Mál nr. 259/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 259/2015

Miðvikudaginn 11. maí 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. september 2015, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. júní 2015 um greiðslu útlagðs kostnaðar og dagpeninga vegna slyss sem hún varð fyrir þann X.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með tilkynningu um slys, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 28. nóvember 2014, var tilkynnt um íþróttaslys sem kærandi varð fyrir þann X. Bótaskylda var samþykkt en með bréfi, dags. 15. júní 2015, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands kæranda um greiðslu útlagðs kostnaðar og dagpeninga á þeim forsendum að slysið hafi ekki valdið a.m.k. tíu daga óvinnufærni, sbr. þágildandi 1. mgr. 33. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú 1. mgr. 11. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, og 5. gr. reglugerðar nr. 245/2002 um slysatryggingar íþróttafólks samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 14. september 2015. Með bréfi, dags. 15. september 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 28. september 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefndin taki afstöðu til réttar hennar til greiðslu útlagðs kostnaðar og dagpeninga, sbr. þágildandi 1. mgr. 33. gr. laga nr. 100/2007 og 5. gr. reglugerðar nr. 245/2002 um slysatryggingar íþróttafólks.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir íþróttaslysi þann X á [...] í C. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi fengið bolta í höfuðið og hlotið heilahristing. Kærandi geti ekki fallist á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um synjun um greiðslu útlagðs kostnaðar og dagpeninga og telji kærandi hana hvorki samræmast fyrirliggjandi gögnum málsins né sé hún byggð á viðunandi rökum. Í raun fylgi enginn rökstuðningur með ákvörðun stofnunarinnar og hafi beiðni um nánari rökstuðning ekki borist.

Kærandi byggir á því að þegar litið sé til læknisfræðilegra gagna og atvika máls liggi ljóst fyrir að slysið hafi valdið henni a.m.k. tíu daga óvinnufærni. Í fyrsta lagi komi fram í áverkavottorði D, dags. X, að kærandi hafi leitað á slysa- og bráðamóttökuna þann X vegna slyss þann X. Í vottorðinu sé ástæða komu og saga kæranda rakin og tekið fram að hún hafi verið í Háskóla Íslands og ekki treyst sér í próf og hafi því fengið skólavottorð frá skoðunardegi þann X til X, samtals átta daga. Þrátt fyrir að læknirinn hafi einungis tiltekið skólavottorðið frá skoðunardegi sé ljóst af lýsingu í vottorðinu að kærandi hafi verið óvinnufær frá slysdegi þann X, enda hafi hún „hrunið niður“ tvisvar eftir slysið, fengið höfuðverk, ógleði og svima í kjölfarið og þurft að lokum að hætta á æfingunni. Einkennin hafi síðan haldið áfram næstu daga, líkt og tíundað sé í vottorðinu, og hafi kærandi að lokum þurft að leita á bráðadeildina. Af framangreindu læknisvottorði sé því ljóst að óvinnufærni kæranda eftir slysið hafi verið a.m.k. frá X til og með X eða 11 dagar.

Þá vísar kærandi í öðru lagi til læknisvottorðs E, dags. X. Í vottorðinu komi fram að hún hafi haft einkennin í sex vikur frá slysdegi. Þá sé tekið fram að hún hafi reynt að spila [...] aftur í síðustu viku fyrir lækniskomuna en hafi orðið „algjörlega ómöguleg í tvo daga á eftir“. Kærandi telur miðað við frásögn í læknisvottorðinu  að meta ætti hana óvinnufæra a.m.k. þá tvo daga en vottorðið staðfesti að þá daga hafi hún verið algjörlega ómöguleg, með öðrum orðum óvinnufær. Með hliðsjón af fyrri óvinnufærni í vottorði D, dags. X, sé ljóst að með þessum tveimur dögum nái óvinnufærni kæranda yfir a.m.k. tíu daga.

Í  þriðja lagi vísar kærandi til þess að samkvæmt framangreindu læknisvottorði E hafi hann metið hana óvinnufæra í þrjár vikur en í vottorðinu segi orðrétt að „[h]ún þarf að taka hvíld frá [...] í 3 vikur og má síðan byrja rólega. Varast að vera í miklu áreiti en samt fara út í göngutúra.“ Af þessu sé ljóst að hún hafi verið óvinnufær í þrjár vikur.

Kærandi vísar í fjórða lagi til læknisvottorðs F dags. X, en samkvæmt því hafi kærandi þurft að minnka við sig bæði vinnu og skóla vegna afleiðinga slyssins. Hún hafi farið úr því að vinna þrjá heila daga niður í tvo og hálfan dag og fækkað fögum í G í Háskóla Íslands úr þremur í tvö fög. Í vottorðinu komi einnig fram að læknirinn hafi rætt það við hana að minnka enn meira við sig vinnu. Af vottorði F sé ljóst að kærandi hafi verið óvinnufær í töluvert lengri tíma en a.m.k. tíu daga vegna afleiðinga slyssins enda hafi hún þurft að minnka við sig vinnu og segja sig úr áfanga í skólanum. Þegar slíkt sé metið heildstætt nái óvinnufærni hennar yfir töluvert lengra tímabil en tíu daga.

Í fimmta lagi vísar kærandi til þess að hún hafi þurft að hætta í [...] vegna afleiðinga slyssins. Í samantekt í vottorði F, dags. X, komi fram að kærandi hafi í kjölfar höfuðhöggsins þann X haft viðvarandi einkenni sem hafi valdið því að hún hafi þurft að hætta í [...]. Vottorðið staðfesti því óvinnufærni til íþróttastarfa í töluvert lengri tíma en tíu daga enda hafi kærandi þurft að hætta [...] alfarið. Bent er á að kærandi hafi verið afrekskona í [...] og [...] fram að slysinu. Þá leggur kærandi áherslu á þá staðreynd að verið sé að meta óvinnufærni úr slysatryggingu íþróttamanna og við það mat dugi að sýna fram á óvinnufærni til þeirra íþróttastarfa sem tryggingin nái til.

Kærandi telur að gögn málsins sýni að hún hafi verið óvinnufær í a.m.k. tíu daga strax í kjölfar slyssins. Þá telji kærandi einnig að önnur fyrirliggjandi læknisfræðileg gögn sýni svo ekki verði um villst að einkennin sem hún hafi hlotið í slysinu hafi haft víðtæk áhrif á allt líf hennar og að vegna þeirra hafi hún meðal annars þurft að minnka við sig vinnu, segja sig úr fögum í námi sínu og hætta [...] algerlega. Þegar framangreint sé metið heildstætt sé ljóst að slysið hafi valdið óvinnufærni í töluvert lengri tíma en a.m.k. tíu daga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með bréfi, dags. 4. desember 2014, hafi umboðsmanni kæranda strax verið bent á að læknisvottorð þyrfti um a.m.k. tíu daga óvinnufærni ef sækja ætti um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar nema leikmaður hafi þegið laun fyrir íþróttina en þá þyrfti gögn frá ríkisskattstjóra um slíkar greiðslur. Þann 27. janúar 2015 hafi erindi Sjúkratrygginga Íslands verið ítrekað. Í framhaldinu hafi umboðsmaður kæranda sent stofnuninni tölvupóst þann 30. mars 2015 þar sem vísað sé til göngudeildarnótu E, dags. X, þar sem segi: „Ræði við hana um mikilvægi þess að hún taki rólega og allavegana næstu 3 vikur verði frá æfingum en fari út að ganga. Ofreyni sig ekki.“ Sjúkratryggingar Íslands hafi brugðist við þessari orðsendingu umboðsmannsins með bréfi, dags. 16. apríl 2015, þar sem tekið sé fram að framangreind setning í göngudeildarnótu E sé ekki ígildi læknisvottorðs um tíu daga óvinnufærni. Óskað hafi verið eftir að slíkt vottorð yrði lagt fram ef ætlunin væri að fá endurgreiddan sjúkrakostnað og bent á að unnt væri að sækja um að fá bótaskyldu viðurkennda án réttar til þátttöku í sjúkrakostnaði. Í kjölfarið hafi umboðsmaður kæranda sent Sjúkratryggingum Íslands læknisvottorð H til I, dags. 23. september 2014, en þar hafi hvergi komið fram vottuð óvinnufærni. Í framhaldi þessa hafi Sjúkratryggingar Íslands þann 5. maí 2015 sent enn eitt bréfið til umboðsmanns kæranda þar sem ítrekuð sé þörf á læknisvottorði sem staðfesti a.m.k. tíu daga óvinnufærni ef sækja eigi um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar. Umboðsmaður kæranda hafi þá sent Sjúkratryggingum Íslands læknisvottorð H, dags. 28. apríl 2015, en þar hafi enn hvergi komið fram vottuð óvinnufærni.

Þá segir að á þeim tíma og þar sem útséð hafi verið með að umboðsmaður kæranda gæti lagt fram læknisvottorð um tíu daga óvinnufærni eða lengri, þrátt fyrir margítrekaðar beiðnir, hafi Sjúkratryggingar Íslands ákveðið þann 15. júní 2015 að meta slysið bótaskylt og að kærandi gæti átt rétt á örorkubótum vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku sem tryggingalæknar mætu 10% eða hærri, en jafnframt hafi þá verið tekið fram að hvorki væri fyrir hendi réttur til greiðslu sjúkrakostnaðar né dagpeninga þar sem ekki væri séð að slysið hafi valdið a.m.k. tíu daga óvinnufærni, sbr. þágildandi 1. mgr. 33. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og 5. gr. reglugerðar nr. 245/2002 um slysatryggingar íþróttafólks samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar.

Vísað er til 2. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 245/2002 þar sem segi: „Ef bótaskylt slys veldur sjúkleika og vinnutjóni (óvinnufærni) í minnst 10 daga skal greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða…“. Einnig er vísað til 3. mgr. 5. gr. Ljóst sé af orðalaginu að átt sé við atvinnutjón, þ.e. óvinnufærni til þeirrar atvinnu sem slasaði stundar, en ekki fráveru frá íþróttaiðkun. Hið sama gildi um rétt til dagpeninga, sbr. 1. mgr. 33. gr. almannatryggingalaga en þar sé verið að bæta tapaðar vinnutekjur en ekki fjarveru frá íþróttum.

Tekið er fram að þann 25. júní 2015 hafi Sjúkratryggingar Íslands veitt eftirfarandi umbeðinn rökstuðning með tölvupósti: „Sæll, Við höfum ekki fullnægjandi upplýsingar um 10 daga óvinnufærni. Setti inn vottorð inn á gáttina ykkar.“ Með vísan til þeirra bréfa sem farið hafi milli umboðsmanns kæranda og Sjúkratrygginga Íslands svo og eðli máls megi ljóst vera að frekari rökstuðningur hafi verið óþarfur í kjölfar ákvörðunarinnar, sbr. meginreglur V. kafla stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Þá er vísað til texta í læknabréfi D, dags. X, þar sem meðal annars komi fram að kærandi treysti sér ekki í próf og fái skólavottorð. Ljóst sé að þetta sé ekki vottorð um óvinnufærni heldur vottorð vegna þess að kærandi treyst sér ekki í tiltekið próf hjá Háskóla Íslands.

Því er mótmælt að setningin „algerlega ómöguleg í tvo daga á eftir“ þýði það sama og algerlega óvinnufær í tvo daga, en setningin sé gripin úr læknisvottorði E, dags. X, og fjalli um ástand kæranda eftir að hún hafi reynt að spila [...] á ný.

Vakin er athygli á því að í tilkynningu um slys, dags. 20. janúar 2015, gefi kærandi þær upplýsingar um óvinnufærni sína að hún hafi ekki hætt strax vinnu en hafi minnkað vinnu og nám. Umboðsmanni kæranda hefði átt að vera í lófa lagið að útvega og senda Sjúkratryggingum Íslands læknisvottorð þar sem skýrt kæmi fram að kærandi hafi verið algerlega óvinnufær um tiltekið/tiltekin tímabil, hafi slíkt ástand verið fyrir hendi. Þess háttar ósk hafi stofnunin margítrekað. Af því verði það eitt ráðið að kærandi hafi aldrei algerlega orðið óvinnufær af völdum slyssins heldur hafi hún minnkað frekar við sig vinnu og nám. Því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um bótaskyldu án réttar til sjúkrakostnaðar og slysadagpeninga.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu útlagðs kostnaðar og dagpeninga vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X.

Við úrlausn málsins ber að leggja til grundvallar gildandi rétt á þeim tíma sem slysið átti sér stað. Í nóvember 2013 voru ákvæði um slysatryggingar í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt þágildandi e-lið 1. mgr. 29. gr. laga nr. 100/2007 eru slysatryggðir, sbr. lög um almannatryggingar, íþróttafólk sem tekur þátt í íþróttaiðkunum, hvort heldur er æfingum, sýningum eða keppni og orðið er 16 ára. Þá segir að með reglugerðarákvæði megi ákveða nánar gildissvið þessa ákvæðis. Með reglugerð nr. 245/2002, um slysatryggingar íþróttafólks samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, er gildissvið þessa ákvæðis nánar ákvarðað.

Bætur slysatrygginga eru sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur samkvæmt þágildandi 31. gr. laga um almannatryggingar. Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 33. gr. laga um almannatryggingar greiðast dagpeningar „frá og með 8. degi eftir að slysið varð, enda hafi hinn slasaði verið óvinnufær í minnst 10 daga“. Þá segir í 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar að valdi bótaskylt slys sjúkleika eða vinnutjóni í minnst tíu daga skuli greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækninga hins slasaða og tjóns á gervilimum eða hjálpartækjum eins og nánar sé tilgreint í ákvæðinu. Enn fremur segir svo í 2. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 245/2002:

„Ef bótaskylt slys veldur sjúkleika og vinnutjóni (óvinnufærni) í minnst 10 daga skal greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða, nánar tiltekið læknishjálp, lyf og umbúðir, tannlækningar, sjúkraþjálfun, spelkur, gervilimi og bæklunarskófatnað, ferðakostnað og sjúkraflutning, samkvæmt 27. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar og reglum nr. 765/2000 um endurgreiðslu slysatrygginga fyrir sjúkrahjálp.“

Þá er tekið fram í 3. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar að sá kostnaður sem tilgreindur er í 2. mgr. ákvæðisins greiðist ekki úr slysatryggingu íþróttamanna valdi slys ekki óvinnufærni í tíu daga.

Af framangreindu verður ráðið að það sé skilyrði fyrir greiðslu dagpeninga og útlagðs kostnaðar vegna slyss við íþróttaiðkun að hinn slasaði sé óvinnufær í a.m.k. tíu daga eftir slys. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af orðalagi framangreindra ákvæða laga og reglugerðar, og með hliðsjón af því að tilgangur dagpeninga er að bæta hinum slasaða fjárhagslegt tjón vegna vinnutaps, að með óvinnufærni sé átt við að hinn slasaði sé ófær um að stunda atvinnu sína. Af þeim sökum hefur það ekki þýðingu við mat á því hvort skilyrði fyrir greiðslu útlagðs kostnaðar og dagpeninga séu uppfyllt að hinn slasaði hafi ekki getað lagt stund á íþróttir. Kemur því einungis til skoðunar hvort kærandi hafi verið óvinnufær, þ.e. ófær um að stunda atvinnu sína, í minnst tíu daga eftir slysið þann X.

Í tilkynningu um slys til Sjúkratrygginga Íslands er merkt við að kærandi hafi ekki hætt strax vinnu. Spurningu um það hvenær hinn slasaði hafi hætt vinnu svarar kærandi þannig að hún hafi minnkað vinnu og nám. Í kæru til úrskurðarnefndar er vísað til eftirfarandi læknisfræðilegra gagna sem kærandi telur staðfesta óvinnufærni eftir slysið. Í læknabréfi D, dags. X, segir meðal annars: „Er í Háskóla Íslands og treystir sér ekki í próf og fær skólavottorð frá X.-X.“ Í göngudeildarnótu E læknis, dags. X, er lýst einkennum sem kærandi hefur haft frá slysinu í sex vikur og segir svo: „Hún þarf að taka hvíld frá [...] í 3 vikur og má síðan byrja rólega. Varast að vera í miklu áreiti en samt fara út í göngutúra“. Þá kemur fram í læknisvottorði F, dags. X, að kærandi hafi þurft að minnka við sig vinnu og skóla og hætta […] vegna afleiðinga slyssins.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki ráðið af læknisfræðilegum gögnum málsins að kærandi hafi verið ófær um að stunda vinnu í kjölfar slyssins þrátt fyrir að hún hafi glímt við afleiðingar slyssins og þurft að minnka við sig vinnu og nám. Þá verður ekki litið framhjá því að í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands svarar kærandi því neitandi að hún hafi strax hætt vinnu og fram kemur að hún hafi ekki hætt vinnu heldur minnkað vinnu og nám. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði um óvinnufærni í minnst tíu daga, sbr. 1. mgr. 33. gr. laga nr. 100/2007 og 5. gr. reglugerðar nr. 245/2002.

Með vísan til framangreinds er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu útlagðs kostnaðar og dagpeninga vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu útlagðs kostnaðar og dagpeninga vegna slyss sem A, varð fyrir þann X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir