Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 394/2022

Miðvikudaginn 5. október 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 2. ágúst 2022, kærði B lögmaður, f.h. A A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. júní 2022, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys, dags. 9. október 2018 [sic], var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 23. júní 2022, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 7%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. ágúst 2022. Með bréfi, dags. 4. ágúst 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. ágúst 2022, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að tekið verði mið af niðurstöðu matsgerðar C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X við starfa sinn fyrir D. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið í hálku á […] í D. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 29. júní 2022, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem varanleg læknisfræðileg örorka hans vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 7%. Sú niðurstaða hafi byggt á yfirferð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands á matsgerð C bæklunarlæknis, dags. 15. mars 2021, sem aflað hafi verið í tengslum við slysatryggingu launþega.

Kærandi telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands og geti því ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Máli sínu til stuðnings leggi hann áherslu á eftirfarandi atriði:

Eins og áður segi hafi kærandi upphaflega gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar launþega, en með matsgerð C bæklunarlæknis, dags. 15. mars 2021, hafi kærandi verið metinn með 10% varanlega læknisfræðilega örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið slæmt brot á vinstri ökkla, nánar tiltekið á fjærenda sperrileggs, afrifu á sköflung og slit á trefjatengslum á milli sperrileggs og sköflungs. Á matsfundi hafi kærandi lýst daglegum álagsbundnum óþægindum í ökklanum. Við skoðun læknis hafi hreyfingar ökkla verið bornar saman og hafi virst vera væg hreyfiskerðing, bæði í réttu og beygju vinstri ökkla sem gæti numið um 15°, auk þess sem væg vöðvarýrnun hafi verið sjáanleg í vinstri kálfa. Í niðurstöðu matsgerðarinnar hafi verið litið til liðar VII.B.c. (2-3 tl.) í miskatöflum örorkunefndar og reiknað með því að í framtíðinni gæti komið til staurliðsaðgerðar á ökkla kæranda.

Eftir að matsgerð C hafi legið fyrir hafi hún verið send til Sjúkratrygginga Íslands og hafi tryggingalæknir stofnunarinnar yfirfarið matsgerðina. Sjúkratryggingar Íslands hafi síðan byggt ákvörðun sína um læknisfræðilega örorku kæranda samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 á niðurstöðum yfirferðar tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands á matsgerðinni og fyrirliggjandi gögnum. Í ákvörðun stofnunarinnar, dags. 23. júní 2022, segi nánar:

„Er það niðurstaða stofnunarinnar að í matsgerðinni sé forsendum örorkumats rétt lýst. SÍ telur aftur á móti að rétt sé að vísa til VII.B.c. – ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfingu í miskatöflum örorkunefndar í ljósi þess að ekki er unnt að fullyrða að umsækjandi muni þurfa að fara í stífunaraðgerð í framtíðinni, líkt og C kemst að niðurstöðu um í matsgerð sinni, miðað við núverandi ástand ökklans.“

Með vísan til þess hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 7%.

Kærandi telji niðurstöðu tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands ranga og byggir á því að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin. Miða beri við þær forsendur og niðurstöður sem fram komi í matsgerð C bæklunarlæknis. Svo virðist sem tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands undanskilji stífun í ökkla, sbr. 2. tl. VII.B.c. í miskatöflum örorkunefndar, og heimfæri einkenni kæranda einungis til 3. tl. VII.B.c., án nokkurrar skoðunar af eigin hendi eða frekari rökstuðnings. Hins vegar hafi niðurstaða C byggt á skoðun á matsfundi þar sem hreyfingar ökkla hafi verið bornar saman og að mati kæranda fæst ekki séð hvernig tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands geti hafnað þeirri niðurstöðu, án frekari gagna eða skoðunar.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af niðurstöðu C bæklunarlæknis við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 10%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 15. október 2019 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir X. Að gagnaöflun lokinni hafi stofnunin tilkynnt með bréfi, dags. 22. október 2019, að um bótaskylt tjón væri að ræða. Með ákvörðun, dags. 23. júní 2022, hafi læknisfræðileg örorka kæranda verð metin 7%.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 7%. Í ákvörðuninni hafi komið fram að borist hefði matsgerð C, dags. 15. mars 2021, vegna slyssins. Í matsgerð C hafi varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins verið metin 10%. C hafi byggt ákvörðun sína á VII.B.c., liðum 2 og 3 í miskatöflum örorkunefndar sem séu „Stífun: Ökkli í góðri stöðu, 10%“ og „Ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfingu, allt að 10%“ og komist að niðurstöðu um 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna ökklans.

Tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir matsgerðina og hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar eftir þá yfirferð að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist hæfilega ákveðin 7% með vísan í kafla VII.B.c., lið 3 í miskatöflum örorkunefndar frá 2020 „ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfingu.“ Ekki væri unnt að fullyrða að kærandi muni þurfa að fara í stífunaraðgerð í framtíðinni líkt og C hafi komist að í niðurstöðu í matsgerð sinni, miðað við núverandi ástand ökklans.

Kærandi vísi til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar og farið sé fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verðið miðuð við matsgerð C, dags.  15. mars 2021, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka sé metin 10%.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki unnt að fallast á tilvísun C í miskalið VII.B.c., lið 2 þar sem gert sé ráð fyrir stífun. Ekki sé að finna rökstuðning að baki þeirri niðurstöðu, auk þess sem ekki hafi verið sýnt fram á að kærandi muni þurfa að fara í stífunaraðgerð í framtíðinni.

Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að líta til núverandi ástands ökkla kæranda við mat á varanlegum afleiðingum slyssins þann X. Við það mat styðjist Sjúkratryggingar Íslands við fyrirliggjandi gögn í málinu, auk lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi matsgerð C læknis. Sjúkratryggingar Íslands telji því rétt að miðað sé við 7% varanlega örorku vegna ökkla.

Þá sé bent á að vilji svo illa til að stífa þurfi ökklalið kæranda í framtíðinni af völdum slyssins, megi óska eftir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 23. júní 2022, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 7%.

Í bráðamótttökuskrá frá X, segir um slysið:

„Avar að ganga […], misstígur sig og dettur í hálkunni. Getur ekki stigið í og kemur með sjúkrabíl.

Skoðun: Við skoðun reynir hann að stíga í fótinn en miklir verkir og getur ekki stigið í. Talsverð bólga yfir vinstri ökkla, einkum medialt. Þreifieymsli upp eftir fibulu, síður á lateral malleoli. Mikil þreifieymsli yfir medial malleoli. Í lagi með metatarsal bein og tær.

Rannsóknir: RTG vinstri ökkli: Brot í malleolus lateralis með óstabílum ökkalið.

Greiningar: Fracture of lower leg, part unspecified, S82.9

Álit og áætlun: Óstabílt brot í vinstri ökkla á vinnutíma. Þarf líklega aðgerð, hringi í bæklun sem veit af honum og munu koma að meta. Vísa í ráðgjöf bæklunarlækna. Lagt upp með Lspelku og aðgerð í framhaldinu. Fer heim.“

Í matsgerð C, dags. 15. mars 2021, segir svo um skoðun á kæranda 30. desember 2020:

„Þar sem um fjarfund er að ræða er lagt mat á líkamlegt atgervi A eins og það birtist mér á sjónvarpsskermi. A er […], X sm á hæð að sögn og X kg, er rétthentur. Hann gefur skýra og greinargóða sögu gegnum túlk. Hann virðist ganga óhaltur á sléttu gólfi. Hann gat spyrnt sér upp á tær en átti augljóslega erfiðara með það vinstra megin. Hann átti erfiðara með að ganga á hælum. Hann settist niður í hnébeygju og stóð upp aftur að sögn án mikilla óþæginda.

Staða ganglima virtist eðlileg, öxulstefna hnjáliða var góð og ekki var að sjá skekkju á ökklum. Hásin afmarkaðist vel. Þegar myndavél er beint að vinstri ökkla A sást að langt ör var á utanverðum sperrilegg og virtist það vel gróið. Vægur bólguþroti virðist vera yfir ökklann. Hreyfingar ökkla voru bornar saman og virðist vera væg hreyfiskerðing bæði í réttu og beygju vinstri ökkla sem gæti numið um 15°.

Ummál kálfa er mælt af konu A og var mesta ummál hægri kálfa 38.5 sm en 37.5 sm vinstri megin.“

Í samantekt matsgerðarinnar segir svo:

„Um er að ræða X ára gamlan mann A. A er frá F, er að sögn […] að mennt en hefur unnið síðustu 15 árin við […]. Hann kemur til Íslands árið X og vann hjá D, við […]. Á slysdegi rennur hann í hálku […] og brýtur vinstri ökkla illa. Hann er fluttur á bráðamóttöku Landspítalans þar sem brotið er greint og tveimur dögum seinna eða þann X er brotið rétt og fest með plötum og skrúfum. A er í umbúðum í um 8 vikur. Þann X eru skrúfu sem halda saman trefjatengslum teknar. Eftir þá aðgerð má A hafa fullt ástigA flytur heim til sín til F eftir þá aðgerð. Hann leitaði til læknis í G og mun hafa verið vísað í sjúkraþjálfun sem hann mun ekki hafa fengið. Hann hóf vinnu eftir slysið í heimalandi sínú í G, að sögn, þann X.“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku í matsgerðinni segir svo:

„Eins og áður hefur komið fram hlaut A brot á fjærenda sperrilegg auk afrifu á sköflung og slit á trefjatengslum á milli sperrileggs og sköflungs. Við þetta var gert með aðgerð eins og venja er til Telst brotið gróið. A lýsir á matsdegi daglegum álagsbundnum óþægindum við vinnu og er að sögn hættur að stunda fótbolta. Við skoðun er væg hreyfiskerðing í vinstri ökkla og væg vöðvarýrnun í vinstri kálfa.

Með hliðsjón af miskatöflu örorkunefndar telst miski A rétt metinn 10 stiga, (liður VII.B.c.(2-3)). Er reiknað með því að til staurliðs aðgerðar geti komið í framtíðinni á ökkla A.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í slysinu X ökklabrotnaði kærandi og þurfti hann að fara í aðgerð. Við skoðun þann 30. desember 2020 var væg hreyfiskerðing í ökklanum sem gat numið um 15 gráðum. Hann gekk óhaltur á sléttu gólfi, en erfitt var að spyrna sér upp frá ökklanum sem og að ganga á hælum. Að mati úrskurðarnefndarinnar er ljóst að núverandi ástand er ekki eins slæmt og eftir stífun í góðri stöðu, þótt vissulega sé möguleiki á því í framtíðinni. Samkvæmt lið VII.B.c.3.1. leiðir ökkli með mikil álagsóþægindi og skerta hreyfingu til allt að 10% örorku. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því varanlega læknisfræðilega örorku kæranda hæfilega metna 7%, með hliðsjón af framangreindum lið.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson