Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 544/2023

Miðvikudaginn 24. janúar 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 10. nóvember 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. júlí 2023 um upphafstíma greiðslna örorkulífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsóknum 28. maí og 31. maí 2022 sótti kærandi annars vegar um endurhæfingarlífeyri og hins vegar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Tryggingastofnun ríkisins vísaði umsóknunum frá þar sem að kærandi lagði ekki fram umbeðin gögn. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 22. maí 2023. Með örorkumati, dags. 4. júlí 2023, var umsókn kæranda samþykkt og var hann talinn uppfylla skilyrði örorkulífeyris frá 1. janúar 2023 til 30. júní 2025. Með tölvupóstum 13. og 18. júlí 2023 fór kærandi fram á rökstuðning vegna ákvörðunarinnar og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 15. ágúst 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 21. nóvember 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. desember 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. desember 2023. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar frá 4. júlí 2023 um upphafstíma örorku sem hafi verið rökstudd 15. ágúst 2023.

Vegna langvarandi óviðráðanlegrar óreglu og skertrar andlegra heilsu hafi kærandi sótt um fullan örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun ríkisins og lífeyrissjóði með umsókn 22. maí 2023 ásamt tveimur læknisvottorðum, dags. 5. apríl og 16. maí 2023. Heimilislæknir kæranda sem hafi meðhöndlað hann frá árinu 2018 staðfesti óvinnufærni hans með öllu frá 1. janúar 2019.

Umsókn kæranda um fullan örorkulífeyri hafi verið samþykkt hjá öllum viðeigandi aðilum og Tryggingastofnun hafi samþykkt umsóknina frá 1. janúar 2023 til 30. júní 2025.

Kærður sé upphafstími örorkumatsins, þ.e. að matið gildi frá 1. janúar 2023, en kærandi hafi verið óvinnufær með öllu frá 1. janúar 2019 eins og staðfest sé í lögbundnum læknisvottorðum. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri frá 1. maí 2021 en umsóknin hafi ekki gefið kost á lengra tímabili aftur í tímann. Trúnaðarlæknar lífeyrissjóða kæranda hafi metið hann 100% óvinnufæran frá 1. janúar 2021 og hafi allir greitt honum örorkulífeyri frá 1. maí 2021.

Þess sé krafist að upphafstími örorkumats Tryggingastofnunar gildi að minnsta kosti frá 1. maí 2021 samkvæmt fyrirliggjandi læknisvottorðum, stigafjölda örorkumats stofnunarinnar sem og öðrum gögnum málsins. Þess sé krafist að ákvörðunin verði felld úr gildi, enda sé hún með öllu ómálefnaleg, órökstudd og íþyngjandi sem brjóti gróflega gegn lögbundnum réttindum kæranda samkvæmt öllum gildandi lögum.

Kærð ákvörðun hafi einungis verið ákveðin frá 1. janúar 2023 þvert gegn alvarleika örorkumats stofnunarinnar sjálfrar sem og fyrirliggjandi læknisvottorðum, en þau staðfesti með skýrum hætti að kærandi hafi verið óvinnufær með öllu vegna veikinda sinna frá 1. janúar 2019, eins og metið hafi verið af öllum trúnaðarlæknum lífeyrissjóða.

Ákvörðun Tryggingastofnunar um upphafstíma örorku sé með öllu óskiljanleg. Í fyrsta lagi hafi örorka kæranda verið metin afar alvarleg af hálfu stofnunarinnar og svo langt yfir viðmiði um efsta stig örorku að örorkan hafi ekki getað komið til á örfáum mánuðum, eða frá 1. janúar 2023, heldur hafi örorka kæranda þróast á lengri tíma eins og lýst sé ítarlega í fyrirliggjandi læknisvottorðum sem og öðrum gögnum málsins.

Kærandi hafi farið í sína fyrstu langtíma vímuefnameðferð árið 2000 og hafi árið 2005 fyrst leitað til geðdeildar Landsspítalans vegna alvarlegra geðtruflana. Síðan þá hafi leið hans bara legið niður á við og hafi hann aldrei náð neinum markverðum bata frá þessum alvarlegu veikindum eins og komi fram í gögnum málsins. Sökum óreglu hafi kærandi verið óvinnufær með öllu og heimilislaus frá 1. janúar 2019 eins og staðfest sé með í tveimur læknisvottorðum.

Í öðru lagi sé gerð alvarlega athugasemd við að læknisvottorð, dags. 16. maí 2023, hafi ekki verið tilgreint á lista yfir fyrirliggjandi gögn málsins í kærðri ákvörðun þrátt fyrir að stofnunin hafi sérstaklega staðfest móttöku þess með tölvupósti þann 30. maí 2023. Kærandi vísi í samskipti við starfsmann Tryggingastofnunar í tölvupósti meðal annars í tengslum við beiðni um staðfestingu frá félagsþjónustunni um endurhæfingu og samskipti við Janus, dags. 13. ágúst 2013, VIRK, dags. 21. júlí 2022 og Grettistak.

Það sé því ekki hægt að segja annað en að kærandi hafi ítrekað reynt að ná bata undanfarin ár og hafi ítrekað reynt að komast í endurhæfingu á vegum viðurkenndra endurhæfingaraðila sem hafi því miður ávallt verið án árangurs þar sem fíknivandi hans hafi reynst óviðráðanlegur með öllu.

Kærandi hafi hvorki þurft að senda samskipti sín við endurhæfingarstofnanir undanfarin tíu ár til Tryggingastofnunar né afla staðfestingar hjá félagsþjónustunni á því að endurhæfingartilraunir hans væru fullreyndar. Strax í kjölfar tölvupósts kæranda til Tryggingastofnunar þann 5. júní 2023, þar sem hann hafi vísað í læknisvottorð, dags. 16. maí 2023, þar sem sé staðfest að kærandi hafi verið óvinnufær með öllu frá 1. janúar 2019, hafi stofnunin fallið frá beiðni um staðfestingu frá félagsþjónustunni og boðað kæranda þess í stað beint í skoðun hjá álitslækni Tryggingastofnunar. Í kjölfarið hafi kærandi fengið samþykktan fullan örorkulífeyri.

Það sé ljóst að Tryggingastofnun hafi staðfest móttöku læknisvottorðs frá 16. maí 2023 með tölvupósti 30. maí 2023 og sé læknisvottorðið því hluti af gögnum málsins en þar sé staðfest að kærandi hafi verið óvinnufær með öllu frá 1. janúar 2019. Læknisvottorðið hafi verið gefið út af sama heimilislækni og hafi gefið út vottorðið frá 5. apríl 2023 sem staðfesti einnig óvinnufærni kæranda og að hann hafi verið heimilislaus frá árinu 2019.

Læknisvottorð, dags. 16. maí 2023, og tölvupóstur kæranda þann 5. júní 2023, hafi haft afgerandi áhrif á þróun málsins þar sem stofnunin hafi strax í kjölfarið fallið frá beiðni um staðfestingu frá félagsþjónustunni og boðað kæranda beint í örorkumat. Álitslæknir stofnunarinnar hafi metið það svo að kærandi hafi uppfyllt öll skilyrði örorkulífeyris, enda hafi stigafjöldinn verið margfalt yfir viðmiði stofnunarinnar fyrir hæsta stig örorku og hafi kærandi í kjölfarið fengið samþykktan fullan örorkulífeyri. Tryggingastofnun hafi borið að fylgja háum stigafjölda örorkumatsins sem og niðurstöðu gildandi læknisvottorða þegar upphafstími örorku hafi verið ákveðinn þar sem staðfest sé að kærandi hafi verið óvinnufær með öllu frá 1. janúar 2019. Sérstaklega þar sem að læknisvottorðin hafi legið ein til grundvallar í málinu (ásamt skoðunarskýrslu) en ekki staðfesting frá félagsþjónustunni um endurhæfingartilraunir kæranda og hvort þær hafi verið fullreyndar þar sem stofnunin hafi sjálf fallið frá þeirri beiðni. Að öðrum kosti mætti ætla að lögbundin læknisvottorð væru marklaus plögg og hefðu ekkert gildi í örorkumatinu, sem sé vitaskuld fásinna og með öllu óboðlegur málflutningur.

Endurhæfingartilraunir að loknum hefðbundnum langtíma vímuefnameðferðum hafi ítrekað verið reyndar af hálfu kæranda allt frá árinu 2013 eða undanfarin 10 ár en því miður án árangurs.

Kærandi hafi 13. júlí 2023 óskað eftir rökstuðningi fyrir upphafstíma örorkumats stofnunarinnar ásamt því að leggja aftur fram fyrirliggjandi læknisvottorð. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar, dags. 15. ágúst 2023, hafi læknisvottorð kæranda frá 16. maí 2023 aftur verið virt að vettugi. Sé því ekki hægt að ætla annað en að stofnunin hafi vísvitandi reynt að sniðganga þetta skjal og bregða þannig fæti fyrir sína minnstu bræður í vondri trú og hafi stofnunin vanrækt þar með gróflega allar sínar helstu skyldur samkvæmt stjórnsýslulögum.

Tryggingastofnun hafi þannig valdið kæranda miklu tjóni, enda sé hann í afar bágri stöðu til þess að bera hönd yfir höfuð sér og verja sig gegn svo ómálefnalegri og íþyngjandi atlögu af hálfu stofnunarinnar. Verði þetta að teljast afar ámælisverð og óafsakanleg stjórnsýsla, svo ekki sé fastar að orði kveðið. Í þessum gallaða rökstuðningi Tryggingastofnunar segi meðal annars orðrétt:

„Við mat á upphafstíma (örorku A) var litið til þess að meðferð í Hlaðgerðarkoti lauk í desember 2022 en ekki varð af endurhæfingu hjá Grettistaki í kjölfarið. Taldist endurhæfing fullreynd og örorka var metin frá 01.01.2023.“

Þetta sé fráleitur rökstuðningur. Fyrst beri þess að geta að vímuefnameðferð kæranda á Hlaðgerðarkoti, sem hafi lokið í desember árið 2022, hafi reynst árangurslaus, eins og allar aðrar meðferðir sem hann hafi sótt á 23 ára meðferðarsögu sinni bæði hér heima og erlendis, en þetta hafi verið önnur langtímameðferð kæranda á Hlaðgerðarkoti bara á árinu 2022. Kærandi hafi fallið strax að loknum meðferðunum og hafi því ekki verið gjaldgengur í neitt endurhæfingarúrræði á vegum hins opinbera í kjölfarið (þar með talið Grettistak) þar sem skýlaust skilyrði fyrir slíkri endurhæfingu sé að þátttakendur séu allsgáðir. Þetta sé endurtekin og staðfest saga kæranda allt frá árinu 2013 þar sem hann hafi ávallt fallið áður en formleg endurhæfing hafi getað hafist og hafi því sjálfkrafa dottið út úr öllum endurhæfingarúrræðum hingað til.

Þar sem Tryggingastofnun hafi fallið frá beiðni um staðfestingu frá félagsþjónustunni á endurhæfingartilraunum kæranda og hvort þær hafi verið fullreyndar sé með öllu útilokað að skilja hvernig stofnunin hafi getað komist að þeirri niðurstöðu að slíkar tilraunir hafi verið fullreyndar um síðustu áramót frekar en mitt árið 2013 eða á einhverjum tímapunkti þar á milli þar sem stofnunin hafi hvorki fengið neinar slíkar upplýsingar frá félagsþjónustunni né kæranda sjálfum. Tryggingastofnun hafi fallið frá slíkri beiðni eftir vísun kæranda í fyrirliggjandi læknisvottorð með tölvupósti 5. júní 2023 þar sem staðfest sé óvinnufærni kærandi frá 1. janúar 2019. Við ákvörðun á upphafstíma örorku beri stofnuninni að virða skýra niðurstöðu lögbundinna læknisvottorða málsins um að kærandi hafi verið óvinnufær með öllu frá 1. janúar 2019, sérstaklega þar sem læknisvottorðin liggi ein til grundvallar í málinu ásamt skoðunarskýrslu. Að öðrum kosti mætti ætla að læknisvottorð um örorku væru marklaust plögg og hefðu ekkert gildi í örorkumati sem þessu, sem sé fásinna og með öllu óboðlegur málflutningur.

Kærandi ítreki það að þetta verði að teljast afar ámælisverð og óafsakanleg stjórnsýsla, enda geti það varla talist boðleg stjórnsýsla að Tryggingastofnun falli frá beiðni um staðfestingu á tilteknum efnis atriðum mála en giski þess í stað á sömu efnisatriði þar sem niðurstaðan sé auk þess afar íþyngjandi fyrir skjólstæðing stofnunarinnar og í leið sé hundsuð niðurstaða læknisvottorða.

Að teknu tilliti til framangreinds sé þess krafist að kærð ákvörðun verði felld úr gildi og að samþykkt verði að örorkumat taki gildi að minnsta kosti frá 1. maí 2021.

Í athugasemdum kæranda frá 13. desember 2023 komi fram að það sé staðfest í skoðunarskýrslu, læknisvottorði heimilislæknis og úrskurði lækna lífeyrissjóða kæranda að hann hafi búið við hæsta stig örorku samfellt síðastliðin fjögur ár hið minnsta.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 4. júlí 2023, um upphafstíma örorkumats frá 1. janúar 2023. Kærandi telji að upphafstími örorku eigi vera 1. maí 2021.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. og 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem metnir séu til að minnst kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Örorkustaðallinn sé byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlunum og sé að finna í fylgiskjali 1 með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sbr. 2. gr. hennar.

Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda við stöðluðum spurningalista, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingalækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999.

Samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar stofnist réttur til bóta frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Í 4. mgr. sömu greinar segi svo að greiðslur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðslna og fjárhæð þeirra.

Kærandi hafi ekki verið á greiðslum frá Tryggingastofnun áður en greiðsla örorkulífeyris hafi hafist. Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 28. maí 2022, og með henni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 29. apríl 2022, staðfesting frá Vinnumálastofnun, dags. 27. apríl 2022, umsókn um sjúkradagpeninga, dags. 29. apríl 2022, og staðfestingarvottorð vegna áfengis- og fíkniefnameðferðar, dags. 14. maí 2022. Þann 31. maí 2022 hafi Tryggingastofnun óskað eftir frekari gögnum vegna umsóknarinnar, en þau hafi ekki borist og hafi málinu verið vísað frá með bréfi, dags. 14. september 2022.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 31. maí 2022, með umsókninni hafi fylgt gögn sem áður hafi borist með umsókn um endurhæfingarlífeyri. Þann 7. júní 2022 hafi Tryggingastofnun óskað eftir frekari gögnum. Í því bréfi hafi komið fram að ef gögnin myndu ekki berast innan 30 daga yrði umsókninni vísað frá. Gögnin hafi ekki borist innan þess tíma og hafi því umsókninni verið vísað frá.

Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri með umsókn, dags. 22. maí 2023. Í tengslum við umsóknina hafi borist læknisvottorð, dags. 5. apríl 2023, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 11. maí 2023, prentað yfirlit frá LSH frá 1. janúar 2000 til 24. mars 2023, læknisvottorð, dags. 16. maí 2023, staðfesting vegna lífeyrissjóðs, dags. 11. júní 2023, athugasemd frá lækni, dags. 26. apríl 2023, tölvupóstsamskipti, dags. 5. júní 2023, staðfestingar frá lífeyrissjóðum, dags. 27. og 30. júní 2023, og skoðunarskýrsla, dags. 30. júní 2023.

Tryggingastofnun hafi 3. og 23. maí 2023 óskað eftir frekari gögnum við vinnslu umsóknar kæranda. Þann 23. maí 2023 hafi stofnunin óskað eftir staðfestingu frá félagsþjónustu um þá endurhæfingu sem hafi verið reynd og hvort hún sé fullreynd. Ákveðið hafi verið að senda kæranda í skoðun til skoðunarlæknis, dags. 26. júní 2023. Örorka hafi verið samþykkt, dags. 4. júlí 2023, fyrir tímabilið 1. janúar 2023 til 30. júní 2025.

Með tölvupóstum 13. og 18. júlí 2023 hafi kærandi óskað eftir svörum vegna ákvörðunar Tryggingastofnunar og hafi rökstuðningur verið veittur með bréfi, dags. 15. ágúst 2023. Kærandi hafi kært þá ákvörðun.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Auk þess hafi verið til staðar gögn sem hafi fylgt fyrri umsóknum kæranda um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri.

Í læknisvottorði, dags. 5. apríl 2023, komi fram sjúkdómsgreiningin „Mental and behavioural disorders due to multiple drug use and use of other psychoactive substances - withdrawal state (F19.3)“. Í upplýsingum um heilsuvanda og færniskerðingu nú segi meðal annars:

„Er búin að fara í fjölmargar fíknimeðferðir og virðist mjög motiveraður fyrir meðferð og hefur góðan skilning á sínum vanda en fellur jafnharðan aftur og neyslan verður sífellt meiri og harðari. Meðfylgjandi er afrit af komum á geðdeild og bráðamóttöku LSH þessu tengt. Þar fyrir utan hefur hann verið á Vogi og Hlaðgerðarkoti. Fór tvisvar í langar meðferðir á Hlaðgerðarkoti á síðasta ári og lauk síðari meðferð þann 15. desember 2022 og átti síðan að vera í framhaldsendurhæfingu hjá Grettistaki en féll. Er ekki með neina fasta búsetu.“

Síðar í vottorðinu hafi læknir merkt við að hann telji umsækjanda óvinnufæran og hafi skrifað að nokkuð fullreynt sé að viðkomandi geti verið á vinnumarkaði sér til framfærslu.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem kemur fram í svörum kæranda í spurningalista vegna færniskerðingar.

Í læknisvottorði, dags. 16. maí 2023, sé tekið fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. janúar 2019 og að ekki megi gera ráð fyrir að hann geti eftir læknisaðgerð/meðferð snúið aftur að fyrra starfi eða hliðstæðu starfi. Þann 23. maí 2023 hafi Tryggingastofnun óskað eftir staðfestingu frá félagsþjónustunni um þá endurhæfingu sem hafi verið og hvort hún hafi verið fullreynd. Í tölvupósti kæranda 5. júní 2023 hafi meðal annars eftirfarandi komið fram: „Ágæta TR, Það er ófrávíkanleg regla hjá Félagsþjónustunni að menn séu allsgáðir þegar hafin er endurhæfing á þeirra vegum en þar sem ég er langt genginn sprautufíkill til magra ára sem getur ekki látið renna af sér að þá á ég ekki heimagengt í neina endurhæfingu á þeirra vegum. Í þau skipti sem runnið hefur af mér undanfarin ár þá hef ég reynt að fara í endurhæfingu á vegum Félagsþjónustunnar en fallið í öll skiptin og heimilislæknirinn minn telur þetta fullreynt - enda ekki Félagsþjónustunnr að meta það - og þess vegna sótti læknirinn um örorkulífeyri fyrir mig enda er ég fárveikur og get ekki framfleytt mér eins og aðrir sjúklingar í landinu.“

Kærandi hafi verið boðaður til C skoðunarlæknis og í kjölfarið hafi borist skoðunarskýrsla, dags. 4. júlí 2023. Samkvæmt henni hafi kærandi fengið 33 stig í líkamlega hlutanum og 24 í þeim andlega. Það sé mat skoðunarlæknis að færni kæranda hafi verið svipuð og nú að minnsta kosti síðastliðin fjögur ár. Í kjölfarið hafi örorkumat verið samþykkt fyrir tímabilið 1. janúar 2023 til 30. júní [2025].

Í tölvupósti 13. júlí 2023 hafi kærandi óskað eftir því að upphafstími örorkumats yrði lagfærður með vísan til þess að heimilislæknir, læknir lífeyrissjóða og skoðunarlæknir hefðu metið örorku hans tvö ár aftur í tímann. Í tölvupóstinum hafi kærandi óskað eftir því að upphafstími örorkumats yrði metinn tvö ár aftur í tímann. Með tölvupósti 18. júlí 2023 hafi kærandi óskað eftir því að mál hans yrði tekið til afgreiðslu daginn eftir. Tryggingastofnun hafi sent kæranda rökstuðning, dags. 15. ágúst 2023, þar sem eftirfarandi hafi komið fram um upphafstíma örorkumats: „Við mat á upphafstíma var litið til þess að meðferð í Hlaðgerðarkoti lauk í desember 2022 en ekki varð af endurhæfingu hjá Grettistaki í kjölfarið. Taldist endurhæfing fullreynd og örorka var metin frá 01.01.2023.“ Í kjölfarið hafi ákvörðun stofnunarinnar verið kærð.

Samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar stofnist réttur til örorkulífeyris frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi.

Sá sem sæki um örorkulífeyri teljist uppfylla læknisfræðileg skilyrði til örorkulífeyris þegar hann hafi verið metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Tryggingastofnun hafi á ný lagt mat á fyrirliggjandi gögn og virt þau í ljósi athugasemda kæranda með kæru.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi verið ákveðið að samþykkja umsókn kæranda um örorkulífeyri á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram 4. júlí 2023, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis sem hafi verið útbúin 30. júní 2023 þar sem kærandi hafi fengið 33 stig í líkamlega hlutanum og 24 stig í þeim andlega. Sú stigagjöf nægi til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig.

Ákvörðun um upphafstíma örorkumats sé byggð á því að kærandi hafi verið í endurhæfingu árið 2022 en hún hafi verið fullreynd í desember 2022. Í læknisvottorði, dags. 29. apríl 2022, sem hafi borist með umsókn um endurhæfingarlífeyri, komi fram að kærandi hafi verið í meðferð hjá Hlaðgerðarkoti frá 16. febrúar 2022 og yrði þar til 1. júní 2022. Í læknisvottorði, dags. 16. maí 2023, komi fram að kærandi hafi farið í tvær langar meðferðir hjá Hlaðgerðarkoti á árinu 2022 og þeirri seinni hafi lokið í desember 2022, en þar komi upphafstími meðferðarinnar ekki fram. Í kjölfarið hafi verið stefnt að endurhæfingu hjá Grettistaki, en kærandi hafi fallið áður en sú meðferð hafi hafist. Af þessum læknisvottorðum megi sjá að kærandi hafi verið í fíknimeðferðum á árinu 2022 og verði því að telja að hann hafi verið að reyna við endurhæfingu vegna fíknar sinnar. Af þeim sökum hafi verið talið að endurhæfing væri fullreynd þegar kærandi hafi ekki náð að halda áfram í framhaldsmeðferð hjá Grettistaki.

Með umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 28. maí 2022, hafi kærandi einnig skilað ákvörðun frá Vinnumálastofnun. Þar komi fram að greiðslur atvinnuleysisbóta til hans yrðu stöðvaðar frá og með 26. apríl 2022. Samkvæmt staðgreiðsluskrá skattsins hafi kærandi fengið greiddar atvinnuleysisbætur allt árið 2020 og árið 2021 og hafi síðast fengið greiðslu frá Atvinnuleysistryggingasjóði í mars 2022. Í 13. gr. laga nr. 54/2006 um atvinnuleysistryggingar segi að eitt skilyrði fyrir atvinnuleysistryggingum launamanna sé að einstaklingur sé í virkri atvinnuleit. Í 14. gr. sömu laga sé farið yfir hvað felist í því að vera í virkri atvinnuleit, en í því felist meðal annars að einstaklingur sé fær til flestra almennra starfa og hafi heilsu til að taka starfi eða taka þátt í virkum vinnumarkaðsaðgerðum.

Í kæru hafi kærandi farið yfir það að í bréfum Tryggingastofnunar, dags. 4. júlí og 15. ágúst 2023, hafi læknisvottorð, dags. 16. maí 2023, ekki verið talið upp með gögnum sem hafi legið fyrir við mat. Beðist sé velvirðingar á því, en líkt og kærandi hafi tekið fram þá hafi bréfið verið móttekið af stofnuninni og hafi verið litið til þess við ákvörðun örorkumats.

Af framangreindu verði að telja að ákvörðun Tryggingastofnunar um að greiðslur örorkulífeyris hafi átt að hefjast 1. janúar 2023 sé rétt. Þar sem kærandi hafi verið í fíknimeðferðum árið 2022 hjá Hlaðgerðarkoti, fyrst frá 16. febrúar [2022] til 1. júní [2022], og hafi lokið síðari meðferð í desember 2022, verði að telja að hann hafi verið í endurhæfingu á þeim tíma. Þá hafi hann stefnt á frekari endurhæfingu hjá Grettistaki í janúar 2023. Af þeim sökum hafi réttur til örorkulífeyrisgreiðslna stofnast 1. janúar 2023, samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar.

Það sé því niðurstaða sjálfstæðs mats Tryggingastofnunar að kærandi hafi fyrst uppfyllt skilyrði 1. mgr. 24. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar þann 1. janúar 2023.

Að mati Tryggingastofnunar gefi athugasemdir kæranda með kæru ekki tilefni til breytinga á þeirri niðurstöðu. Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, dags. 4. júlí 2023, þ.e. að samþykkja umsókn um örorkulífeyri og miða upphaf gildistíma örorkumats við 1. janúar 2023, þegar hann hafi fyrst verið talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði um örorkulífeyri eins og þau séu útfærð samkvæmt staðli, sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun, dags. 4. júlí 2023, þess efnis að miða upphafstíma örorkumats kæranda við 1. janúar 2023, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. júlí 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var samþykkt frá 1. janúar 2023 og var gildistími matsins ákvarðaður til 30. júní 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á frekari afturvirkum greiðslum örorkulífeyris.

Samkvæmt 1. mgr. 55. gr. laga um almannatryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 32. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. 32. gr. skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berst Tryggingastofnun.

Af framangreindu má ráða að örorkulífeyrir skal reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talinn uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati, dags. 4. júlí 2023, og var upphafstími matsins ákvarðaður frá 1. janúar 2023. Áður hafði kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri og örorkulífeyri sem Tryggingastofnun vísað frá þar sem umbeðin gögn voru ekki lögð fram. Örorkumatið er byggt á skýrslu C skoðunarlæknis, dags. 30. júní 2023, þar sem kærandi hlaut 33 stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og 24 stig í andlega hluta staðalsins.

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gott viðmót, áttaður á stað og stund, eðlilegt augnsamband. Nokkuð beygður en ekki alveg brotinn. Var nærri dauða en lífi á fíknigeðdeild nýverið og komst í framhaldinu að í Hlaðgerðarkoti. Mótíveraður til að komast út úr núverandi neyslu en vantar stöðugleika, húsnæði og hann hefur engan stuðning frá fjölskyldu sinni lengur.“ 

Í athugasemdum segir í skýrslunni:

„Hann hefur þrívegis byrjað í endurhæfingu en gefist upp fljótlega og fallið á ný. Vistaður sem stendur í Hlaðgerðarkoti. Hann sækir um örorku 2 ár aftur í tímann frá 1.5.2021.“

Þá kemur fram í skýrslunni það mat skoðunarlæknis að færni kæranda síðastliðin fjögur ár hafi verið svipuð og hún sé nú.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 5. apríl 2023. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningu:

„MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS DUE TO MULTIPLE DRUG USE AND USE OF OTHER PSYCHOACTIVE SUBSTANCES - WITHDRAWAL STATE“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„A er með langa fíknisögu og hefur leiðst út í harða neyslu. Áður efnilegur […]. Áfengisvandi kom snemma fram og ánetjaðist […]. Fór í sína fyrstu meðferð að Vogi og Staðarfelli er hann var X ára og hefur farið í fjölmargar meðferðir síðan. Náði að klára háskólanám í […] […]. Var í túraneyslu á þeim tíma. Rekin […] vegna óreglu […]. […] Neyslumunstur orðið harðara með árunum og félagsleg staða versnað. Hefur verið án fastrar búsetu frá árinu X. Er komin í harða sprautuneyslu.

Er búin að fara í fjölmargar fíknimeðferðir og virðist mjög motiveraður fyrir meðferð og hefur góðan skilning á sínum vanda en fellur jafnharðan aftur og neyslan verður sífellt meiri og harðari. Meðfylgjandi er afrit af komum á geðdeild og bráðamóttöku LSH þessu tengt. Þar fyrir utan hefur hann verið á Vogi og Hlaðgerðarkoti. Fór tvisvar í langar meðferðir á Hlaðgerðarkoti á síðasta ári og lauk síðari meðferð þann 15. desember 2022 og átti síðan að vera í framhaldsendurhæfingu hjá Grettistaki en féll. Er ekki með neina fasta búsetu.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 16. maí 2023, sem er að mestu samhljóða framangreindu vottorði hans, dags. 5. apríl 2023, en þar kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. janúar 2019. Í læknisvottorði C, dags. 29. apríl 2022, vegna umsóknar kæranda um sjúkradagpeninga kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. apríl 2022.

Í læknisvottorði C, dags. 29. apríl 2022, til félagsþjónustu Reykjavíkur segir:

„Það vottast hér með að viðkomandi er óvinnufær og verður það um sinn. Hann er að sinna fíknimeðferð með góðum árangri og er nú á meðferðarheimilinu Hlaðgerðarkoti til 1. júni n.k. Hann þarfnast félagslegrar fjárhagsaðstoðar 01.04.-31.05 22.“

Fyrir liggur staðfesting frá Hlaðgerðarkoti, dags. 14. maí 2022, þess efnis að kærandi hafi dvalið þar vegna áfengis- og/eða vímuefnavanda frá 16. febrúar 2022 og að hann hafi óskað eftir framengingu á dvöl sem hafi verið samþykkt vegna framúrskarandi viðmóts til meðferðarinnar. Fram kemur að hann hafi sinnt öllum verkefnum meðferðarinnar af kostgæfni og sýnt af sér góða hegðun og náð góðum árangri.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Af svörum hans verður ráðið að hann eigi í erfiðleikum með ýmsar athafnir daglegs lífs, meðal annars vegna eirðarleysis. Þá sé hann einnig greindur með ADHD. Kærandi svarar spurningum um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og nefnir hann þar skapofsa, stjórnleysi, óþolinmæði og eirðarleysi.

Mál þetta varðar kröfu um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris. Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. júlí 2023, var kæranda metinn örorkulífeyrir frá 1. janúar 2023 til 30. júní 2025. Kærandi krefst þess að upphafstíminn verði ákvarðaður lengra aftur í tímann.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Fyrir liggur að kærandi ekki þegið endurhæfingarlífeyri samkvæmt lögum nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Ljóst er að kærandi uppfyllti læknisfræðileg skilyrði örorku þegar skoðun skoðunarlæknis fór fram þann 30. júní 2023. Tryggingastofnun miðaði upphafstíma örorkumats kæranda við 1. janúar 2023, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar þegar kærandi lauk meðferð á Hlaðgerðarkoti, sbr. læknisvottorð C, dags. 5. apríl 2023, þar sem segir að kærandi hafi tvisvar farið í langar meðferðir á Hlaðgerðarkoti á síðasta ári og hafi lokið síðari meðferð þann 15. desember 2022 og hafi svo átt að vera í framhaldsendurhæfingu hjá Grettistaki en hafi fallið.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt gögnum málsins var kærandi í meðferð á Hlaðgerðarkoti til 15. desember 2022 og ráða má af gögnunum að meðferðin hafi gengið vel í byrjun. Úrskurðarnefndin telur því að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd fyrr en að lokinni meðferð á Hlaðgerðarkoti, sbr. þágildandi 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Með hliðsjón af framangreindu er fallist á þá niðurstöðu Tryggingastofnunar ríkisins að upphafstími örorkumats kæranda skuli vera 1. janúar 2023, sbr. 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. júlí 2023 um upphafstíma örorkumats kæranda.

Samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys, að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin rétt að benda kæranda á að hann geti kannað hjá Tryggingastofnun ríkisins hvort hann kunni að eiga rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris vegna meðferðar hans á Hlaðgerðarkoti sem lauk 15. desember 2022.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um upphafstíma örorkumats, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir