla kanta. Það sé fjarlægt í bráðaaðgerð. Sýnið fari í rannsókn og sé þetta svokallað góðkynja æxli en sé samt krabbameinsæxli þar sem það eyði út frá sér. Áður en æxlið hafi verið fjarlægt hafi það eytt upp svo miklu af kjálkabeininu að beinið sjálft sé nánast farið í sundur ásamt eyðingu á rótum tveggja tanna sem kærandi hafi nú misst. Afleiðingar sjúkdómsins séu því mun alvarlegri en missir tveggja tanna, líkt og synjun Sjúkratrygginga Íslands virðist vera byggð á.

Hér þurfi mikið innigrip til þess að ekki verði varanleg afmyndun á kjálka og andliti kæranda. Til þess þurfi uppbyggingu á kjálkabeini (ígræðslu beins) ásamt uppsetningu á tveimur tönnum. Einnig megi nefna að kærandi hafi alla barnæsku gengið í gegnum tannréttingar með ærnum tilkostnaði og fyrirhöfn til þess eins að allt fari til spillis vegna krabbameinsæxlis sem hafi gert sig heimakomið í kjálka hennar.

Hér hafi krabbameinsæxli verið að verki sem hljóti að hafa eitthvert vægi sem alvarlegur sjúkdómur. Eins og kærandi hafi lýst að framan séu afleiðingar þess mjög alvarlegar.

Kærandi geri einnig athugasemd við það á hversu brattann sé að sækja kostnaðarþátttöku vegna þessa sjúkdómsferils. Hún telji að hefði  æxlið komið upp á öðrum stað í líkama hennar hefði ferlið allt verið mun einfaldara, engar umsóknir, synjanir og kærur. Eigi hún að gjalda þess að krabbameinsæxlið sé á þeim stað í líkama hennar að hún þurfi á aðstoð munn- og kjálkaskurðlæknis að halda fremur en aðstoð annars skurðlæknis? Hún velti því fyrir sér hvort slík mismunun standist jafnræðisreglur stjórnsýslulaga og stjórnarskrár. Auk beins kostnaðar við þær aðgerðir sem lýst hafi verið megi bæta því við að ekki sé hægt að sækja þessa sérfræðiþjónustu á heimasvæði hennar á B. Hún hafi því þurft að keyra til C alloft vegna þessa. Því fylgi mikið vinnutap og launamissir. Einnig hafi hún þurft að greiða talsverðar fjárhæðir vegna lyfjakostnaðar. Öllu þessu ferli hafi fylgt mikill kvíði og depurð, óvissa um hvaða sjúkdóm væri að ræða, aðgerðin þar sem æxlið hafi verið fjarlægt og bataferlið eftir það og eins ígræðsluaðgerðin núna þar sem beinbútur hafi verið græddur í hana til þess að forðast varanlega afmyndun á kjálkabeini og andliti og bataferlið eftir það. Þetta hafi tekið mikið á, bæði andlega, líkamlega og fjárhagslega.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi þann 13. nóvember 2017 móttekið umsókn kæranda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannlækningar samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Umsóknin hafi verið rædd á fundi sérstakrar fagnefndar í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, þann 14. nóvember 2017. Nefndin hafi talið að synja bæri um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla en samþykkja samkvæmt III. kafla, sbr. svarbréf Sjúkratrygginga Íslands sama dag. Vegna kærunnar hafi fagnefnd farið aftur yfir málið á fundi sínum 24. janúar 2018 og staðfest fyrri niðurstöðu.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga.  Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga, svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. 

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013.  Í IV. kafla, sbr. 15. gr., séu ákvæði um að Sjúkratryggingar Íslands greiði 95% af kostnaði samkvæmt frjálsri verðlagningu tannlæknis við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma svo sem klofins góms, meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna og annarra, sambærilega alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verði leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein séu bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð. Í III. kafla reglugerðarinnar sé að finna heimild Sjúkratrygginga Íslands til þess að greiða 80% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands af kostnaði við nauðsynlega meðferð hjá tannlækni vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Umsækjandi hafi tvívegis áður sótt um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við nauðsynlega upphafsmeðferð vegna sama vanda. Fyrst í X 2016 og aftur í X 2017.  Báðar umsóknirnar hafi verið samþykktar samkvæmt ákvæðum III. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Afgreiðslur þessar hafi ekki verið kærðar til úrskurðarnefndar.

Í umsókn kæranda, dags. 13. nóvember 2017, segi:

„Ofangreindur sjúklingur hefur verið í meðferð hjá okkur vegna Odontogenic Fibromyxoma. Sjúklingur hefur nú þegar tapað tönnum 24 og 25 og notast nú við bráðabirgðapart. Núna er komið að beinuppbyggingu á svæðinu og í kjölfarið verða settir tannplantar í stæði töpuðu tannanna og að lokum verða smíðaðar krónur á plantana. Sótt er um 95% endurgreiðslu skv. 4 kafla þar sem tanntapið og beineyðingin er sannarleg afleiðing æxlisins sem sjúklingur greindist með.

Hjálagt er ljósrit af rannsóknarniðurstöðum og RTG mynd.“

Í niðurstöðum vefjarannsókna komi fram að greinst hafi góðkynja æxlisvöxtur af tegundinni Odontogenic fibromyxoma. 

Á röntgenmyndum sem hafi fylgt með umsóknum kæranda, „Röntgenmynd 2016“, „Röntgenmynd mars 2017“ og „Röntgenmynd nóv. 2017“, auk „OPG 2016“, sjáist að í upphafi sé umtalsverð beineyðing á milli tanna 24 og 26.  Rót tannar 24 sé mikið eydd og tönn 25 hafi tapast. Á röntgenmynd, sem hafi fylgt síðustu umsókninni, sjáist að tönn 24 hafi verið fjarlægð og bein hafi að verulegu leyti myndast aftur á því svæði sem æxlið hafi verið á.

Eins og fram komi í umsókn þurfi kærandi uppbyggingu á kjálkabeini á svæði tveggja tanna, 24 og 26, ígræðslu tveggja tannplanta í stað tannanna og smíði steyptra heilkróna á þá.

Álit fagnefndar sé að kærandi sé hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla. Til álita sé þá hvort vandi hennar sé sambærilega alvarlegur og slík tilvik.  Óumdeilt sé að kærandi hafi tapað tveimur tönnum og stoðbeini þeirra vegna sjúkdóms síns. Miðað við góðan bata nú sé ólíklegt að fleiri tennur tapist síðar vegna sjúkdóms kæranda. Fari samt svo, og verði reglur þá óbreyttar, verði afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands endurskoðuð. Fagnefnd hafi því talið vanda kæranda ekki svo alvarlegan að honum yrði jafnað við meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri tanna og synjað því um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar. Aftur á móti eigi kærandi rétt samkvæmt III. kafla og hafi umsókn hans verið samþykkt þannig, sbr. fyrrgreint svarbréf Sjúkratrygginga Íslands.

Álit fagnefndar á vanda kæranda sé byggt á upplýsingum í þremur umsóknum hennar, niðurstöðum úr vefjarannsókn og meðfylgjandi fjórum röntgenmyndum. Þar komi fram að kærandi hafi aðeins tapað tveimur tönnum vegna sjúkdóms síns.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu greiðsluþátttöku samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 en kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðarinnar þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í eftirtöldum tilvikum þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma:

„1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort kærandi uppfylli skilyrði IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar, á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins. Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hefur hvorki skarð í efri tannboga eða harða gómi, alvarleg heilkenni (e. Craniofacial Syndromes/Deformities) né meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna. Tannvandi hennar verður því hvorki felldur undir 1. né 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Kemur þá til álita hvort tilvik kæranda sé sambærilegt þeim sem tilgreind eru í 1. og 2. tölul., sbr. 3. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í umsókn kæranda, dags. 13. nóvember 2017, er tannvanda hennar lýst með eftirfarandi hætti:

„Ofangreindur sjúklingur hefur verið í meðferð hjá okkur vegna Odontogenic Fibromyxoma. Sjúklingur hefur nú þegar tapað tönnum 24 og 25 og notast nú við bráðabirgðapart.

Núna er komið að beinuppbyggingu á svæðinu og í kjölfarið verða settir tannplantar í stæði töpuðu tannanna og að lokum verða smíðaðar krónur á plantana.

Sótt er um 95% endurgreiðslu skv. 4 kafla þar sem tanntapið og beineyðingin er sannarleg afleiðing æxlisins sem sjúklingur greindist með.

Hjálagt er ljósrit af rannsóknarniðurstöðum og RTG mynd.“

Í bréfi D munn- og kjálkaskurðlæknis, dags. 4. janúar 2018, til úrskurðarnefndar velferðarmála segir:

„Ofangreindur sjúklingur greinist með odontogenic fobromyxoma sem er ein tegund krabbameins (sjá afrit af vefjarannsóknarsvari). Um er að ræða sjaldgæfan sjúkdóm, æxlisvöxt í efri kjálka vinstra megin, sem eyddi rótum tveggja forjaxla og beini í kringum þá.

Í tilfelli ofangreinds sjúklins er meðferðin flókin, tímafrek og kostnaðarsöm. Um er að ræða nokkrar flóknar skurðaðgerðir, sýkla- og verkjalyfjanotkun auk þess sem sjúklingur þarf að ferðast á milli landshluta, stundum oft í viku, með tilheyrandi vinnutapi og ferðakostnaði.

Meðferðin fólst í að fjarlægja tvo forjaxla (24 og 25) og hreinsa æxlið úr beininu í kringum þá. Frekari meðferð felst í því að græða bein í beinsárið og síðan græða tannplanta (gervirætur) í staðinn fyrir tapaðar tennur og loks smíða krónur á tannplantana.

Ljóst er að ofangreint æxli verður að teljast alvarlegur sjúkdómur þó það sé ekki illkynja af náttúru heldur eyðir það vefjum í kringum sig (locally aggressive) og geta afleiðingar verið mjög alvarlegar fyrir sjúklinga eins og í þessu tilfelli. Neðangreindur telur ljóst að hér hafi SÍ túlkað reglugerðina allt of þröngt, og sjúklingnum í óhag, þar sem um er að ræða alvarlegan sjúkdóm með alvarlegar afleiðingar. Neðangreindur tekur því heilshugar undir þá óánægju sjúklings vegna þess missamræmis sem túlkun SÍ gefur miðað við þær forsendur sem koma fram í reglugerð IV. kafla.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 leggur úrskurðarnefndin til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1. og 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 3. tölul. 15. gr. Þar eru  nefnd dæmi um tilvik sem teljast sambærilega alvarleg þeim sem nefnd eru í 1. og 2. tölul. ákvæðisins, þ.e. alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmi sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

Samkvæmt gögnum málsins greindist kærandi með góðkynja æxli í efri kjálka vinstra megin. Afleiðingar sjúkdómsins voru meðal annars eyðing tanna og beina en meðferðin fólst í því að fjarlægja tvo forjaxla, hreinsa æxlið úr beininu í kringum þá og græða bein í beinsárið. Frekari meðferð felst í að græða tannplanta í staðinn fyrir tapaðar tennur og smíða krónur á tannplantana. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að þrátt fyrir að tannvandi kæranda teljist alvarleg afleiðing sjúkdóms þá teljist hann ekki það alvarlegur að hann sé sambærilegur skarði í efri tannboga eða harða gómi sem geti valdið alvarlegri tannskekkju, sbr. 1. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, eða meðfæddri vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, sbr. 2. tölul. 15. gr.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannlækningar, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir