Mál nr. 266/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 266/2015

Miðvikudaginn 16. mars 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 17. september 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. júlí 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr.  85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 27. apríl 2015. Með örorkumati, dags. 29. júlí 2015, var umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur synjað og var hún ekki talin uppfylla skilyrði örorkustyrks. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi Tryggingastofnunar með bréfi, dags. 4. ágúst 2015. Rökstuðningur stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. ágúst 2015.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 21. september 2015. Með bréfi sama dag óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 21. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar sama dag var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 3. nóvember 2015 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri samþykkt.

Kærandi hafnar því alfarið í kæru til úrskurðarnefndar að hún sé vinnufær eins og heilsu hennar sé ástatt. Hún sé með hita alla daga og þá daga sem hún sé skárri sé hitinn 37,6° en slæmu dagana sé hitinn 38,2°. Hennar eðlilegi líkamshiti hafi verið 36,8° fyrir veikindin. Kærandi kveðst alltaf vera þreytt og orkulaus, með beinverki og henni líði alltaf eins og hún sé með flensu. Að hennar mati séu góðu dagarnir hennar þrír á móti tíu slæmum dögum. Líf hennar hafi breyst mikið síðan hún hafi farið að vera með hita fyrir X árum síðan. Hún kveðst sinna börnunum sínum eins vel og hún geti og heimilinu sinni hún eins og heilsan leyfi. Hún treysti sér ekki í margt þess utan. Ef hún geri of mikið fái hún það í hausinn og verði ómöguleg næstu daga á eftir. Kærandi kveðst ekki skilja rökstuðning Tryggingastofnunar um að hún fái engin stig á líkamlega og andlega þættinum þar sem hún sæki ekki um örorku á þeim forsendum að hún sé hreyfihömluð eða eigi við andleg veikindi að stríða. Hún telji skrítið að ekki sé tekið meira mark á áliti heimilislæknis sem hafi sinnt henni í X ár og viti meira um það hvernig heilsa hennar sé og hvernig hún hafi verið heldur en læknar sem hitti hana í klukkutíma.

Þá segir að kærandi telji margt af því sem komi fram í skoðunarskýrslu varðandi dæmigerðan dag hjá henni vera rangt. Hún telji skoðunarlækni ekki segja rétt frá. Hún sé ekki á fullu að sinna heimilisstörfum alla daga, hún sé ekki að prjóna og sauma alla daga, hún fari ekki reglulega í gönguferðir og hún sé ekki í foreldraráðum í íþróttafélögum. Kærandi kveðst þvo þvott og gefa börnunum sínum að borða en öðrum heimilisstörfum sinni hún eftir því sem heilsan leyfi. Kærandi kveðst stundum sauma sér til ánægju en hún prjóni lítið vegna verkja í höndum. Á skárri dögum geti hún gengið í fimmtán til tuttugu mínútur að hámarki, en þar sem hún búi á þriðju hæð í blokk og þurfi að fara nokkrar ferðir upp og niður stigana á dag þá hafi hún ekki auka orku fyrir gönguferðir. Um kvöldmatarleytið sé hún yfirleitt orðin svo þreytt og verkjuð að hún setjist fyrir framan sjónvarpið og geri ekkert meira þann daginn. Eftir neitun Tryggingastofnunar hafi hún fundið fyrir töluverðum kvíða fyrir framhaldinu. Hún viti ekki hvernig hún eigi að vinna og sinna börnunum og heimili eins og heilsa hennar sé. Þá spyr hún hver vilji ráða manneskju í vinnu sem sé alltaf lasin.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að stofnunin hafi synjað kæranda um örorkulífeyri. Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri frá árinu 2013 til 2015, eða í 26 mánuði.

Þá segir að í kæru komi fram að kærandi hafi verið með hitavellu, slappleika, beinverki og vöðvaverki eftir að hún hafi veikst af flensu og svo lungnabólgu í lok X. Kærandi sé með skert úthald að eigin sögn og gangi misvel að klára heimilisverkin. Þá sé hún með slit í einum brjóstlið og hafi því verið með verki í brjóstbaki. Í læknisvottorði komi fram grunur um sjálfsofnæmi og hafi hitahækkun verið talin orsakast af því, en það hafi þó ekki verið staðfest. Í kæru komi fram að kærandi sé ósátt við lýsingu skoðunarlæknis á dæmigerðum degi kæranda þar sem hún telji lýsingarnar ekki vera réttar. Hins vegar telji stofnunin að lýsingar á dæmigerðum degi kæranda hjá skoðunarlækni samræmist lýsingum á dæmigerðum degi sem unnið hafi verið með upp úr greinargerð VIRK. Því styðji það örorkumat stofnunarinnar að upplýsingarnar hafi verið byggðar á réttum upplýsingum. Því fallist Tryggingastofnun ekki á rökstuðning kæranda sem settur hafi verið fram í kæru. Stofnunin hafi að auki bent á ákveðið misræmi í gögnum málsins varðandi hitavandamál kæranda, en kærandi hafi vísað til þess að hún sé með hita alla daga en í greinargerð VIRK hafi komið fram að hún sé með hita annan hvern dag að meðaltali. Í læknisvottorði vegna umsóknar um örorkubætur komi einnig fram að hún sé með hita, beinverki og vöðvaverki flesta daga. Í læknisvottorði og greinargerð VIRK komi því ekki fram að kærandi sé með hita dagsdaglega.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Tryggingastofnun hafi lagt heildarmat á þau gögn sem legið hafi fyrir og stofnunin telji ekkert í gögnunum gefa til kynna að ranglega hafi verið staðið að mati kæranda. Stofnunin telji að meðfylgjandi gögn, þ.e. læknisvottorð, greinargerð VIRK og skýrsla læknis vegna umsóknar um örorkubætur, séu sambærileg og ekki sé að finna misræmi í gögnum þessum. Í tilviki kæranda hafi hún ekkert stig hlotið í líkamlega þættinum og ekkert stig hlotið í andlega þættinum. Kærandi hafi því hvorki verið talin uppfylla skilyrði örorkulífeyris né skilyrði örorkustyrks.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. júlí 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá 15 stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá 10 stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. 6 stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 8. apríl 2015, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Fever of unknown origin

Arthritis rheumatoides, seropositive

Fibromyalgia

Hypothyroidism, unspecified“

Í læknisvottorðinu segir svo um sjúkrasögu kæranda:

„Fyrir um X árum hún lungnabólgu. Fannst hún aldrei ná sér almennilega eftir það, þrekleysi og verkir ásamt lágum viðvarandi hita. Í kjölfarið reyndust gigtarpróf jákvæð en þau hafa verið endurtekin og reynst neikvæð. Hefur gengist undir umtalsverðar rannsóknir á vegum gigtarlækna, D, E og F án sértækra sjúkdómsgreininga. Það er grunur um sjálfsofnæmi og hefur hitahækkun verið skýrð með því. Etv. low grade thyroiditis.

Mikill dagamunur á henni. Flesta daga með hita, beinverki og vöðvaverki. Slappleiki. Getur ekki sinnt heimilinu til fulls. Börnin hafa forgang og klárar hún það.

Hún hefur fengið umtalsverða þjónustu hjá VIRK s.l. 2 ár til starfsendurhæfingar og margvíslega sérfræðiþjónustu. Er talin endurhæfð eins og unnt er og hafa 50% vinnugetu á tiltölulega þröngu sviði vinnumarkaðarins.

Að mínu mati getur hún ekki ráðið sig til vinnu með þá heilsu sem hún býr við."

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 27. apríl 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé alltaf með hita og slappleika. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig og krjúpa þannig að hún sé með brjósklos og þurfi að passa mjög vel hvernig hún beygi sig. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum við að standa svarar hún þannig að hún eigi erfitt með að standa lengi kyrr. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún þurfi að passa upp á líkamsbeitingu vegna brjóskloss. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera svarar hún þannig að hún geti ekki lyft eða borið þungt vegna brjóskloss. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að etja neitandi.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 17. júlí 2015. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Andleg færni kæranda var ekki metin þar sem skoðunarlæknir taldi fyrri sögu og þær upplýsingar sem fram komu í viðtali ekki benda til þess að um væri að ræða geðræna erfiðleika.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X árs kona, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. Hún er X cm, X kg, BMI X. Göngulag er eðlilegt. Hún leggur lófa í gólf í frambeygju með bein hné. Hreyfigeta og kraftar eru eðlileg. Það er lítil líkamleg færniskerðing, skv. staðli TR.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„X árs gift sjómannskona, sem hefur ekki formlega starfsmenntun, en var búin með um ¾ af námi í framhaldsskóla og farið á skrifstofunámskeið. Hún aðallega hefur starfað við skrifstofustörf og á leikskólum, en ekki verið í vinnu frá X. Hún veikist X og fékk mikinn hita og greindist með lungnabólgu. Henni fannst hún ekki ná sér á eftir, verið mikið með hitavellu um 38°, vöðvaverki og þrekleysi. Hún hefur farið til margra lækna, og verið mikið rannsökuð, en engin greining fengist. Hún er með slit í brjóstbaki og verki, með þekkt brjósklos í mjóbaki, og hún kvartar um sviða og verki í höndum, en er ekki með liðbólgur og er slæm af vekrjum í fótum sem trufla svefn, en hafa lagast við að hún tekur gigtarlyf. Hún hefur verið með vanstarfsemi á skjaldkirtli og er á lyfjum við. Hún fór í starfsendurhæfingu hjá Virk og var metin með 50° vinnufærni.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Andleg færni var ekki metin af skoðunarlækni og kemur því ekki til stigagjafar vegna hennar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Í kæru gerir kærandi athugasemd við lýsingu skoðunarlæknis á dæmigerðum degi. Úrskurðarnefndin telur að þrátt fyrir að nokkurt misræmi sé á milli lýsingar kæranda í kæru og lýsingar í skoðunarskýrslu þá hafi það engin áhrif á niðurstöðu málsins þar sem allgott samræmi sé milli skýrslu skoðunarlæknis og greinargerðar vegna starfsmats VIRK. Kærandi hlaut ekkert stig samkvæmt örorkustaðli og er því langt frá því að ná tilskildum stigafjölda til þess að uppfylla skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 378/1999 um örorkumat.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk engin stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og ekki hafi verið ástæða til þess að meta andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin a.m.k. 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna, en ekki læknisfræðilegt örorkumat eins og gert hafði verið um áratugaskeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Að mati C læknis er kærandi óvinnufær, sbr. Læknisvottorð, dags. 8. apríl 2015. Samkvæmt starfsgetumati VIRK, dags. 21. janúar 2015, er starfsgeta kæranda 50% til tiltekinna starfa. Með vísan til framangreinds og annarra gagna málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli skilyrði til greiðslu örorkustyrks. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja kæranda um örorkustyrk er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði 50% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

Rakel Þorsteinsdóttir

Eggert Óskarsson

Jón Baldursson