Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 365/2021

Miðvikudaginn 12. janúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Kristinn Tómasson læknir og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 14. júlí 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 3. febrúar 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 18. mars 2019, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 19. mars 2019, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítalanum og C, sem hófst þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 21. apríl 2021, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. júlí 2021. Með bréfi, dags. 19. júlí 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 6. ágúst 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. ágúst 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telur að hann eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í kæru lýsir kærandi málsatvikum þannig að vegna mikilla verkja í rist á vinstri fæti hafi hann leitað til læknis á C þann X. Við skoðun hafi hann fengið verkjalyf og í kjölfarið farið í tímabundið leyfi frá vinnu þar sem hann hafi verið óvinnufær vegna verkja í ristinni. Þann X hafi kærandi leitað aftur til læknis á C vegna mikilla verkja í fætinum og hafi greint frá því að verkjalyfin sem hann hafi fengið viku áður hefðu lítið sem ekkert slegið á verkina og að hann væri mjög kvalinn. Læknirinn hafi talið að verkirnir væru líklega vegna sinaskeiðabólgu í ristinni. Hann hafi leitað aftur á C þann X og X í því skyni að fá frekari skýringar á verkjunum í vinstri rist, en honum hafi verið neitað um röntgenmyndatöku af fætinum í síðara skiptið og hafi læknir ráðlagt kæranda að ganga þetta út. Þann X hafi kærandi leitað aftur á C vegna mikilla verkja í vinstri fæti og hafi hann þá verið sendur í myndatöku þar sem í ljós hafi komið brot á framristarbeini vinstra megin, svokallað „Jones Fracture“ brot.

Í kjölfarið hafi hann farið í aðgerð á Landspítalanum þann X þar sem brotna ristarbeinið hafi verið fest með skrúfu og honum verið ráðlagt að vera með vinstri fót í gifsi í sex vikur eftir aðgerðina. Að sex vikum liðnum hafi kærandi losnað við gifsið og farið í kjölfarið í sjúkraþjálfun, samkvæmt læknisráði, til að þjálfa upp fótinn til að fá fyrri styrk. Hann hafi einnig farið í endurhæfingu á D þar sem hann hafi þjálfað fótinn undir leiðsögn fagfólks. Síðar hafi komið í ljós að brotið hafi ekki gróið nægilega vel en í X hafi kærandi farið að finna fyrir miklum verkjum í ristinni sambærilegum þeim sem hann hafði fundið fyrir aðgerðina. Kærandi hafi leitað aftur á C þann X þar sem hann hafi óskað eftir annarri röntgenmyndatöku. Þá hafi komið í ljós að brotið hefði ekki gróið nægilega vel á þessum sex vikum eftir aðgerð þegar kærandi hafi verið í gifsi og myndast hefði „gervi liður“ þar sem brotið hefði verið, auk þess sem skrúfan sem hafi haldið brotinu saman hafi verið byrjuð að bogna. Kærandi telji þetta vera augljósa afleiðingu af ótímabærri sjúkraþjálfun og áreynslu á fótinn eftir aðeins sex vikur í gifsi.

Þá segir að kærandi hafi leitað til læknis á Landspítalanum sem hafi haft orð á því að til að ristarbrot af gerðinni Jones Fracture grói eðlilega í hans tilviki þyrfti fóturinn að vera í gifsi í tólf vikur en ekki sex vikur, líkt og kærandi hafi fengið fyrirmæli um. Óskað hafi verið eftir flýtiaðgerð á ristinni og þann X hafi kærandi farið í aðgerð á vinstri rist og fengið þau fyrirmæli eftir aðgerðina að fóturinn þyrfti að vera í tólf vikur í gifsi. Það staðfesti að fyrri ráðleggingar um aðeins sex vikur í gifsi eftir aðgerðina þann X hafi verið röng meðhöndlun á fætinum í kjölfar aðgerðar.

Í aðgerðinni X hafi kærandi gengist undir mænustungu sem hafi gengið erfiðlega og mistekist þónokkrum sinnum. Mænustungan hafi verið framkvæmd kl. 9 um morguninn en aðgerðin hafi ekki verið framkvæmd fyrr en um kl. 10. Sett hafi verið ný skrúfa í fótinn en fyrri skrúfan, sem hafi verið brotin, hafi verið látin vera. Að lokinni aðgerð hafi ekkert gifs verið sett á fótinn og engin spelka til að halda við, heldur hafi einungis verið settur plástur. Þetta hafi verið í ósamræmi við það sem áður hafi verið fyrirhugað og samkvæmt læknisráði hafi hann mátt stíga varlega í vinstri fótinn strax eftir aðgerð. Kærandi hafi verið útskrifaður af spítalanum samdægurs.

Innan við sólarhring eftir aðgerð þann X, hafi kærandi mætt upp á bráðamóttöku Landspítalans í Fossvogi árla morguns því blætt hafi úr saumnum á meðan hann hafi sofið. Hann hafi fengið nýjan plástur og verið sendur heim. Saumurinn hafi nánast verið óvarinn eftir aðgerðina sem sé líkleg orsök blæðingarinnar. Síðar sama morgun, um sólarhring eftir aðgerðina, hafi kærandi aftur vaknað upp við gríðarlega verki í baki á þeim stað sem hann hafði fengið mænudeyfingu, auk verkja í hálsi og höfði. Hann hafi strax farið með sjúkrabíl upp á Landspítala og við komuna þangað hafi hann verið með óráði, háan hita og kastað upp af kvölum. Í kjölfarið hafi verið farið með kæranda á gjörgæsludeild þar sem hann hafi verið svæfður og settur í öndunarvél. Í samtali starfsfólks á gjörgæsludeild við föður kæranda hafi komið fram að yfirgnæfandi líkur væru á að um svæsna sýkingu væri að ræða eftir mænustungur sem hafi orsakað heilahimnubólgu. Kæranda hafi verið haldið sofandi í öndunarvél í tvo sólarhringa og ljóst að um lífshættulegt ástand hafi verið að ræða. Þegar hann hafi vaknað og verið laus úr öndunarvél hafi hann kvartað undan miklum höfuðverkjum, auk verkja í baki og öxlum. Hann hafi jafnframt talað um að bakverkirnir væru nákvæmlega á þeim stað sem mænustungurnar hafi verið framkvæmdar. Honum hafi verið gefin sterk sýklalyf og verkjalyf og verið fluttur af gjörgæslu fimm dögum síðar. Kærandi hafi verið útskrifaður af sjúkrahúsi þann X, en vinstri fótur hans hafi ekki verið settur í gifs eða hlífðarspelku heldur hafi honum verið ráðlagt að kaupa spelku í Eirbergi.

Við eftirlit X hafi komið í ljós að óvíst hafi verið með gróanda í brotinu og hafi hann þá enn verið með óeðlilega mikla verki í fætinum. Þann X hafi kærandi leitað til C vegna síaukinna verkja í fætinum sem hann hafi talið tilkomna vegna brotnu skrúfunnar sem ekki hafi verið fjarlægð í síðari aðgerð eða vegna nýju skrúfunnar. Þar hafi hann farið í röntgenmyndatöku sem hafi sýnt að skrúfa hafi staðið út úr brotna beininu og hvass oddur skrúfunnar hafi rispast inn í ristarbeinið við hliðina á brotna beininu. Allar líkur séu á að það hafi skýrt þá miklu verki sem kærandi hafi fundið fyrir eftir aðgerðina. Kærandi hafi leitað til bæklunarlæknis á Landspítalanum sem hafi metið það svo að óþarfi væri að fjarlægja skrúfuna eða skrúfubrotið og að góður gróandi hafi verið í brotinu. Kærandi hafi verið ósammála þessari fullyrðingu og leitað álits annars sérfræðings hjá E og hafi mat læknis þar verið að eðlilegast væri að fjarlægja skrúfuna eða skrúfuoddinn og hafi sú aðgerð verið framkvæmd X. Í kjölfar þeirrar aðgerðar hafi verkir kæranda minnkað og um mánuði síðar, eða þann X, hafi hann loksins verið útskrifaður, enda hafi fyrst þá verið hægt að telja góðan gróanda í brotinu.

Í fyrsta lagi byggi kærandi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna rangrar meðhöndlunar í kjölfar fyrri aðgerðar á Landspítalanum þann X, samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hin ranga meðhöndlun hafi falist í því að kærandi hafi fengið þau fyrirmæli að hann þyrfti að vera í gifsi í einungis sex vikur og þjálfa upp fótinn í kjölfarið.

Kærandi hafi leitað til læknis á Landspítalanum sem hafði haft orð á því að til að ristarbrot af gerðinni Jones Fracture grói eðlilega í hans tilfelli þyrfti fóturinn að vera í gifsi í tólf vikur en ekki sex vikur, líkt og kærandi hafði fengið fyrirmæli um. Eftir síðari aðgerð kæranda þann X hafi kærandi fengið þær upplýsingar að fóturinn þyrfti að vera í tólf vikur í gifsi sem sýni að fyrirmæli um sex vikur eftir fyrri aðgerð hafi verið röng. Í komu kæranda á Landspítalann X komi fram að hann hafi farið að þeim fyrirmælum sem honum hafi verið gefin eftir aðgerð, en að hann hafi þó stigið meira í en áætlun hafi gert ráð fyrir. Kærandi hafi farið eftir þeim fyrirmælum sem honum hafi verið gefin eftir aðgerðina, en honum hafi verið ráðlagt að fara í sjúkraþjálfun í því skyni að þjálfa upp fótinn til að fá fyrri styrk. Hann hafi jafnframt farið í endurhæfingu á D þar sem hann hafi verið látinn reyna töluvert á vinstri fót. Ekkert í fyrirliggjandi gögnum bendi til annars en að kærandi hafi fylgt þeim leiðbeiningum sem honum hafi verið gefnar.

Eftir að í ljós hafi komið að fyrri aðgerð hefði ekki gengið sem skyldi hafi kærandi fengið þær upplýsingar frá lækni á Landspítalanum að til að Jones Fracture ristarbrot grói eðlilega þurfi fóturinn að vera í gifsi í tólf vikur en ekki sex vikur, líkt og raunin hafi orðið hjá kæranda. Fyrirmæli um tólf vikur í gifsi eftir síðari aðgerð staðfesti að fyrirmæli um einungis sex vikur í gifsi eftir fyrri aðgerð hafi verið röng meðhöndlun.

Kærandi hafi mátt treysta því að þær ráðleggingar sem honum hafi verið gefnar myndu flýta fyrir bataferli hans, en fyrirliggjandi gögn bendi til þess að seinkun hafi orðið á bataferlinu þar sem eftirfylgni og meðhöndlun eftir fyrri aðgerð kæranda hafi verið röng. Það hafi orðið til þess að kærandi hafi þurft að fara í aðra aðgerð sem hefði annars ekki þurft, hefði rétt verið staðið að meðhöndlun eftir fyrri aðgerð. Leiða megi líkur að því að hefði verið staðið rétt að læknisfræðimeðferð eftir fyrri aðgerð hefði ekki þurft að koma til síðari aðgerðar þann X. Kærandi byggi á því að koma hefði mátt í veg fyrir tjón hans með því að hafa fót hans í gifsi í tólf vikur eftir aðgerðina og bíða með þjálfun á fæti þar til tólf vikur hafi verið liðnar frá aðgerð.

Í öðru lagi byggi kærandi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna aðgerðar, sem framkvæmd hafi verið á Landspítalanum X, samkvæmt 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga. Samkvæmt 4. tölul. skuli greiða bætur án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til þess að það hljótist af meðferð eða rannsókn og tjónið sé af fylgikvilla sem sé meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Við mat á 4. tölul. skuli annars vegar líta til þess hve tjón sjúklings sé mikið og hins vegar til sjúkdómsins og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skuli taka mið af því hvort algengt sé að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur hafi gengist undir og hvort eða að hve miklu leyti megi gera ráð fyrir að hætta hafi verið á slíku tjóni. Ljóst sé að almennt megi ekki búast við svo alvarlegri sýkingu í kjölfar mænudeyfingar líkt og kærandi hafi hlotið í kjölfar aðgerðarinnar.

Fyrir aðgerðina hafi mænustunga gengið erfiðlega og hafi hún ítrekað mistekist. Innan við sólarhring eftir aðgerðina hafi kærandi vaknað við gríðarlega verki í baki þar sem hann hafi fengið mænudeyfingu, ásamt verkjum í hálsi og höfði og hafi hann rakleiðis leitað á gjörgæslu Landspítalans. Starfsfólk gjörgæsludeildar hafi talið yfirgnæfandi líkur á að um svæsna sýkingu væri að ræða eftir mænustungurnar sem hafi orsakað heilahimnubólgu.

Þá þyki með ólíkindum að kærandi hafi greinst með heilahimnubólgu vegna sýkingar innan við sólarhring eftir aðgerð, án þess að það hafi bein tengsl við aðgerðina. Einkenni kæranda og verkir á svæði þar sem mænustunga hafi verið gerð ásamt framburði starfsfólks gjörgæslunnar, styðji þá staðhæfingu að sýkingin hafi orsakast af mænustungunni. Kæranda hafi verið haldið sofandi í öndunarvél í tvo sólarhringa og hafi hann dvalið á Landspítalanum í níu daga eftir innlögn á gjörgæsludeild Landspítalans. Hann hafi verið verulega kvalinn og um lífshættulegt ástand hafi verið að ræða. Hann hafi verið á sterkum verkjalyfjum og sýklalyfjum þann tíma og haldið áfram inntöku sýklalyfja eftir útskrift af spítalanum. Sýkingin í kjölfar aðgerðarinnar hafi því valdið kæranda tímabundnu tjóni.

Kærandi mótmæli jafnframt þeirri staðhæfingu sem komi fram í höfnunarbréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. apríl 2021, þess efnis að kærandi hafi átt erfitt með að hlífa vinstri fæti við ástig eftir síðari aðgerð. Þau læknisfræðilegu gögn sem liggi fyrir í málinu bendi ekki til annars en að kærandi hafi farið eftir þeim fyrirmælum sem honum hafi verið gefin.

Samkvæmt lögum nr. 111/2000 eigi þeir rétt til bóta sem verði fyrir meðal annars líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna aðgerða X og X. Kærandi telji ljóst að hann hafi orði fyrir líkamstjóni sem bótaskylt sé samkvæmt lögum nr. 111/2000. Með vísan til framangreindrar umfjöllunar sem og gagna þeirra sem fylgi með kæru, telji kærandi sig uppfylla skilyrði 1. tölul. 2. laga nr. 111/2000 vegna meðferðar á Landspítalanum X og eftirfylgni í kjölfar aðgerðarinnar sem hafi leitt til líkamstjóns hans. Kærandi telji að líkamstjón sitt megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Hann telji sig jafnframt uppfylla skilyrði 4. tölul. 2. gr. laganna vegna meðferðar á Landspítalanum X. Hann telji að líkamstjón sitt vegna sýkingar megi rekja til aðgerðarinnar og hafi afleiðingar sýkingar verið svo alvarlegar og meiri en svo að sanngjarnt sé að kærandi þurfi að þola það bótalaust. Staða kæranda nú sé sú að hann hafi náð fullum bata en krafan lúti að bótum fyrir tímabundið tjón hans sem sé bótaskylt samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu

Með vísan til þessa, sem og gagna málsins, kæri kærandi höfnun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hans samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og telji að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hann eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hafi hlotist af rangri meðhöndlun í kjölfar aðgerðar á Landspítalanum X og X.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 19. mars 2019. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala X. Sjúkratryggingar Íslandi hafi aflað gagna frá meðferðaraðilum og hafi málið í framhaldinu verið tekið fyrir á fundi fagteymis stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. apríl 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt. Synjun á bótaskyldu sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Kærandi hafi leitað á bráðadeild Landspítalans þann X vegna þess að við myndrannsókn í F, degi fyrr, hafi greinst brot í framristarbeini V (metatarsus) vinstra megin, svokallað Jones brot. Kærandi hafi ekki orðið fyrir áverka og hafi verið með einkenni í átta vikur. Ætlunin hafi verið að útskrifa kæranda frá bráðadeildinni með gifsspelku og án ástigs fram að aðgerð sem fyrirhuguð hafi verið innan tveggja vikna. Það hafi ekki gengið eftir þar sem mikil yfirþyngd hans hafi gert því ómögulegt um vik að hann gæti farið ferða sinna á hækjum, án ástigs á brotna fótinn. Um þetta leyti hafi þyngd kæranda verið nálægt X kg (göngudeildarfærsla LSH, X). Eftir komu á göngudeild bæklunar á Landspítala þann X hafi hann verið skráður til aðgerðar nokkru síðar. Í viðtalinu á göngudeildinni hafi komið fram að kærandi treysti sér illa á hækjur vegna verkja í hægra hné en hann hafi þó sagst treysta sér til að fylgja slíkum fyrirmælum, þ.e. að vera á hækjum eftir aðgerð.

Í aðgerð þann X hafi brotið verið fest saman með skrúfu. Ráðgert hafi verið tylliástig í sex vikur eftir aðgerð og síðan mætti hægt og rólega auka ástig. Í gifsskiptum þann X komi fram í nótu hjúkrunarfræðings að gifsið hafi verið orðið „ansi lélegt“. Hann hafi fengið nýtt gifs og næsta endurkoma hafi síðan verið þann X. Fram komi í þeirri nótu:

„Þetta er X ára gamall karlmaður sem braut á sér metatarsus V. Fór í opna réttingu og innri festingu, sjá aðgerðarlýsingu G X. Kemur nú í kliniskt endurmat. Hefur farið að tilmælum, en stigið meira í en áætlun gerði ráð fyrir að eigin sögn.“

Hann hafi verið útskrifaður, gifs fjarlægt og ráðlagt að nota hækjur eftir þörfum.

Þann X hafi kærandi leitað á bráðadeild Landspítala. Ný myndrannsókn í F hafi sýnt merki um að brotið væri ógróið. Ákveðið hafi verið að framkvæma nýja aðgerð. Skrúfan, sem sett hafi verið inn í X, hafi reynst vera brotin og hafi brotið verið fest með nýrri skrúfu, auk þess sem brotakerfið hafi verið „borað“ til að örva beingróanda í framhaldinu. Aðgerðin hafi verið framkvæmd þann X en daginn eftir hafi kærandi leitað á bráðadeild Landspítala vegna verkja frá mjóbaki þar sem hann hafi verið mænudeyfður deginum áður, auk ógleði, uppkasta, höfuðverks og köldukasta. Í framhaldinu hafi kærandi lagst inn á gjörgæsludeild vegna gruns um sýkingu eftir mænudeyfinguna. Þann X hafi kærandi útskrifast en verið áfram í sýklalyfjagjöfum á vegum Landspítala eftir útskrift. Í læknabréfi komi fram að bakterían sem hafi ræktast, hafi verið Streptococcus salivarius sem sé munnholsbaktería. Skoðun hafi leitt í ljós lélegan „tannstatus“ kæranda með brotna jaxla, opið niður í rótarkerfi tanna og svartar skemmdir. Við útskrift hafi verið ljóst í nótu sjúkraþjálfara að kærandi hafi átt í erfiðleikum með að fylgja fyrirmælum um að hlífa aðgerðarfætinum við ástig.

Þá segir í göngudeildarnótu, dags. X, að óvíst hafi verið með gróanda í brotinu og enn hafi kærandi verið með verki í fætinum en hann hafi notað hlífðarspelku, sk. Walker, sem hafi virst vera raunhæfasta aðferðafræðin við að reyna að verja brotið miðað við gríðarlega yfirþyngd kæranda.

Eftir þetta sé engin samskipti að finna við Landspítala eða C, sem viðkomi beint fætinum eða eftirstöðvum heilahimnubólgunnar, fyrr en kærandi hafi leitað þann X á C þar sem hann telji sig hafa óþægindi af skrúfu í vinstri fæti. Þá hafi komið fram að H, bæklunarskurðlæknir á Landspítala, hafi ekki viljað fjarlægja skrúfuna en kærandi hafi viljað fá annað álit.

Í nótu H þann X hafi komið fram að kærandi hafi varla gengið með helti og góður gróandi hafi verið í brotinu þótt skrúfur væru brotnar.

Í framhaldinu hafi kærandi leitað álits í E og gengist undir aðgerð þar þann X þar sem skrúfuhluti hafi verið fjarlægður. Áður hafi myndrannsókn af vinstri rist sýnt að brotið í vinstri rist hafi að mestu verið gróið en þó ekki að fullu. Kærandi hafi hitt H aftur þann X og þá komi fram í nótu:

„Kveðst í viðtali í dag hafa haft töluverð einkenni frá þessum skrúfuenda, svo sem aukinn hjartslátt, en með því sem skrúfuhlutinn var fjarlægður er hann albata að heitið geti. Er fyrir allnokkru byrjaður í vinnu sinni sem […] og er það hið besta mál. Skv. rtg.myndum sem teknar eru í dag er distali skrúfuhluti síðustu skrúfunnar tekinn, en sú skrúfa stóð aðeins út medialt og proximalt á MT V. Pseudarthrosan hinsvegar að sjá sdfullgróin. Ekkert frekar að gera, útskrifast.“

Engin frekari samskipti sé að finna í sjúkraskrá sem viðkoma ristarbrotinu á vinstri fæti og frá því að kærandi útskrifaðist af Landspítala eftir heilahimnubólguna þann X sé ekki að finna færslur sem viðkomi eftirstöðvum eftir sýkinguna.

Í fyrsta lagi byggi kærandi á því að hann hafi fengið röng fyrirmæli eftir fyrri aðgerðina um að fóturinn þyrfti að vera í gifsi í sex vikur þar sem hann hafi síðar fengið þær upplýsingar að til að ristarbrotið greri eðlilega þyrfti fóturinn að vera í gifsi í tólf vikur. Þá hafi hann einnig fengið þær upplýsingar eftir síðari aðgerðina sem framkvæmd hafi verið X. Í greinargerð komi fram að í komu kæranda á Landspítala, dags. X, sé tekið fram að hann hafi farið að þeim fyrirmælum sem honum hafi verið gefin eftir aðgerð, en að hann hafi þó stigið meira í en áætlun hafi gert ráð fyrir. Einnig sé tekið fram í greinargerð að ekkert í fyrirliggjandi gögnum bendi til annars en að kærandi hafi fylgt þeim leiðbeiningum sem honum hafi verið gefnar. Kærandi hafni þeirri staðhæfingu Sjúkratrygginga Íslands að hann hafi átt erfitt með að hlífa vinstri fæti við ástig eftir síðari aðgerð þar sem læknisfræðileg gögn málsins bendi ekki til annars en að kærandi hafi farið eftir þeim fyrirmælum sem honum hafi verið gefin.

Sjúkratryggingar Íslands telji að kærandi hafi fengið faglega rétta meðferð og eftirmeðferð. Eftirlit hafi verið eðlilegt og fyrirmæli eftir aðgerð hafi verið með réttum hætti. Ristarbrotið sem kærandi hafi hlotið teljist vera svokallað þreytubrot, þ.e. að ekki sé einn tiltekinn áverki sem orsaki brot heldur sé oft um langvarandi verki að ræða sem síðan aukist skyndilega án ytri atburðar og ekki sé óvenjulegt að þá greinist brot. Brot á þeim tiltekna stað sem kærandi hafi brotnað, svokallað Jones brot, sé þekkt fyrir að hafa tilhneigingu til að sýna hægan gróanda og sé það orðið „gamalt“ þegar það greinist sé gjarnan mælt með aðgerð sem þeirri sem framkvæmd hafi verið þann X. Yfirferð á röntgenmyndum sýni að aðgerðinni hafi hvergi verið ábótavant í tæknilegri útfærslu. Brotið þurfi engu að síður frið til að gróa og því hafi fyrirmæli til kæranda eftir aðgerð, þ.e. að hann mætti ekki hafa þungaburð á fætinum, verið hefðbundin fyrirmæli sem mikilvægt væri að fylgja. Sjá megi í sjúkraskrá að bæði fyrir aðgerð og eftir hana sé lögð áhersla á fyrirmælin, enda augljós staðreynd að sjúklingur í gríðarlegri yfirþyngd þurfi sérstaklega að gæta sín með gróanda á broti í fæti.

Ljóst sé að kæranda hafi ekki gengið sem best að fylgja fyrirmælum. Gifs hafi verið illa farið í endurkomu og í göngudeildarnótu X hafi hann að fyrra bragði sagst hafa stigið meira í fótinn en áætlanir hafi gert ráð fyrir. Sjúkratryggingar Íslands fái ekki annað séð en að meðferð hafi verið með eðlilegum hætti en líkamsburðir kæranda og þeir erfiðleikar sem hafi valdið honum við að fylgja fyrirmælum hafi verið ráðandi þáttur í að hann hafi aftur verið kominn á byrjunarreit þegar seinni aðgerðin hafi verið framkvæmd í X.

Sú aðgerð hafi verið framkvæmd á hefðbundinn hátt og að auki lögð sérstök áhersla á að auka möguleika á gróanda með „borun“. Ljóst sé að sú aðgerð hafi gengið vel fyrir sig og gróandi verið góður, enda hafi brotið gróið vel, og eins og fram komi í nótu H bæklunarskurðlæknis þann X hafi kærandi verið nánast albata, byrjaður að vinna og brotið nánast að fullu gróið samkvæmt röntgenmyndum.

Í öðru lagi telji kærandi að sýking sem hann hafi fengið eftir aðgerðina X sé bótaskyld samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 þar sem ekki megi búast við svo alvarlegri sýkingu í kjölfar mænudeyfingar líkt og kærandi hafi hlotið í kjölfar aðgerðarinnar. Í greinargerð komi fram að starfsfólk gjörgæsludeildar hafi talið yfirgnæfandi líkur á að um svæsna sýkingu væri að ræða eftir mænustungurnar sem hafi orsakað heilahimnubólgu.

Sýking, sem hafi komið upp í kjölfar aðgerðarinnar þann X, verði ekki fullskýrð. Um mænudeyfingu hafi verið að ræða þegar aðgerðin hafi verið framkvæmd en bakteríur sem ræktaðar hafi verið í tengslum við heilahimnubólguna hafi verið munnholsbakteríur. Í læknabréfi hafi komið fram að kærandi hafi verið með lélegan „tannstatus“ og ekki verði annað séð en það hafi verið meginorsakaþáttur þess að um munnholsbakteríur hafi verið að ræða í sýkingunni. Hins vegar séu engin gögn, hvorki í umsókn kæranda um bætur frá sjúklingatryggingunni né í sjúkraskrá hans, sem bendi til þess að hann búi við nokkur varanleg mein eftir sýkinguna. Sýkingin hafi því verið meðhöndluð á áhrifaríkan hátt án eftirmála.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar á C og á Landspítalanum, sem hófst þann X, séu bótaskyldar samkvæmt 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni annars vegar vegna rangrar meðhöndlunar í kjölfar aðgerðar á Landspítala X þar sem fóturinn var hafður í gifsi í sex vikur en ekki tólf vikur og hins vegar vegna afleiðinga aðgerðar á Landspítala X þar sem hann hlaut alvarlega sýkingu í kjölfar mænudeyfingar sem hafi valdið tímabundnu tjóni.

Í greinargerð meðferðaraðila, dags. 9. apríl 2019, segir:

„Sjúklingurinn er maður á […]aldri með sögu um vanstarfsemi heiladinguls, hypogonadisma og mikla offitu m.m. Fyrirliggjandi tilkynning um slys virðist einkum snúast um brot á ristarbeini sem hann greindist með í X. […]

Brot í ristarbeini hafði þegar verið greint við komu sjúklingsins á bráðadeild LSH X og fólst því meðferð einkum í að koma honum í samband við bæklunarlækna spítalans sem festu brotið saman í skurðaðgerð X sama ár.

[…] Ljóst er að hafi orðið vangreining á umræddu ristarbroti átti það sér ekki stað á LSH. Í tilkynningu um slys er látið að því liggja að sjúklingur sé á einhvern hátt óánægður með meðferðina en ekki ekmur fram við hvað er átt. Af upplýsingum í sjúkraskrá verður ekki ráðið að neitt hafi verið óeðlilegt við hana. Þá er á það minnst að sjúklingurinn hafi „einkenni eftir heilahimnubólgu“ og virðist þá talað um legu hans á spítalanum í X en ekki kemur nánar fram hvað átt er við og hér gildir hið sama að ekki verður séð af fyrirliggjandi gögnum að neitt hafi verið athugavert við greiningu eða meðferð við það tækifæri.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins liggur fyrir að kærandi fékk svokallað Jones brot sem í tilviki kæranda var án áverkasögu, en þekkt er að greining þessa brota tefst iðulega. Hann var síðan greindur þann X. Í kjölfarið var þó ljóst að meðferð án aðgerðar myndi ekki duga. Kærandi fór síðan í aðgerð X sem virðist hafa tekist vel. Hann fékk leiðbeiningar um að hlífa fætinum við burð og var settur í gifs. Ráðið verður af gögnum málsins að það hafi gengið erfiðlega, meðal annars vegna þyngdar kæranda. Við endurkomu var gifsið illa farið og fram kemur í göngudeildarnótu X að kærandi hafi stigið meira í fótinn en áætlanir hafi gert ráð fyrir. Almennt er gifs notað í sex til átta vikur eftir brot sem þetta, en gera má ráð fyrir að meðferðartími sé frekar styttri með aðgerð, eða sjö vikur.[1] Ljóst er þannig að meðferð og meðferðarleiðbeiningar voru hefðbundnar, en kæranda hafi gengið erfiðlega að fylgja þeim eftir. Síðar kom í ljós að brotið greri ekki og gekkst kærandi undir nýja aðgerð X og fékk þá leiðbeiningar í samræmi við lengri meðferð. Sú aðgerð tókst vel að því undanskildu að skrúfuendi stóð út úr beini og olli kæranda óþægindum, sem vel er þekkt, en unnt var að lagfæra það með aðgerð.

Í kjölfar aðgerðarinnar X, sem gerð var í mænudeyfingu, fékk kærandi heilahimnubólgu. Við nánari skoðun kom í ljós að uppruni sýkilsins var úr munnholi en því er lýst að tannheilsa kæranda hafi verið slæm á þeim tíma þegar aðgerð fór fram. Slíkt ástand eykur líkur á hættulegum sýkingum þegar einstaklingar undirgangast aðgerðir eða glíma við veikindi. Heilahimnubólgan verður því ekki rakin til aðgerðarinnar sem slíkrar heldur tannheilsu kæranda, að mati úrskurðarnefndar velferðarmála.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki annað ráðið af gögnum málsins en að kærandi hafi hlotið viðeigandi meðferð sem hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Telur nefndin að erfitt veikindaferli kæranda megi rekja til heilsufars hans og eðli brotsins sem hann glímdi við. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og þess hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar.

Líkt og fram hefur komið telur úrskurðarnefndin að líkamlegt tjón kæranda sé að rekja til heilsufars hans og sjúkdóms en ekki þeirrar meðferðar sem hann hlaut. Því telur úrskurðarnefndin að bótaskylda komi ekki til greina með vísan til 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson