Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 418/2022

Miðvikudaginn 8. febrúar 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 18. ágúst 2022, kærði B lögmaður, fyrir hönd A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. maí 2022, um að synja umsókn kæranda um 60% styrk til bifreiðakaupa.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um 60% styrk til kaupa á bifreið með umsókn, dags. 18. febrúar 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. maí 2022, var umsókn kæranda synjað. Með tölvupósti 27. júní 2022 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 11. júlí 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. ágúst 2022. Rökstuðningur og fylgigögn með kæru bárust úrskurðarnefndinni 1. september 2022. Með bréfi, dags. 8. september 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. október 2022, barst greinargerð frá Tryggingastofnun og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. október 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 30. nóvember 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. desember 2022. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. janúar 2023, var kæranda gefinn kostur að leggja fram ný læknisfræðileg gögn. Engin gögn bárust frá kæranda.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að hin kærða ákvörðun, dags. 20. maí 2022, verði felld úr gildi og að viðurkennt verði að hún eigi rétt á 60% styrk til bifreiðakaupa.

Málavextir séu þeir helstir að kærandi þjáist af alvarlegum og sjaldgæfum stoðkerfissjúkdómi sem valdi mikilli fötlun, bæði hreyfihömlun og mikilli hömlun á daglegum þörfum. Um sé að ræða G syndrome eða […]. Umræddur sjúkdómur sé svo sjaldgæfur að aðeins um X manns hafi verið greind með hann í heiminum öllum. Kærandi hafi verið metin til meira en 75% örorku af Tryggingastofnun og muni verða til langframa. Umræddur sjúkdómur sé ólæknandi og hafi ástand hennar versnað undanfarin ár og muni gera það áfram.

Sjúkdómurinn lýsi sér meðal annars þannig að […] sem takmarki mjög hreyfigetu. Hún hafi farið í ótal aðgerðir vegna þessa en með takmörkuðum árangri. Hún sé einnig með miklar bólgur í vöðvafestingum sem geri henni erfitt með að sitja. Kærandi fari auðveldlega úr lið, hún fái reglulega […] og sé stundum ógöngufær […]. Þá sé kærandi með mikla verki í stoðkerfi og mjaðmagrind vegna slitgigtar. Kærandi hafi því mjög litla göngugetu, sé kraftlítil og sérstaklega slæm í hálsi, hnjám og mjöðmum. Kærandi noti sérsmíðaða skó og við göngu og eftir þörfum noti hún hækjur með mjúkum handföngum, göngugrind og sérútbúinn hjólastól. Á tímabilum sé kærandi rúmliggjandi vegna þessa sjúkdóms. Hún eigi erfitt með að nota hækjur vegna fötlunar í höndum, hún sé með […] og slitgigt í öllum liðum sem valdi miklum verkjum. Löng tímabil hafi komið þar sem hún eigi hvort tveggja erfitt með að standa eða sitja vegna vandamála í vöðvafestingum og verkja í setbeinum. Það hafi verið vaxandi vandamál hjá henni í seinni tíð.

[…]meðferð, sem kærandi hafi undirgengist fyrir nokkrum árum, hafi haft verulega slæmar og óafturkræfar afleiðingar á X handlegg sem hún noti til að stýra bifreið með breyttum aksturstækjum. Vefjaskemmdir hafi auk þess orðið á […] svæðum en G sjúkdómurinn hafi komið í veg fyrir lyfjagjöf vegna […] því að kærandi hafi ekki þótt nógu heilsuhraust. Vegna þessa sjaldgæfa sjúkdóms geti kærandi ekki tekið sum lyf, sem hún annars þyrfti, sem hafi áhrif á möguleika hennar til eðlilegs lífs.

Kærandi búi í þjónustuíbúð, fái daglega heimaaðstoð vegna veikinda sinna og reglulega heimahjúkrun. Hún sofi í sérstöku sjúkrarúmi, þurfi sérútbúna stóla, sjálfskolandi klósett, sturtustól og rafdrifið kerfi til að opna glugga, auk margra annarra hjálpartækja sem valin séu fyrir hana af fagfólki og afgreidd frá Sjúkratryggingum Íslands. Með þessum hætti og miklum vilja takist kæranda að búa ein og sjá um sig sjálfa. Af upptalningu hjálpartækja megi sjá að hreyfihömlun hennar sé mikil og margvísleg. 

Í ljósi þessa sjaldgæfa sjúkdóms kæranda sé ljóst að hún geti ekki komist ferða sinna án sérútbúins bíls sem mæti hinum ýmsu þörfum hennar. Meðal þeirra þátta sé sérútbúin bensíngjöf og bremsa í stýri, rafdrifið ökumannsæti með sérstökum eiginleikum sem renni alveg aftur þegar hún setjist inn í bílinn og renni fram þegar hún hyggist keyra. Vegna fötlunar hennar þurfi allur búnaður í sæti, afturhleri og fleira að vera rafstýrður og stjórntæki fyrir búnaðinn aðgengilegur fyrir fatlaðar hendur. Þá geti kærandi ekki snúið höfðinu til hliðanna og þurfi því að treysta á öfluga hliðarspegla og góða bakkmyndavél. Bíllinn þurfi að hafa rúmgott farangursrými til að rúma fjölmörg hjálpartæki sem hún þurfi að nota, svo sem sérútbúinn hjólastól […] sem komist í heilu lagi í rúmgott skottið, hækjur með sérstökum handföngum, […], göngugrind og fleira. Þess beri einnig að geta að kærandi geti ekki ekið stærri bifreið eins og sendibifreið sem sé of há því að henni sé ómögulegt að komast í og úr slíkri bifreið.

X sé dýrasta útgáfan og sú eina sem sé búin öllum þessum rafbúnaði sem kæranda sé nauðsynlegur. Það væri mikið mál og kannski ógjörningur að breyta ódýrari útgáfu þessarar bifreiðar svo að hún yrði nothæf fyrir kæranda. Kærandi hafi ekki val um aðra eða ódýrari bifreið því að vegna margvíslegrar fötlunar séu fjölmargir þættir sem hafa verði í huga til að hún geti athafnað sig í og ekið bifreið.

Kærandi hafi sótt um 50-60% styrk til bifreiðakaupa frá Tryggingastofnun ríkisins árið 2012 til kaupa á sömu tegund bifreiðar sem sannreynt sé að henti fötlun hennar best. Það sé X með sambærilegum stýribúnaði og að ofan sé lýst. Umsókn kæranda hafi verið synjað af stofnuninni á þeim forsendum að kærandi uppfyllti ekki skilyrði 5. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um hreyfhömlun til að teljast ekki komast af án sérútbúinnar bifreiðar. Kærandi hafi ekki getað fallist á þá niðurstöðu Tryggingastofnunar og hafi því kært niðurstöðu stofnunarinnar til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Áður en til kærunnar hafi komið hafði stofnunin samþykkt umsókn kæranda en fallið svo frá því samþykki.

Í málatilbúnaði Tryggingastofnunar ríkisins til nefndarinnar hafi því verið haldið fram að styrkir samkvæmt 5. gr. væru bundnir við þá einstaklinga sem gætu ekki sest inn í bifreið án aðstoðar lyftu. Sömuleiðis hafi komið fram að einstaklingar sem geti sjálfir komið sér inn í bifreið fái almennt ekki styrk samkvæmt umræddu ákvæði. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar hafi einnig verið tekið fram að kærandi gæti gengið sjálf og komið sér inn í bifreið. Þá hafi því einnig verið haldið fram að bifreið kæranda væri ekki sérbúin og dýr eins og kveðið hafi verið á um í ákvæðinu.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi kveðið upp úrskurð þann 3. desember 2013 í máli nr. 225/2013. Niðurstaða nefndarinnar í málinu hafi verið sú að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um styrk hafi verið ólögmæt. Í fyrsta lagi hafi nefndin hafnað málatilbúnaði kæranda að umsótt bifreið hafi ekki verið í samræmi við kröfur 5. gr. reglugerðar nr. 170/2009. Í öðru lagi hafi nefndin skoðað hvort Tryggingastofnun hafi verið heimilt að falla frá fyrri ákvörðun sinni um samþykki á umsókn kæranda. Við það mat hafi komið sérstaklega til skoðunar hvort fötlun kæranda uppfyllti skilyrði 5. gr. reglugerðar nr. 170/2009 og það hafi verið niðurstaða nefndarinnar að svo væri. Nefndin hafi þar sérstaklega tekið afstöðu til þess að Tryggingastofnun hefði ekki sýnt fram á að kærandi uppfyllti ekki skilyrði reglugerðarinnar. Með öðrum orðum hafi það verið niðurstaða nefndarinnar að fötlun kæranda uppfyllti skilyrði til að fá styrk samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 170/2009.

Kærandi hafi vorið 2022 sótt um styrk frá Tryggingastofnun til að endurnýja fyrri bifreið sína og hugsað sér að kaupa sambærilega bifreið í stað hennar, það er X með sambærilegum en nýrri og betri búnaði. Þá hafi verið liðin átta ár frá fyrri bifreiðakaupum og nauðsynlegt að endurnýja bifreiðina.

Tryggingastofnun hafi svarað með bréfi, dags. 20. maí 2022, þar sem umsókn kæranda hafi verið synjað. Í bréfi stofnunarinnar hafi verið vísað til þess að kærandi uppfyllti ekki skilyrði reglugerðar nr. 170/2009 um styrkveitingu. Í sama bréfi hafi kærandi verið upplýst um rétt sinn til styrks að fjárhæð 1.440.000 kr. og hafi kæranda verið sent umsóknareyðublað fyrir honum.

Kærandi hafi skilað inn því umsóknareyðublaði með þeim fyrirvara að hún sætti sig ekki við fyrri synjun stofnunarinnar. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 15. júní 2022, hafi verið fallist á þá umsókn kæranda. Í bréfinu segi enn fremur: „Samkvæmt mati tryggingalæknis eru læknisfræðilegar forendur uppfylltar til að fá styrk til kaupa á bifreið. Gildistími hreyfihömlunarmats er frá 01.06.2012 og er varanlegt.“ Þar sé vísað til þess hreyfihömlunarmats sem hafi farið fram vegna fyrri umsóknar kæranda.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir fyrri synjun Tryggingastofnunar á umsókn um 60% styrk fyrir bílakaupum með bréfi, dags. 27. júní 2022, og hafi rökstuðningur borist með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 11. júlí 2022. Í umræddu bréfi hafi verið vísað til reglugerðar nr. 905/2021 og á því byggt að:

„Í tilfelli A er ekki hægt að sjá að hjálpartækja þörf hennar sé í samræmi við það sem að alla jafna er gert ráð fyrir þegar kemur að styrkjum skv. 8. gr. reglugerðarinnar. Einnig er ekki gert ráð fyrir því að hún sitji sjálf í stólnum á meðan bifreiðin er á ferð. Ekki er gert ráð fyrir frekari breytingum á bifreiðinni, eða hjálpartækjum, sem eru sambærileg þeim sem gerðar eru á bifreiðum sem að veittur er styrkur til kaupa skv. 8. gr. reglugerðarinnar, t.d. festingum fyrir hjólastólinn svo kærandi geti setið í honum á ferð.

Umsókn A um styrk til bifreiðakaupa skv. 8. gr. reglugerðarinnar var því synjað.“

Kærandi geti ekki fellt sig við framangreindan rökstuðning og hafi því kært niðurstöðu Tryggingastofnunar til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Kærandi byggi kröfur sínar á því að óumdeilt sé að hin kærða ákvörðun teljist stjórnvaldsákvörðun í skilningi stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og lúti því ákvæðum laganna sem og ólögfestum reglum stjórnsýsluréttar um slíkar ákvarðanir. Kærandi telji hina kærðu ákvörðun efnislega ranga og í ósamræmi við framangreindar reglur.

Óumdeilt sé í máli þessu að kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um styrk, það er um kröfur til hreyfihömlunar. Ágreiningur sé hins vegar með aðilum um hvort kærandi eigi rétt á 60% styrk til bifreiðarkaupa samkvæmt 8. gr. sömu reglugerðar.

Kærandi byggi í fyrsta lagi á því að hin kærða ákvörðun gangi í berhögg við niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli kæranda nr. 225/2013 er hafi varðað sama ágreiningsefni. Eins og áður hafi verið rakið hafi í úrskurði úrskurðarnefndar verið lagt mat á það hvort fötlun kæranda væri þess eðlis að hún teldist uppfylla skilyrði 5. gr. reglugerðar nr. 170/2009 sem í raun feli í sér þrengri heimild til styrkveitingar en núgildandi reglugerð nr. 905/2021. Sömuleiðis hafi þar verið tekin skýr afstaða til þess að sambærilegur bíll og nú sé sótt um styrk vegna teldist uppfylla kröfur ákvæðisins.

Kærandi bendi á að í máli þessu liggi þegar fyrir úrskurður æðra sett stjórnvalds varðandi framangreinda þætti sem Tryggingastofnun beri að hlíta. Stofnunin sem lægra sett stjórnvald geti ekki tekið ákvörðun sem gangi í berhögg við fyrrgreindan úrskurð sem stofnunin sé lögum samkvæmt bundin af. Þá sé einnig á það bent að umræddur úrskurður hafi res judicata áhrif og fordæmisgildi hvað varði álitaefnið, en úrskurðarnefnd velferðarmála sé einnig bundin af hinum fyrri úrskurði og geti ekki komist að annarri niðurstöðu en nefndin hafi þegar gert. Í því sambandi beri einnig til þess að líta að ástand kæranda og hreyfihömlun hafi í raun versnað frá fyrra mati nefndarinnar og því séu engar forsendur til að komast að annarri niðurstöðu varðandi nýja umsókn hennar, eins og gert sé í hinni kærðu ákvörðun.

Þegar af framangreindri ástæðu beri að fallast á kröfur kæranda og fella hina kærðu ákvörðun úr gildi og fallast á kröfur kæranda.

Í öðru lagi sé á því byggt af hálfu kæranda að samkvæmt yfirlýsingu Tryggingastofnunar í synjunarbréfi frá [20. maí 2022], vísi stofnunin til fyrra hreyfihömlunarmats frá 1. júní 2012 sem sé varanlegt. Kærandi bendi á að samkvæmt umræddu mati hafi kærandi verið talin eiga rétt til 60% styrks vegna bifreiðakaupa. Kærandi telji umrætt mat og yfirlýsing Tryggingastofnunar um að það sé í fullu gildi, varanlegt og bindandi fyrir stofnunina og geti stofnunin því ekki í beinu framhaldi hafnað umsókn kæranda og þannig vikið frá umræddu mati. Því beri einnig að fallast á kröfur kæranda á þessum forsendum.

Í þriðja lagi lýsi Tryggingastofnun því yfir í synjunarbréfi sínu að ákvörðun stofnunarinnar sé byggð á reglugerð nr. 170/2009 sem þá hafi verið fallin úr gildi og hafi eins og áður segi að geyma þrengri heimildir til styrkveitinga. Tryggingastofnun telji því ljóst að ákvörðun stofnunarinnar hafi verið byggð á reglugerð sem fallin sé úr gildi. Síðari rökstuðningur og skýringar Tryggingastofnunar breyti ekki þessari yfirlýsingu stofnunarinnar og séu því allar líkur á því að hin kærða ákvörðun hafi verið tekin á ólögmætum grunni. Ákvörðun Tryggingastofnunar sé því ógildanleg á þessum forsendum einnig.

Í fjórða lagi bendir kærandi á að í 8. gr. gildandi reglugerðar nr. 905/2021 sé kveðið á um að heimilt sé að veita styrk til að kaupa bifreið ef um sé að ræða einstakling sem ekki komist af án sérútbúinnar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Áður en styrkur sé veittur skuli þörf umsækjanda fyrir hjálpartæki og bifreið hafa verið metin heildstætt og sýnt fram á sérstaka þörf fyrir sérútbúna bifreið. Þá skuli liggja fyrir mat sjúkratryggingastofnunar á þörf umsækjanda fyrir hjálpartæki og skuli Tryggingastofnun hafa samþykkt val á bifreið með hliðsjón af þeim hjálpartækjum sem umsækjandi þurfi á að halda. Í 3. mgr. ákvæðisins segi enn fremur að þrátt fyrir ákvæði 1. og 2. mgr. sé í undantekningartilfellum heimilt að líta til sérstakra aðstæðna umsækjanda sé honum ekki unnt að nýta þau hjálpartæki í bifreiðina sem að jafnaði séu forsenda fyrir veitingu styrksins.

Fyrir liggi að í umræddu ákvæði sé lagt fyrir Tryggingastofnun að framkvæma umfangsmikið mat á þörf umsækjenda fyrir bifreið og enn fremur sé skýrt tekið fram að liggja skuli fyrir mat sjúkratryggingastofnunar á þörf fyrir hjálpartæki. Í ákvæðinu sé hins vegar ekki að finna það skilyrði að umsækjandi sé bundinn við hjólastól og þurfi að nota hjólastólalyftu. Kærandi bendi á að samkvæmt meginreglum stjórnsýsluréttar beri í tilvikum sem þessum að framkvæma sjálfstætt mat á forsendum hverrar stjórnsýsluákvörðunar fyrir sig. Þá feli lögmætisregla stjórnsýsluréttar það í sér að við umrætt mat verði að fylgja þeim sjónarmiðum og viðmiðum sem tilgreind séu í ákvæðinu.

Kærandi telji ljóst að niðurstaða Tryggingastofnunar sé í ósamræmi við fyrrgreind sjónarmið og reglugerðarákvæði. Ekkert liggi fyrir um hvort aflað hafi verið umsagnar sjúkratryggingastofnunarinnar í máli kæranda. Þá virðist sem Tryggingastofnun hafi upp á sitt einsdæmi ákveðið að þrengja mat á fötlun og miða eingöngu við það hvort umsækjandi sé bundinn við hjólastól og geti ekki sest sjálfur inn í bifreiðina. Slík þrenging eigi sér hins vegar ekki stoð í orðalagi ákvæðisins og virðist byggð skilningi á eldri reglugerð sem sé fallin úr gildi. Því til stuðnings sé vísað til eldri reglugerðar í synjunarbréfi Tryggingastofnunar. Því sé ljóst, að mati kæranda, að Tryggingastofnun hafi með ólögmætum hætti afnumið skyldubundið og lögboðið mat stofnunarinnar með frekari reglusetningu. Því brjóti ákvörðun Tryggingastofnunar gegn lögmætisreglu stjórnsýsluréttar og reglum stjórnsýsluréttar um skyldubundið mat. Ákvörðun Tryggingastofnunar teljist því ekki byggð á málefnalegum sjónarmiðum og sé ógildanleg þegar af þeirri ástæðu.

Kærandi bendir einnig á að orðalag 8. gr. reglugerðar nr. 905/2021 sé töluvert víðtækara en orðalag eldri reglugerðar og því ljóst að það hafi verið tilgangur reglugerðarinnar að víkka heimild til 60% styrkveitinga. Meðal annars sé vísað til hjálpartækja í fleirtölu sem opni á fjölbreyttari hópa en bara þeirra sem séu í rafmagnshjólastólum. Þá sé sett inn í ákvæðið sérstök undanþáguregla í 3. mgr. ákvæðisins að í undantekningartilfellum sé heimilt að líta til sérstakra aðstæðna umsækjanda sé honum ekki unnt að nýta þau hjálpartæki í bifreiðina sem að jafnaði séu forsenda fyrir veitingu styrksins. Með umræddu ákvæði sé opnað á að samþykkja, til dæmis umsóknir einstaklinga með sjaldgæfa og óvenjulega sjúkdóma, eins og sjúkdóm kæranda, sem kalli á sérstakan búnað í bifreiðum eða sérstaka bifreiðagerð. Verði ekki fallist á að kærandi eigi rétt til styrks samkvæmt 1. og 2. mgr. 8. gr. telji kærandi að hún falli ótvírætt undir 3. mgr. 8. gr. og að allar forsendur séu til að fallast á umsókn hennar á þeim grundvelli.

Fyrir liggi að sjúkdómur kæranda sé mjög sérstakur, einkennin margvísleg og um allan líkama og mismunandi hvar verstu einkennin komi fram hverju sinni en þó þannig að hún geti aldrei notað annað en eins rúmgóðan bíl og með eins mörgum rafdrifnum kostum og sú bifreið, sem sótt sé um, sé búin. Svo virðist sem Tryggingastofnun hafi ekki aflað fullnægjandi upplýsinga um sjúkdómsástand kæranda eða eðli sjúkdómsins. Af sjúkdómslýsingum í meðfylgjandi læknisvottorðum sé hins vegar ljóst að bifreið án nauðsynlegs búnaðar og hjálpartækja sé ónothæf fyrir kæranda. Sérútbúnaður bílsins, þar með talið stærð hans, sé hins vegar forsenda fyrir því að kærandi geti keyrt bifreiðina. Umrædd bifreið og umræddur búnaður séu ótvírætt nauðsynleg og að mati kæranda hafi hún sýnt með ótvíræðum hætti að hún hafi sérstaka þörf fyrir slíka sérútbúna bifreið og uppfylli því skilyrði ákvæðisins.

Að öðru leyti sé öllum forsendum og málatilbúnaði Tryggingastofnunar ríkisins mótmælt.

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi ótvírætt að fallast beri á kröfur hennar um að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og lagt fyrir Tryggingastofnun að samþykkja umsókn hennar um 60% styrk til bifreiðakaupa.

Um kæruheimild vísist til 14. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og krafist sé endurskoðunar á ákvörðun Tryggingastofnunar í samræmi við kröfur kæranda. Um kæruheimild og kærufrest vísi kærandi einnig til 26. og 27. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í athugasemdum kæranda, dags. 30. nóvember 2022, segir að kærandi mótmæli þeim röksemdum og þeirri málavaxtalýsingu sem fram komi í greinargerð Tryggingastofnunar en vilji sérstaklega leggja áherslu á eftirfarandi.

Í fyrsta lagi sé túlkun kærða á ákvæðum reglugerðar nr. 905/2021 mótmælt. Í því sambandi vísist að verulegu leyti til umfjöllunar í greinargerð kæranda til nefndarinnar, sérstaklega hvað varði þær breytingar sem gerðar hafi verið á reglugerðinni og rýmkun á heimildum til 60% styrkveitinga frá fyrri reglugerð. Af greinargerð Tryggingastofnunar megi ráða að enn sé byggt á ákvæðum fyrri reglugerðar og skilyrðum hennar. Í greinargerðinni sé ekki vikið að því hvaða þýðing umræddar breytingar á reglugerðinni hafi haft fyrir ákvarðanatöku stofnunarinnar, auk þess að á engan hátt sé vikið að því hvort og þá á hvaða hátt 3. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar komi til skoðunar. Þá sé augljóst að tilgreining á eldri reglugerð í forsendum stofnunarinnar sem og vísan til úrskurða sem byggðir séu á eldri reglugerð bendi til þess að Tryggingastofnun hafi ekki endurskoðað verklag með tilliti til nýrra reglna heldur hafi byggt hina kærðu ákvörðun á reglum sem fallnar séu úr gildi og sjónarmiðum sem séu ekki í samræmi við nýja reglugerð.

Í öðru lagi er á það bent að í greinargerð Tryggingastofnunar sé ekki vikið að reglum stjórnsýsluréttar um skyldubundið mat og lögmætisreglu stjórnsýsluréttar. Stofnunin hafi því ekki með nokkru móti skýrt á hvaða forsendum hún telji sér heimilt að binda úthlutun 60% styrks við einstaklinga í rafknúnum hjólastólum þegar orðalag ákvæðisins geri ráð fyrir að þörf umsækjanda fyrir hjálpartæki og bifreið skuli metin heildstætt. Því sé verklag og afgreiðsla Tryggingastofnunar í beinni andstöðu við framangreindar reglur. Eins og greini í kæru sé kærandi með afar sjaldgæfan og sérstakan sjúkdóm sem leiði til afar takmarkaðrar hreyfigetu og krefjist mjög sérhæfðs útbúnaðar fyrir bifreið, eigi hún yfirhöfuð að geta keyrt bifreiðina. Bifreið kæranda sé því dýr og sérútbúin af þeim sökum, þótt ekki þurfi að setja lyftu í bílinn, og falli því ótvírætt undir tilvitnað ákvæði. Hefði Tryggingastofnun framkvæmt heildstætt mat á þeim forsendum hefði stofnunin komist að sömu niðurstöðu. Í ljósi þess að Tryggingastofnun hafi hins vegar ekki gert það sé ákvörðun stofnunarinnar þegar á þeim forsendum ólögmæt.

Kærandi ítrekar í þriðja lagi að úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi þegar komist að þeirri niðurstöðu að kærandi eigi rétt á 60% styrk og séu Tryggingastofnun og úrskurðarnefnd báðar bundnar af þeirri niðurstöðu. Fyrir liggi í gögnum málsins að sjúkdómur kæranda sé ólæknanlegur og hafi ástand hennar versnað frá því að umræddur úrskurður hafi verið kveðinn upp. Í greinargerð Tryggingastofnunar sé því borið við að ferill fyrra máls kæranda hafi verið sérstakur, meðal annars vegna veikinda hennar. Kærandi mótmæli því að Tryggingastofnun geti upp á sitt einsdæmi ákveðið að úrskurður æðra stjórnvalds sé ekki bindandi fyrir stofnunina sem lægra sett stjórnvald því að aðstæður hafi verið sérstakar. Í báðum tilvikum hafi Tryggingastofnun hafnað greiðsluskyldu á sömu forsendum. Sú ákvörðun stofnunarinnar hafi verið talin röng og hafi stofnuninni verið gert í umræddu máli að breyta ákvörðun sinni og veita kæranda styrkinn. Í ljósi þess að sjúkdómur kæranda sé afar sjaldgæfur og einkenni hennar einsdæmi hér á landi, auk þess sem líkamlegt ástand kæranda hafi versnað ef eitthvað er, sé því fráleitt að telja aðra úrskurði hafa fordæmisgildi í hennar máli og að um sérstakt tilvik hafi verið að ræða sem Tryggingastofnun sé ekki bundin af við síðari afgreiðslur. Kærandi telji að hinn fyrri úrskurður sé einn og sér nægjanleg forsenda til að hnekkja hinni kærðu ákvörðun.

Þá sé einnig í þessu sambandi sérstaklega mótmælt að úrskurðir úrskurðarnefndar almannatrygginga í málum nr. 459/2016 og 334/2019 hafi fordæmisgildi í þessu máli, enda hafi þeir varðað önnur atvik, auk þess sem þeir hafi verið kveðnir upp á grundvelli eldri reglugerðar sem hafi gefið þrengra svigrúm til styrkveitinga.

Í fjórða lagi bendir kærandi á að af greinargerð Tryggingastofnunar sé ljóst að við ákvörðun stofnunarinnar hafi eingöngu verið byggt á læknisvottorði C heimilislæknis, dags. 5. janúar 2022. Umrætt vottorð sé hins vegar gallað þar sem í því séu sjúkdómseinkenni kæranda verulega vantalin, en C hafi fyrir ritun vottorðsins verið nýtekinn við sem læknir kæranda og hafi ekki þekkt til fullnustu sjúkdóm hennar eða fyrri sögu.  Í þeim vottorðum sem hafi fylgt kæru sé hins vegar að finna ítarlegri sjúkdómslýsingu sem sýni að fötlun hennar sé mun alvarlegri og umfangsmeiri en greini í vottorðinu. Þá liggi fyrir ítarleg vottorð hjá Tryggingastofnun vegna fyrri umsóknar kæranda og sé skorað á stofnunina að leggja þau fram. Þá sé einnig skorað á Tryggingastofnun að afla frekari vottorða eða umsagnar um ástand kæranda, meðal annars frá D gigtarlækni og E lækni sem þekki ástand kæranda vel eftir að hafa verið læknir hennar á Heilsugæslunni F. Sömuleiðis sé skorað á Tryggingastofnun að afla mats iðjuþjálfa á möguleikum kæranda til að fara í og úr bifreið og keyra bifreið.

Kærandi telur að án umræddra gagna og heildarmats á líkamlegu atgervi hennar sé ekki hægt að telja mál hennar fullrannsakað samkvæmt rannsóknarskyldu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sbr. einnig kröfu 2. mgr. 8. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um heildstætt mat.

Í fimmta lagi sé sérstaklega mótmælt þeirri nálgun sem fram komi í greinargerð Tryggingastofnunar um að kærandi beri einhvers konar sönnunarbyrði um þörf sína fyrir stóran eða sérútbúinn bíl sem sé dýrari en almennt gerist og gert sé ráð fyrir í 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021. Kærandi bendir á að samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sé það á ábyrgð stjórnvalds að mál sé nægjanlega upplýst áður en stjórnvald taki ákvörðun í því. Jafnvel þótt slíka sönnunarreglu megi leiða af reglugerðarákvæði þá sé það andstætt lögum og beri því að víkja því til hliðar samkvæmt almennum lögskýringarreglum.

Í ljósi framangreinds sé ekki hægt að leggja slíka einhliða sönnunarbyrði á kæranda eins og gert sé af hálfu Tryggingastofnunar í máli þessu. Þvert á móti beri stofnuninni að afla nauðsynlegra gagna til að leggja mat á fötlun og þarfir kæranda og eftir atvikum kalla eftir tilteknum gögnum til að skýra málið frekar. Sömuleiðis beri Tryggingastofnun að líta til fyrirliggjandi læknisvottorða úr fyrra máli kæranda og þannig afla nægjanlegra upplýsinga til að taka ákvörðun. Kærandi telur óumdeilt í ljósi umrædds orðalags í greinargerð Tryggingastofnunar, sbr. einnig fyrri umfjöllun, að engin slík rannsókn hafi farið fram. Þá er einnig ítrekaður fyrri málflutningur um að ekki hafi verið aflað formlegs álits Sjúkratrygginga Íslands í málinu. Því sé ljóst að rannsókn á máli kæranda sé verulega ábótavant og sé ákvörðun kæranda því ógildanleg á þeirri forsendu einnig.

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi ljóst að hin kærða ákvörðun hafi verið byggð á ólögmætum forsendum og að fella beri hana úr gildi og fallast á umsókn kæranda um 60% styrk til ökutækjakaupa.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Kærandi hafi sótti um styrk samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 905/2021 vegna kaupa á bifreið. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 20. maí 2022, hafi umsókn kæranda verið synjað, en kæranda hafi verið leiðbeint um að hún uppfyllti læknisfræðileg skilyrði styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi vegna synjunarinnar og hafi hann verið veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 11. júlí 2022.

Þó að hér reyni í raun eingöngu á 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð og 8. gr. reglugerðar nr. 905/2021, sé nauðsynlegt að rekja einnig á stuttan hátt hvaða kröfur séu gerðar vegna 1. mgr. 10. gr. laganna og 6. og 7. gr. reglugerðarinnar.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar.

Sömu kröfur séu gerðar í 6. gr. reglugerðar nr. 905/2021, en þar segi að heimilt sé að greiða hreyfihömluðum elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem greiðsluþegi sé talinn þurfa nauðsynlega á að halda samkvæmt reglugerð þessari. Þá sé heimilt að veita uppbót til framfærenda hreyfihamlaðra barna sem njóti umönnunargreiðslna samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 7. gr. reglugerðar nr. 905/2021 sé þetta ákvæði útfært frekar, en þar segi að heimilt sé að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða vanti líkamshluta, til dæmis að hinn hreyfihamlaði sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri og því metinn verulega hreyfihamlaður. Skilyrði sé að hinn hreyfihamlaði sé sjúkratryggður hér á landi.

Í 4. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 905/2021 sé skilgreint hvað felist í hugtakinu hreyfihömlun samkvæmt reglugerðinni, en þar segi að líkamleg hreyfihömlun sé þegar sjúkdómur eða fötlun sem skerði verulega færni einstaklings til að komast ferða sinna þannig að göngugeta hans sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar, mæði vegna hjarta- eða lungnasjúkdóma eða annað sambærilegt.

Í 4. gr. reglugerðarinnar sé kveðið á um mat á þörf á uppbótum/styrkjum samkvæmt reglugerðinni, en þar segi að við mat á þörf fyrir uppbætur og styrki samkvæmt reglugerð þessari skuli fyrst og fremst líta á bifreið sem hjálpartæki hreyfihamlaðra. Meta skuli hvort umsækjandi þurfi nauðsynlega á bifreið að halda vegna hreyfihömlunar til að komast ferða sinna, einkum til vinnu, í skóla, reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.

Við matið skuli einkum litið til eftirfarandi atriða:

„1. Hreyfihömlunar, þ.e. hvort mat sem staðfestir hreyfihömlun umsækjanda liggi fyrir.

2. Nauðsynjar bifreiðar, þ.e. hvort ótvírætt sé að hinum hreyfihamlaða sé nauðsynlegt að hafa bifreið.

3. Ökuréttinda, þ.e. hvort hinn hreyfihamlaði hafi sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður, sbr. þó 12. gr.

4. Ökuhæfni, þ.e. hvort hinn hreyfihamlaði eða skráður ökumaður sé fær um að aka viðkomandi bifreið.“

Rétt sé að vekja sérstaka athygli á því að í 1. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar komi einnig fram að skilyrði sé að mat liggi fyrir um þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Í 8. gr. reglugerðarinnar sé svo veitt heimild til Tryggingastofnunar til að veita styrk til að afla bifreiðar sem nemi 60% af kaupverði bifreiðar, það er grunnverði án aukabúnaðar. Í þeim tilvikum þurfi að vera um að ræða einstakling sem ekki komist af án sérútbúinnar og dýrrar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Heimildin eigi þó einungis við þegar umsækjandi uppfylli skilyrði 7. gr. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót samkvæmt 6. gr. og styrk samkvæmt 7. gr. og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá hann þurfi því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir stóran eða sérútbúinn bíl sem sé dýrari en almennt gerist um bifreiðar sem heimilt sé að veita uppbót samkvæmt 6. gr. eða styrk samkvæmt 7. gr.

Við mat á hreyfihömlun vegna ákvörðunar Tryggingastofnunar hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 5. janúar 2022.

Í hreyfihömlunarvottorði hafi meðal annars komið fram að kærandi sé kraftlaus í fótum og þurfi að hafa mikið fyrir því að stíga til dæmis inn í bíl. Hún sé með G syndrome sem sé vöðvasjúkdómur […]. Afleiðingar séu […] og mjög lítil hreyfigeta. Kærandi hafi mjög litla göngugetu og sé kraftlítil. Einnig komi fram að kærandi notist við tvær hækjur að staðaldri og að kærandi gangi stundum með hækjur en geti sleppt þeim inn á milli.

Á þeim forsendum hafi skilyrði um hreyfihömlun talist uppfyllt en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar.

Umsóknir um styrk samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar séu teknar sérstaklega fyrir á fundi sérstaks afgreiðsluhóps sem meti þörf umsækjanda á stórri og sérútbúinni bifreið. Þessi afgreiðsluhópur sé meðal annars skipaður lækni, lögfræðingi og sérfræðingi frá Sjúkratryggingum Íslands. Sá hópur meti hverja umsókn heildstætt og sé meðal annars horft til þess hve mikil hreyfihömlun umsækjanda sé og hve mikil þörf hans fyrir hjálpartæki sé.

Tryggingastofnun hafi metið kæranda hreyfihamlaða. Eins og fram hafi komið í greinargerðinni eigi kærandi rétt á styrk samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar og hafi sá styrkur nú þegar verið afgreiddur. Tryggingastofnun telji hins vegar að kærandi uppfylli ekki þau viðbótarskilyrði sem séu sett fyrir því að geta átt rétt á styrk samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar.

Eins og áður hafi komið fram eigi heimild Tryggingastofnunar til að veita styrk samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar við í þeim tilvikum þar sem um sé að ræða einstakling sem ekki komist af án sérútbúinnar og dýrrar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót samkvæmt 6. gr. og styrk samkvæmt 7. gr. og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá hann þurfi því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir stóran eða sérútbúinn bíl sem sé dýrari en almennt gerist um bifreiðar sem heimilt sé að veita uppbót samkvæmt 6. gr. eða styrk samkvæmt 7. gr. Kærandi hafi ekki sýnt fram á það.

Styrkur samkvæmt 8. gr. reglugerðar hafi verið miðaður við það að hinn hreyfihamlaði sé í þannig aðstæðum að hann geti ekki farið úr rafmagnshjólastól til þess að komast inn í bifreiðina. Í þeim tilvikum þurfi hinn hreyfihamlaði bifreið sem sé nægilega stór og með nauðsynlegum breytingum, svo að hann geti verið fluttur í hjólastólnum inn í bifreiðina þar sem hjólastóllinn sé svo festur niður. Í flestum tilvikum sé um svokallaða hjólastólalyftu að ræða en í undantekningartilfellum sé notast við ramp.

Eins og gefi að skilja séu þeir bílar, sem hægt sé að lyfta fullvöxnum einstaklingi inn í á meðan hann sitji í rúmfrekum rafmagnshjólastól, mjög stórir og í næstum öllum tilvikum sé nauðsynlegt að um sendibifreið sé að ræða. Á þessum bifreiðum þurfi líka að gera verulegar sérbreytingar sem séu meiri en þær sem almennt þurfi að gera þegar um sé að ræða styrk samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar. Styrk samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 905/2021 sé ætlað að mæta þörfum þessa hóps. Rétt sé að taka fram að horft sé á hvert mál sjálfstætt og það metið út frá fyrirliggjandi gögnum. Ekki sé um ófrávíkjanleg skilyrði að ræða en litið sé svo á að aðstæður umsækjanda þurfi að vera sambærilegar og þess einstaklings sem uppfyllir skilyrði 8. gr. reglugerðarinnar.

Samkvæmt upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands hafi kærandi hjólastól en í umsókn hennar um breytingar á bifreiðinni sé fyrst og fremst gert ráð fyrir aksturstækjum og ljóst að slíkur búnaður falli undir og ekki gert ráð fyrir sérstökum lyftubúnaði fyrir hjólastól. Um sé að ræða minni búnað en vegna fyrri afgreiðslu kæranda. Þetta sé staðfest af lýsingu í kæru.

Einstaklingar, sem geti sjálfir komið sér inn í bifreið og þurfi ekki að sitja í hjólastólnum á ferð, fái að jafnaði ekki styrk samkvæmt 8. gr. heldur séu 7. gr. styrkir hugsaðir fyrir þá. Ljóst sé að sá búnaður sem kærandi láti setja í bílinn sinn sé í samræmi við þau viðmið sem gert sé ráð fyrir með styrki samkvæmt 7. gr. en ekki í samræmi við þann búnað sem styrkir samkvæmt 8. gr. geri ráð fyrir.

Í kæru komi fram nokkrar athugasemdir sem rétt sé að svara. Í kæru komi fram athugasemd um að ekkert liggi fyrir um hvort aflað hafi verið umsagnar Sjúkratrygginga Íslands í málinu. Eins og fram komi hér á undan, sem og í bréfi Tryggingastofnunar til kæranda, dags. 11. júlí 2022, séu allar ákvarðanir um veitingu styrks samkvæmt 8. gr. reglugerðar nr. 905/2022 teknar sérstaklega fyrir á fundi sérstaks afgreiðsluhóps sem sé meðal annars skipaður sérfræðingum frá Sjúkratryggingum Íslands. Fullt samráð sé haft við Sjúkratryggingar Íslands í þessum málum og eigi það einnig við í þessu tiltekna máli.

Í kæru kemur fram að Tryggingastofnun hafi í bréfi sínu, dags. 20. maí 2022, vísað til reglugerðar nr. 170/2009, en ekki nr. 905/2021. Um hafi verið að ræða mistök við bréfritun. Tryggingastofnun sé, og hafi verið á þeim tímapunkti, fullkunnugt um að ný reglugerð hefði tekið gildi og hafi ákvörðun stofnunarinnar verið tekin á grundvelli þeirrar reglugerðar.

Í kæru séu gerðar athugasemdir við að í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 15. júní 2022, sé vísað til þess að í gildi sé hreyfihömlunarmat frá 1. júní 2012 sem sé varanlegt. Þegar umsókn um uppbót/styrk til reksturs/kaupa á bifreið samkvæmt ákvæðum 6., 7. eða 8. gr. reglugerðar nr. 905/2021 berist Tryggingastofnun, þá meti læknir stofnunarinnar fyrst hvort umsækjandi uppfylli í mesta lagi skilyrði uppbótar samkvæmt 6. gr. reglugerðarinnar eða hvort umsækjandi uppfylli að lágmarki skilyrði styrks samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar. Teljist umsækjandi uppfylla skilyrði styrks samkvæmt 7. gr. og sótt sé um styrk samkvæmt 8. gr. þá fari umsókn hans svo til þessa sérstaka afgreiðsluhóps sem meti hvort viðkomandi eigi rétt á styrk samkvæmt 8. gr. Kærandi hafi átt í gildi mat um að lágmarki styrk samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar frá 1. júní 2012 og sé það enn í gildi. Tryggingastofnun vilji þó taka fram að mögulega sé um að ræða villandi orðalag og verði það tekið til skoðunar.

Í kæru séu einnig gerðar athugasemdir við að niðurstaða Tryggingastofnunar sé ekki í samræmi við eldri niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 225/2013. Rétt sé að taka fram að ferill máls nr. 225/2013 hafi verið um margt sérstakur og hafi meðal annars litast af alvarlegum veikindum kæranda í umsóknarferlinu, sbr. minnispunkta sérfræðings Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. ágúst 2013.

Þegar hreyfihömlun sé metin við umsókn um uppbót/styrk vegna bifreiðakaupa sé horft til þess hvert ástand umsækjanda sé á þeim tímapunkti miðað við fyrirliggjandi gögn og hvort það ástand sé líklegt til að vara í að minnsta kosti tvö ár frá því að umsókn hafi borist. Þegar búið sé að greiða umsækjanda uppbótina/styrkinn geti hann ekki fengið nýja uppbót/nýjan styrk fyrr en að fimm árum liðnum. Þá þurfi að skila inn nýrri umsókn og nýjum læknisfræðilegum gögnum og byggi ný ákvörðun á þeim gögnum.

Í þessu máli hafi Tryggingastofnun byggt á þeim gögnum sem kærandi hafi skilað inn um núverandi ástand sitt sem og upplýsingum frá Sjúkratryggingum Íslands. Ekki verði ráðið af þeim gögnum að ástand kæranda hafi versnað frá því að mál nr. 225/2013 hafi verið til meðferðar, sbr. meðal annars læknisvottorð, dags. 5. janúar 2022, og upplýsingar frá Sjúkratryggingum Íslands um hjálpartækjaþörf kæranda. Hvað varði stöðu kæranda í máli nr. 225/2013 þá sé rétt að vísa til gagna þess máls.

Rétt er að taka sérstaklega fram að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi síðar tekið á málum er varði 60% styrki og megi þar meðal annars nefna úrskurði í málum nr. 459/2016 og 334/2019.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn þá sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, reglugerð nr. 905/2021 og við fyrri úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála vegna núgildandi reglugerðar og sambærileg ákvæði fyrri reglugerðar nr. 170/2009.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um 60% styrk vegna kaupa á bifreið.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrks til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings.

[...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 905/2021 um uppbætur og styrki til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Í 8. gr. reglugerðarinnar er fjallað um heimild til að veita styrk til kaupa á sérútbúinni bifreið. Ákvæði 1. og 2. mgr. 8. gr. hljóðar svo:

„Heimilt er að veita styrk til að kaupa bifreið, ef um er að ræða einstakling sem ekki kemst af án sérútbúinnar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Heimildin á þó einungis við þegar umsækjandi uppfyllir skilyrði 7. gr. og ekur sjálfur eða annar heimilismaður.

Áður en styrkur er veittur skal þörf umsækjanda fyrir hjálpartæki og bifreið hafa verið metin heildstætt og sýnt fram á sérstaka þörf fyrir sérútbúna bifreið. Þá skal liggja fyrir mat sjúkratryggingastofnunar á þörf umsækjanda fyrir hjálpartæki og skal Tryggingastofnun hafa samþykkt val á bifreið með hliðsjón af þeim hjálpartækjum sem umsækjandi þarf á að halda.“

Fjárhæð styrks samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar getur numið að hámarki 60% af kaupverði bifreiðar, þ.e. grunnverði án aukabúnaðar, sbr. 5. mgr. 8. gr. reglugerðarinnar.

Um skilyrði til að hljóta styrk samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar segir meðal annars svo í 1. mgr. 7. gr. reglugerðarinnar:

„Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta, t.d. að hinn hreyfihamlaði sé bundinn hjólastól eða noti tvær hækjur að staðaldri og því metinn verulega hreyfihamlaður.“

Að mati Tryggingastofnunar ríkisins uppfyllir kærandi skilyrði 7. gr. framangreindrar reglugerðar til að fá styrk til að kaupa bifreið vegna verulegrar hreyfihömlunar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á styrk sem nemur allt að 60% af kaupverði bifreiðar, sbr. 8. gr. reglugerðarinnar. Tryggingastofnun byggir á því að kærandi uppfylli ekki viðbótarskilyrði til að eiga rétt á styrk samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar vegna kaupa á sérútbúinni bifreið vegna mikillar fötlunar.

Í læknisvottorði C , dags. 5. janúar 2022, er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Other congenital malformations of musculoskeletal system

Contracture of muscle

Osteoarthrosis

Contracture of joint“

Í lýsingu á sjúkdómsástandi segir :

„Vill sækja um bílastyrk, endurnýja bílinn sem er sérhannaður, bensíngjöf er í höndunum. Kraftleysi í fótum og þarf að hafa mikið fyrir því að stíga t.d. inní bílinn. Er með G syndrome. Vöðvasjúkdómur sem veldur […], vantar kraft , sjaldgæfur […]sjúkdómur. A er með mjög sjaldgæft meðfætt syndróm G. Afleiðingarnar eru […] og mjög lítil hreyfigeta. […]. Hún er búin að fara í ótal aðgerðir vegna þessa en lækning er engin. A hefur mjög litla göngugetu, er kraftlítil og er sérstaklega slæm í hnjám og mjöðmun. Fær verki í mjaðmaliði vegna slitgigtar og stoðkerfissjúkdóms. A getur ekki staðið lengi vegna verkja í fótum og er þetta vaxandi vandamál hjá henni.

A notar talsvert af verkja og bólgueyðandi lyfjum. Hún er stirð í hné sem hefur farið úr lið, þarf að nota skammel til að geta styðja við fótinn.

Endurtekið farið úr lið í […].“

Að mati læknisins er göngugeta að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu og hakað er við að kærandi notist við tvær hækjur að staðaldri. Í rökstuðningi fyrir notkun hjálpartækis segir:

„gengur stundum með hækjur en getur sleppt þeim inná milli.“

Um mat læknis á batahorfum segir:

„Mun ekki verða betri.“

Kærandi byggir á því að sjúkdómseinkenni kæranda séu verulega vantalin í læknisvottorði C, dags. 5. janúar 2022, sem hafi fylgt umsókn hennar um styrk til bifreiðakaupa. Vottorðshöfundur hafi ekki þekkt til fullnustu sjúkdóm kæranda eða fyrri sögu. Í vottorðinu kemur ekki fram að kærandi noti hjólastól, eingöngu tvær hækjur eftir þörfum. Í kæru kemur fram að kærandi noti eftir þörfum sérútbúinn hjólastól fyrir […]. Meðal gagna málsins er umsókn kæranda um styrk til kaupa á hjálpartæki, dags. 25. janúar 2013, undirrituð af H. Með umsókninni var meðal annars sótt um Late boy lyftuarm til þess að lyfta hjólastól kæranda með fótafjölum í heilu lagi upp í farangursrýmið. Kærandi hefði ekki mátt í höndum til að taka fótafjalirnar af hjólastólnum og gæti heldur ekki lagt hann saman.

Samkvæmt bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. apríl 2022, fékk kærandi samþykktan flutning á hjálpartækjum milli bifreiða. Í gögnum málsins kemur fram að bifreiðin, sem kærandi hefur áhuga á að kaupa, sé af gerðinni X. Kærandi hafi mátað nokkrar tegundir bifreiða en X hafi hentað henni best þar sem hún komist hvorki inn í lægri né hærri bifreiðir. Þá liggur fyrir að kærandi sækir ekki um lyftu fyrir hjólastól þar sem það fyrirkomulag hafi ekki reynst nógu vel fyrir hana. Kærandi sé búsett í þjónustuíbúð þar sem hún fái hjálp við að lyfta hjólastólnum í bílinn og aðstoð á áfangastað.

Af greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins má ráða að stofnunin hefur ákveðin viðmið um veitingu 60% styrks til bifreiðakaupa samkvæmt 8. gr. framangreindar reglugerðar. Fram kemur í greinargerðinni að styrkur samkvæmt 8. gr. reglugerðar hafi verið miðaður við það að hinn hreyfihamlaði sé í þannig aðstæðum að hann geti ekki farið úr rafmagnshjólastól til þess að komast inn í bifreiðina. Í þeim tilvikum þurfi hinn hreyfihamlaði bifreið sem sé nægilega stór og með nauðsynlegum breytingum svo að hann geti verið fluttur í hjólastólnum inn í bifreiðina þar sem hjólastóllinn sé svo festur niður. Í flestum tilvikum sé um svokallaða hjólastólalyftu að ræða en í undantekningartilfellum sé notast við ramp. Tryggingastofnun er heimilt að setja viðmið til þess að stuðla að samræmi og jafnræði við veitingu styrkja til bifreiðakaupa. Viðmiðin verða þó að vera í samræmi við ákvæði laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og ákvæði reglugerðar nr. 905/2021. Þá er Tryggingastofnun ekki heimilt að láta hjá líða að framkvæma það mat sem stofnuninni er ætlað að gera samkvæmt lögum. Stofnunin þarf því að meta í hverju tilviki fyrir sig hvort einstaklingur komist ekki af án sérútbúinnar bifreiðar vegna mikillar fötlunar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála hefur þegar komist að þeirri niðurstöðu að framangreind túlkun Tryggingastofnunar á 8. gr. reglugerðar nr. 905/2021 þrengi um of réttindi samkvæmt ákvæðinu, sbr. úrskurð í máli nr. 365/2022. Úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á hvort kærandi uppfylli skilyrði ákvæðisins. Úrskurðarnefndin telur sýnt af gögnum málsins að kærandi búi við skerta göngugetu og notist stundum við hækjur en geti sleppt þeim á milli. Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að Tryggingastofnun telur að kærandi uppfylli skilyrði styrks samkvæmt 7. gr. reglugerðarinnar. Eitt af skilyrðum fyrir veitingu slíks styrks er að viðkomandi sé verulega hreyfihamlaður og nefnd eru sem dæmi um slíka hreyfihömlun að viðkomandi sé bundinn hjólastól og/eða noti tvær hækjur að staðaldri. Það er hins vegar skilyrði fyrir veitingu styrks samkvæmt 8. gr. reglugerðarinnar að um sé að ræða einstakling sem ekki komist af án sérútbúinnar bifreiðar vegna mikillar fötlunar. Óumdeilt er að kærandi sé verulega hreyfihömluð í skilningi 4. gr. reglugerðarinnar en við samanburð framangreindra reglugerðarákvæða er það mat nefndarinnar að hreyfiskerðing kæranda sé ekki svo mikil að hún búi við mikla fötlun í skilningi 8. gr. reglugerðarinnar. Við það mat horfir úrskurðarnefndin meðal annars til þess að kærandi er ekki háð hjólastól, hún getur gengið stuttar vegalengdir og kemst inn í bifreið án hjólastóls. Þá liggur fyrir að bifreið kæranda er af gerðinni X og ekki er þörf á frekari sérútbúnaði en þeim sem kærandi hafði fengið settan í fyrri bifreið sína en gert er ráð fyrir að sá búnaður verði færður yfir í þá bifreið sem hér er til umfjöllunar. Þó er ekki gert ráð fyrir að lyftubúnaður fyrir hjólastól verði færður á milli. Úrskurðarnefndin telur því ljóst að ekki sé þörf fyrir mikinn sérútbúnað í bifreiðina.

Kærandi byggir á því að úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 225/2013 hafi fordæmisgildi hvað varði álitaefni þessa máls. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefur framangreindur úrskurður mjög takmarkað fordæmisgildi fyrir mál það sem hér er til umfjöllunar, enda voru ágreiningsefnin ekki þau sömu. Í fyrrgreindu máli fjallaði ágreiningurinn um ákvörðun Tryggingastofnunar um að afturkalla samþykki stofnunarinnar fyrir 50-60% styrk til bifreiðakaupa.

Kærandi byggir einnig á því að Tryggingastofnun hafi brotið gegn rannsóknarskyldu sinni samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga þar sem stofnunin hafi hvorki framkvæmt heildarmat á líkamlegu atgervi kæranda né aflað frekari vottorða eða umsagna um ástand hennar. Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Í því felst að mál telst nægilega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem eru nauðsynlegar til þess að hægt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í málinu. Úrskurðarnefndin telur að fullnægjandi gögn hafi legið fyrir í málinu til þess að Tryggingastofnun hafi getað tekið efnislega rétta ákvörðun. Kærandi byggði á því fyrir úrskurðarnefndinni að sjúkdómseinkenni hennar hefðu verið verulega vantalin í læknisvottorði sem fylgdi umsókn kæranda um styrk til bifreiðakaupa. Í ljósi þess gaf úrskurðarnefndin kæranda kost á að leggja fram ný læknisfræðileg gögn þar sem fram kæmu upplýsingar um núverandi sjúkdómseinkenni hennar. Engin gögn bárust frá kæranda. Í ljósi framangreinds er ekki fallist á þá málsástæðu kæranda að Tryggingastofnun hafi brotið gegn rannsóknarskyldu sinni.

Með hliðsjón af öllu framangreindu er synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. maí 2022 á umsókn kæranda um 60% styrk til bifreiðakaupa staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um 60% styrk vegna kaupa á bifreið, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir