Mál nr. 258/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 258/2015

Miðvikudaginn 16. mars 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. september 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 7. ágúst 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en honum metinn tímabundinn örorkustyrkur.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 26. janúar 2015. Með örorkumati, dags. 7. ágúst 2015, var umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. desember 2014 til 30. september 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 14. september 2015. Með bréfi, dags. 14. september 2015, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 5. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. október 2015, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hans um örorkulífeyri samþykkt.

Kærandi greinir frá því í kæru að hann hafi farið í gegnum langt ferli hjá B og VIRK sem hafi skilað honum skárri andlegri líðan en þó ekki 50% starfsgetu. Hann telji bæði greinargerð starfsgetumats VIRK ásamt sérhæfðu mati VIRK greina betur frá stöðu sinni og að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins hafi ekki verið í takti við þá niðurstöðu sem endurhæfingaraðilar og meðhöndlandi læknar hans hafi komist að. Staða kæranda hafi verið metin af þverfaglegu teymi læknis, sálfræðings og sjúkraþjálfara en endurhæfingarferli hafi ekki skilað kæranda aukinni starfsgetu. Niðurstaða teymisins hafi verið sú að kærandi sé ekki vinnufær og starfsgeta hans hafi verið metin 25% út frá fyrirliggjandi gögnum. Hann kæri því niðurstöðu Tryggingastofnunar sem hafi metið starfsgetu hans 50%. Hann telji sig ekki vinnufæran til starfa á almennum vinnumarkaði og geti því ekki séð sér farborða með atvinnutekjum. Örorkustyrkur dugi honum ekki fyrir nauðsynjum. Kærandi óski eftir því að niðurstaða Tryggingastofnunar ríkisins sé í samræmi við niðurstöðu endurhæfingarferlisins sem hann hafi farið í gegnum síðustu fjögur árin. 

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að stofnunin hafi synjað kæranda um örorkulífeyri en honum hafi verið veittur örorkustyrkur tímabundið.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Við örorkumat sé stuðst við staðal sem tilgreindur sé í reglugerðinni en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Í tilviki kæranda hafi hann hlotið þrjú stig í líkamlega þættinum og sjö stig í andlega þættinum. Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Geðsveiflur valdi honum óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf og andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Þá forðist kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu.

Í gögnum málsins komi fram að á dæmigerðum degi hjá kæranda sjái hann um hluta heimilisstarfa og dundi sér við [...]. Hann sé með [...] og [...]. Þá sé kærandi að vinna við [...] og skoðunarlæknir telji hann ekki hafa neina sérstaka tilhneigingu til þess að einangra sig. Kærandi finni til í ákveðnum stellingum í mjöðm, líkt og fram komi í fylgigögnum með greinargerð en hann hafi verið rannsakaður og skoðaður en engar skýringar fundist.

Í starfsgetumati VIRK komi fram að kærandi hafi verið í þjónustu hjá VIRK frá 10. mars 2014 til 15. apríl 2015. Þar segi að kærandi hafi verið þunglyndur og með kvíða frá X ára aldri en hann telji sig ekki illa haldinn af þunglyndi og kvíða í dag. Í starfsgetumatinu hafi verið vísað til virkni kæranda eins og hún sé í dag og þar komi m.a. fram að kærandi sitji við [...] allt að tólf tíma á dag þar sem hann vinni að því að [...] um B. Fram komi að hann hafi staðið í þeirri vinnu undanfarin eitt til tvö ár. Tryggingastofnun telji að úr því að kærandi geti setið við [...] í allt að tólf tíma á dag þá styðji það niðurstöðu stofnunarinnar að kærandi sé fær um að sinna að hluta almennum störfum.

Í greinargerð Starfsendurhæfingar B, dags. 3. mars 2014, hafi komið fram að kærandi hafi stundað átján mánaða endurhæfingu hjá B. Í greinargerðinni segi að reglulega hafi verið rætt við kæranda um að fara í vinnuprófun í eitthvert fyrirtæki til þess að prófa vinnugetu hans og prófa nýjan starfsvettvang en hann hafi ekki treyst sér til þess. Rök kæranda fyrir því séu þau að hann sé svo vel á veg kominn með að byggja upp starfsvettvang í kringum [...] að það væri synd að hætta núna. Tryggingastofnun telji út frá framangreindu að kærandi hafi ekki reynt á möguleika sína á almennum atvinnumarkaði. Það að kærandi geti byggt upp starfsvettvang sinn í [...] en treysti sér ekki til þess að prófa nýjan starfsvettvang fari ekki saman.

Tryggingastofnun hafi lagt heildarmat á þau gögn sem liggi fyrir. Stofnunin vekji athygli á því að í gögnum málsins sé ákveðið misræmi varðandi líkamlega og andlega færni kæranda. Sem dæmi um slíkt misræmi megi nefna að kærandi tiltaki í svörum sínum að hann geti ekki staðið uppréttur nema í þrjár til sex mínútur, en samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis geti kærandi ekki staðið nema í þrjátíu mínútur. Tryggingastofnun telji jafnframt að það fari ekki saman að kærandi segist forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau valdi honum of mikilli þreytu eða álagi. Í starfsgetumati VIRK og greinargerð B komi fram að kærandi taki þátt í hversdagslegu lífi og verji miklum tíma í áhugamál sín. Í skýrslu skoðunarlæknis komi fram að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Hins vegar komi fram í starfsgetumati VIRK að kærandi stundi áhugamál sitt, [...], dagsdaglega og geti það farið upp í tólf klukkustundir á dag. Þá segi í skoðunarskýrslu að kærandi sjái um hluta heimilisstarfa og dundi sér síðan við [...] og sé með [...] og [...]. Ofangreint styðji niðurstöðu Tryggingastofnunar um að afgreiðsla á örorkumati kæranda sé byggð á réttu mati þar sem engin læknisfræðileg gögn liggi á bak við það að kærandi geti ekki sinnt léttum almennum störfum eins og áhugamálum sínum eða heimilisstörfum. Við yfirferð gagna málsins telji Tryggingastofnun að misræmið hafi verið túlkað kæranda í hag og bendi stofnunin á að verði  málið tekið upp á nýjan leik verði matið endurskoðað í heild sinni.

Stofnunin telji afgreiðslu á umsókn kæranda hafa verið rétta miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Kærandi hafi því ekki verið talinn uppfylla skilyrði um hæsta stig örorku, þ.e. örorkulífeyri, en skilyrði örorkustyrks hafi verið talin uppfyllt og hann veittur tímabundið.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. ágúst 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. desember 2014 til 30. september 2017. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá 15 stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá 10 stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. 6 stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 13. mars 2015, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Festumein í neðri útlim, ótilgreint“

Í læknisvottorðinu segir svo um fyrra heilsufar og sjúkrasögu kæranda:

„Þjáðist af þunglyndi og kvíða frá X ára. Verið líkamlega sterkur þar til X sem þessir mjaðmaverkir fóru að gera vart við sig

Verkir í vi mjöðm sem eru háðir stöðu á mjöðminni“

Um skoðun á kæranda þann 13. mars 2015 segir svo í vottorðinu:

 „Stendur ekki nema stutt en með flexion á vi. mjöðm að mestu verkjalaus.“

Í athugasemdum læknisvottorðsins segir svo:

„Er á minnkandi þunglyndislyfjum og hægt minnkandi verkjalyfjum.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 1. apríl 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann geti ekki staðið uppréttur nema nokkrar mínútur vegna mikilla verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að beygja sig eða krjúpa þannig að hann verði alltaf að vera í sitjandi stöðu því annars fái hann mikla verki. Spurningum um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa, að ganga á jafnsléttu og að ganga upp og niður stiga svarar kærandi þannig að hann geti ekki staðið uppréttur nema í þrjár til sex mínútur að hámarki. Kærandi svarar spurningum um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum og lyfta og bera þannig að hann geti lyft hlutum og teygt sig eftir þeim ef hann sé sitjandi. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að etja játandi.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 8. júlí 2015. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp og kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður, geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf, kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Frekar hraustlega vaxinn miðað við aldur. Hreyfir sig lipurlega. Hreyfi- og þreifieymsli í mjóbaki neðarlega og óþægindi við hreyfingar á vinstra mjaðmasvæði, sérstaklega í fullri réttu og útsnúningi. Taugaskoðun eðlileg. Beygir sig og bograr án verulegs vanda. Gengur á tám og hælum án vanda.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Þunglyndiseinkenni.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„Maður sem virðist búa við nokkra starfsgetu til léttra almennra starfa. Nýtir starfsorku sína m.a. til heimilisstarfa og að sinna áhugamáli sínu sem [...]. Starfsgeta gæti að mati undirritaðs verið 25-50%. Einkenni á vinstra mjaðmasvæði hafa talsvert verið rannsökuð. Gæti að mati undirritaðs verið ileopsoas einkenni. E bæklunarskurðlæknir hefur stungið upp á að láta framkvæma þrívíddarsneiðmynd með spurningunni lateral canal stenosis L5 vinstri. Ekki búið að framkvæma þessa rannsókn.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals metur skoðunarlæknir því líkamlega færniskerðingu kæranda til þriggja stiga. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá kvíði kærandi því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals er því andleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi gerir athugasemd við það að örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins hafi ekki verið í samræmi við starfsgetumat VIRK þar sem hann hafi einungis verið talinn vera með 25% starfsgetu. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli, nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort starfsgeta þeirra hafi verið metin mjög skert eða ekki.  

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og sjö stig úr þeim hluta staðals er varðar andlega færni, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

Rakel Þorsteinsdóttir

Eggert Óskarsson

Jón Baldursson