Mál nr. 267/2015

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 267/2015

Miðvikudaginn 16. mars 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 22. september 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. júní 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en honum metinn tímabundinn örorkustyrkur.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 25. mars 2015. Með örorkumati, dags. 29. júní 2015, var umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. apríl 2015 til 30. júní 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 22. september 2015. Með bréfi, dags. 23. september 2015, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 9. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. október 2015, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að örorkumat Tryggingastofnunar verði endurskoðað og honum metinn örorkulífeyrir en ekki 50% örorkustyrkur.

Kærandi greinir frá því í kæru að hann hafi byrjað að vinna þegar hann hafi verið tíu ára gamall. Allt frá fimmtán ára aldri hafi kærandi unnið til sjós í góðum skipsplássum. Það hafi svo verið árið 2010 að hann hafi gefist endanlega upp á sjómennskunni vegna verkja í baki og hálsi. Síðan þá hafi líf hans verið slæmt. Hann hafi glímt við þunglyndi, fátækt og hann hafi misst allar eigur sínar, auk þess sem hann sé ætíð með verki í líkamanum.

Kærandi kveðst hafa reynt að vinna í tvo tíma á dag í þrjá mánuði síðastliðinn vetur en hafi þurft að taka 150 töflur af íbúfen verkjalyfjum á því tímabili. Þá segir að kærandi þoli hvorki vinnu né álag, líkamlegt eða andlegt, því hann fái mjög mikla verki.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að stofnunin hafi synjað kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en honum hafi verið veittur örorkustyrkur tímabundið samkvæmt 19. gr. fyrrnefndra laga.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái 6 stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í tilviki kæranda hafi hann hlotið sex stig í líkamlega þættinum og fimm stig í andlega þættinum. Kærandi hafi því ekki verið talinn uppfylla skilyrði um hæsta stig örorku, þ.e. örorkulífeyri, en skilyrði örorkustyrks hafi verið talin uppfyllt og hann veittur tímabundið.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 29. júní 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. apríl 2015 til 30. júní 2017. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá 15 stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá 10 stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki, nái hann a.m.k. 6 stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 24. mars 2015, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Bakverkur

Radiculopathy

Andleg vanlíðan

Þunglyndi“

Í læknisvottorðinu segir svo um sjúkrasögu kæranda:

„Því miður er ástandið ekki gott. Hann hefur verið á X klst vinnusamning til prufu frá X. Bara þessi stutta vinna gerir það að verkum að hann getur mjög lítið annað gert. Ástandið er því þannig að hann er enn með mjög skert álagsþol vegna langvinnra erfiðra verka í baki, hálsi, herðum, öxlum, handleggjum. Núna þegar hann er að vinna þessa stuttu vinnu, getur hann ekki gert neitt annað. Brotnaði niður andlega fyrir nokkru og átti mjög erfitt, depurð og mikill leiði. Verið í sprautum, verkjasprautum reglulegum og er í stöðurgir sjúkraþjálfun. Reynir sjálfur að gera æfingar og fer í heitan pott.“

Um skoðun á kæranda þann 24. mars 2015 segir svo í vottorðinu:

 „Greinilega andlega slæmur, dapur, leiður og uppgjefin. Líkamlega eins og við fyrri skoðanir, miklar bólgur í herðum, hálsi og niður bakið og víðar.“

Í athugasemdurm læknisvottorðsins segir svo:

„Því miður er þetta ástand ekki gott og illa hefur gengið að breyta því nema tímabundið og því virðist vera um varanlegt ástand að ræða.“

Við meðferð málsins hjá úrskurðarnefndinni bárust fleiri gögn, m.a. læknisvottorð B, dags. 16. september 2015, og vottorð C sjúkraþjálfara, móttekið 22. september 2015. Í læknisvottorðinu segir svo:

„A hefur verið að glíma við stoðkerfiseinkenni í þó nokkurn tíma. Hann hefur verið í sjúkraþjálfun meira og minna stöðugt í mörg ár, ásamt því að vera í skipulegri endurhæfingu á vegum Virk. Það hefur skilað árangri en því miður ekki nægjum.

Hann hefur á öllu þessu tímabili reynt að vinna af og til, við ýmiss störf en það ekki gengið og hann því að mínu áliti því miður enn óvinnufær að fullu, sem sést best á því að þær vinnutilraunir sem hann hefur reynt hafa allar leitt til þess að hann hefur orðið mjög slæmur af verkjum og óvinnufær og orðið að gefast upp.

Hann reyndi um daginn að hjálpa til hjá fjölskyldu í E við lagfæringar á húsnæði og eftir nokkra daga alveg uppgefin af verkjum og er enn að jafna sig af því.

Ég tel því rétt að TR endurmeti umsókn A um örorkulífeyri.“

Í vottorði sjúkraþjálfarans segir m.a.:

„A er með langvarandi bakverki, hefur margt oft slasast. Hann er í lélega líkamlega ástand. […]

Vegna andlegrar vanlíðunar, persónuleika og rangrar copings aðferða má gera ráð fyrir löngum tíma þar til hann verði vinnufær. Ég tel hann óvinnufær með öllu.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 24. mars 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með verki í baki, hálsi og doða í höndum. Hann sé auk þess með andlega vanlíðan. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi erfitt með að sitja á stól þannig að það fari eftir því hversu slæmur hann sé. Hann sé þreyttur í mjóbaki og hálsi og með verki. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa svarar hann þannig að hann eigi erfitt með það þegar hann sé með verki í baki, hálsi og með bólgur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að það sé erfitt að vera í sömu stöðu lengi. Hann fái verki í bak og háls og hann bólgni hratt upp og fái doða í hendur. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu svarar hann þannig að hann geti ekki gengið langa vegalengd. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hann geti ekki unnið upp fyrir sig. Hann geti ekki reynt mikið á sig eða tekið mikið á eins og t.d. við að skipta um dekk á bíl. Hann fái doða í hendurnar og bólgur í bak og háls. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum svarar hann þannig að hann fái fljótt verki í háls og herðar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hann geti ekki borið þunga hluti. Hann fái verki í bak, háls, herðar og hann bólgni strax upp ef hann beri þungt. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að etja játandi. Hann segir að eftir að verkir í baki og hálsi hafi farið að hrjá hann hafi hann átt mjög erfitt andlega.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 4. júní 2015. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hann geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp og kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi drekki áfengi fyrir hádegi, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna og kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann áður en hann hafi orðið veikur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Töluvert of þungur, hæð Xcm og þyngd X kg, BMI X. Hjarta- og lungnahlustun eðlileg. Blóðþrýstingur 145/90. Er með lítinn psoriasisblett framan á hægra hné. Aumir vöðvar og vöðvafestur í herðum, hálsi, hnakka og mjóbaki. Stirður við hreyfingar í öllum stórum liðum, s.s. öxlum, mjöðmum og hnjám. Lasegue negatívur bilateralt.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Geðslag er neutral. Sjálfsmat frekar lágt. Engin tregða í hugsun og einbeiting þokkaleg. Engar ranghugmyndir eða sjálfsvígshugsanir koma fram. Pirraður yfir stöðu sinni og hve lítið hann getur unnið..“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo:

„Kemur ágætlega til fara. Er fremur stirður í öllum hreyfingum. Á ágætt með að tjá sig.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals metur skoðunarlæknir því líkamlega færniskerðingu kæranda til sex stiga. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að kærandi drekki áfengi fyrir hádegi. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá ergi kærandi sig yfir því sem ekki hafi angrað hann áður en hann hafi orðið veikur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals metur skoðunarlæknir því andlega færniskerðingu kæranda til fimm stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Þannig virðist vera nokkur munur á læknisvottorði, rökstuðningi skoðunarlæknis og mati í skoðunarskýrslu. Sem dæmi um þetta misræmi kemur fram í læknisvottorði að kærandi hafi brotnað niður andlega fyrir nokkru, hann sé greinilega mjög slæmur andlega, dapur, leiður og uppgefinn. Í skoðunarskýrslu segir í stuttri lýsingu á sjúkrasögu kæranda að kærandi hafi lagst inn á geðdeild árið X og svo aftur árið X þar sem hann hafi verið í einhverju ruglástandi, en hann hafi keyrt sig út á sjó í G einhverjum vikum áður. Hins vegar komi fram í skoðunarskýrslunni að andlegt álag hafi ekki átt þátt í því að kærandi hafi lagt niður starf. Í rökstuðningi fyrir því svari kemur fram að kærandi hafi hætt sjómennsku vegna stoðkerfiseinkenna. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að gögnin gefi til kynna að andlegt álag hafi átt einhvern þátt í að umsækjandi hafi lagt niður starf.

Ef fallist yrði á að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Kærandi fengi því sex stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og sjö stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllti læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris. Með hliðsjón af framangreindu misræmi er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Af framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er hrundið. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Rakel Þorsteinsdóttir

Eggert Óskarsson

Jón Baldursson